PDCA案例模板--护理部应用PDCA降低给药错误发生率
PDCA降低护士给药错误发生率
降低护士给药错误发生率（一）一、事情经过：第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划1.整理第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
——完成时间：07月2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。
——完成时间：08月3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间：09月三、实施计划1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。
6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
四、检查阶段1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2.统计第三季度给药错误共6例。
五、处理阶段1.护士给药正确率提高。
2.定期对护理人员进行给药流程和规范。
3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
六、效果评价1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。
2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.规范护理书写、剂量书写5.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
6.输液单电脑打印，加药前必须双人核对。
7.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
五、改进后效果六、49月用药差错在不良事件中的比例（%）0.050.10.150.20.250.30.35第二季度第三季度七、结论1.住院病人给药错误由原来3.03%降低至2.08%。
应用PDCA循环降低用药错误发生率
用药错误鱼骨图ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ因分析
用药错误PDCA循环分析
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
给药错误发生率为0
1.修订摆药流程
2.严格落实查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行静脉输液流程。
4.责任组长、护士长加强对低年资护士工作的督导检查
5.护士长加强对低年资护士静脉用药相关知识、职业风险相关知识的培训。
6护士长加强对薄弱环节的检查，加强日常安全警示教育
1.护士长修订病区摆药流程
2.组织病区护士学习并考核查对制度、摆药、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格执行查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.认真执行静脉输液操作流程。
2.护士长检查执行单、输液卡医嘱单是否一致。
3.护士长检查护士操作流程流程是否规范。
4.护士长考场培训知识掌握情况。
5
1护士长每月组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
2落实护士绩效考核
科室：脑外2去
日期：2013年9月15日
5.低年资护士操作责任组长、护士长给予监督指导。
6.利用业务学习时间学习神经外科静脉安全用药相关知识与神经外科护理风险相关知识。
7、护士长每日五检查，重点加强对低年资护士的检查指导，安全警示教育每周一次，遇有特殊情况给予即时教育。
1.护士长或质控小组检查查对制度、摆药给药流程、用药错误应急预案落实情况。
PDCA案例模板___护理_部应用PDCA降低给药错误发生率
护理部应用PDCA降低给药错误发生率一、立项背景“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。
为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。
2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。
如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。
二、计划阶段（一）现状调查1.我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。
2.根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。
具体见下图：3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：4.针对主要问题进行原因分析，见下图总结：由此图可以看出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
（二）目标值设定给药错误发生率下降至0.2%（三）计划1.制度①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。
②制定识别患者身份查检表。
③全院统一规范各病区药品标签。
2.培训①各科室加强培训与考核，提高医护人员对患者身份识别重要性的认识，使其掌握患者身份识别的正确方法。
PDCA降低护士给药错误发生率
降低护士给药错误发生率一、事情经过:2０１4年第二季度发生10例用药错误不良事件,为正确给药,降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全,护理部制定了针对给药错误得整改计划。
二、制定计划1、整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因,进行分析讨论。
——完成时间：201４年07月２、组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度得培训,并在实际工作加以落实。
——完成时间：20１4年08月3、汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间:2014年０9月三、实施计划1、收集资料，对实际工作流程进行调研,对存在得问题进行汇总分析。
２、加强对护理人员安全意识教育:对护理人员进行给药风险管理知识得培训。
３、组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中,互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。
4、严格执行查对制度,必须使用腕带识别身份。
5、输液单尽量电脑打印,加药前必须双人核对。
6、加强护患沟通,用药宣教落实到位。
四、检查阶段１、护理部、护士长下病房,检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2、统计第三季度给药错误共６例。
五、处理阶段1、护士给药正确率提高。
２、定期对护理人员进行给药流程与规范。
3、继续做好给药错误不良事件得上报，汇总与分析。
六、效果评价1、降低因给药错误造成得护理不良事件，进一步确保了患者安全。
２、切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度,规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2０1４年度护理部主题选定一、改进前调查结果４-6月住院病人给药错误发生率统计如下２、加强对护理人员安全意识教育:对护理人员进行给药风险管理知识得培训。
3、组织护理人员培训相关流程、制度,并落实到实际工作中，互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。
4、规范护理书写、剂量书写5、严格执行查对制度,必须使用腕带识别身份。
６、输液单电脑打印,加药前必须双人核对。
蓝色简约医疗品管圈PDCA案例医院住院护理案例PPT模板
4. 预防跌倒/坠床，压疮、烫伤表示醒目，措施到位
1. 依法防护
自我
防护 2. 医疗锐器伤及职业防护方法正确
查各项预案之效、落
实情况一处不合要求
20
扣1-3分
一处不合要求扣1-2
20
分
无执照护士单独值班， 发现一次扣10分，其
他酌情扣分 20
增加“患者身份识别制 度”的考核内容
培训与落实
组织学习并落实修订部分的内容
16.5 16
15.5 15
14.5 14
用药错误
第一季例数
用药错误
第二季例数
2022年4-6月份即第二季度的给药错误发生例数
案例二
提高手术安全核查执行率
每日上午全面核对所有医嘱，每班下班前双人核对本班次开立和停止的医嘱，核对医 嘱者在医嘱核对本上签名
One
手术室QCC小组——金盾圈简介
1
金盾圈的组成
修订“腕带使用管理制度”
医院所有住院、急诊抢救及留观患者使用腕带标识
• 普通患者——蓝色腕带 • 过敏患者——红色腕带 • 高危跌倒患者——橙色腕带 • 隔离患者——黄色腕带 • 儿童——粉色腕带
腕带内容增加：
• 血型、过敏、隔离类型
配戴要求：
• 松紧以能放入1-2指为宜 • 偏瘫侧不能佩戴 • 加强腕带佩戴部位的观察
2. 各项制度有培训与记录，护士知晓，有效落实
1. 各类应急预案有培训、演练活考核
风险 管理
2. 能及时识别相关风险，采取防范措施，按规定上报预警
3. 病人发生自杀、跌倒、坠床、输血反应、管路滑脱等应急预案妥善处
理
1. 按输血规范进行输血
安全
2. 过敏性药物阳性标识醒目齐全
PDCA分析案例模板--护理部应用PDCA降低给药错误发生率
护理部应用PDCA降低给药错误发生率一、立项背景“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。
为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。
2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。
如何提高查对制度的落实？如何降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。
二、计划阶段（一）现状调查1.我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处方差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。
2.根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。
具体见下图：3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：4.针对主要问题进行原因分析，见下图督导不到位制度流程护士长信息系统知识缺乏执行不规范支撑不到医生无PDA 护士医护沟通不到位识别系统风险意识不强 惯性思维药物识别不醒目 病人多， 工作量大佩戴腕带依从性差 外界干扰5.总结：由此图可以看出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
（二）目标值设定给药错误发生率下降至0.2%（三）计划1.制度①全院统一规范住院患者与门诊患者身份识别的两种方式和方法。
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交班时间过长
手术护士未到位
交班时间过长
兼台
麻醉医生未到位
无信息化管理
人工监督频率较低
监管不力
督察未与综合目标结合
未指定具体措施
核查方式不统一
不知具体核查方式
宣读核查内容不全
结束前核查意识不足
Time out意识不足
病历不规范
术前检查不完善
化验单不全
知情同意未签字
有备血无申请单
拿回病房病历讨论
术日晨病历审批
24
6%
9800%
监管不力
6
1%
9900%
其他
5
1%
10000%
合计
432
100%
现状把握对象：所有手术病人时间：20XX年7月15日—20XX年8月15日方法：圈员担任调查员结果：调查手术例数共887例，共432例不合格
(三)数据结果
487%
175%
降幅64%
目标值=现况值－改善值 =现况值－（现况值×圈能力×改善重点） =487－（487×08×08） =175
对策
对策名称：对策名称制定并宣布 《手术安全核查相关规定》手术室与医务处派专人记录登记医生到达时间及时反馈。
主要原因：医生未及时到位
改善前:1、手术主刀医生或一助到位时间较迟,影响麻醉及手术时间。2、首台手术8:30之前最先到位的医生不具备核查资质。3、接台手术因为各种原因未能及时到位及时进行手术安全核查4、手术未结束，切医生已离开手术间,影响手术结束时手术安全核查对策内容:1、制定《手术安全核查执行细则》医务处出台相应政策并宣布，确实有利的做到提高手术手术安全核查的执行率2、科室负责人开协调会,由医务处制定手术安全检查执行相关规定，与科室和个人综合目标奖挂钩。3、手术室派专人记录和统计医生到位时间，定期将结果反馈医务处。4、医务处专人在手术室登记医生到达时间。
PDCA降低护士给药错误发生率之令狐文艳创作
降低护士给药错误发生率令狐文艳一、事情经过：2014年第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划1.整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
——完成时间：2014年07月2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。
——完成时间：2014年08月3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间：2014年09月三、实施计划1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。
6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
四、检查阶段1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2.统计第三季度给药错误共6例。
五、处理阶段1.护士给药正确率提高。
2.定期对护理人员进行给药流程和规范。
3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
六、效果评价1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。
2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2014年度护理部PDCA案例：降低护士给药错误发生率主题选定一、改进前调查结果4-6月住院病人给药错误发生率统计如下二、给药错误原因分析（特性要因图）加强各项相关制度、流程如：医嘱核对与处理流程、患者身理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.规范护理书写、剂量书写5.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
PDCA降低护士给药错误发生率审批稿
P D C A降低护士给药错误发生率YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】降低护士给药错误发生率一、事情经过：2014年第二季度发生10例用药错误不良事件，为正确给药，降低护理不良事件，确保病人用药与治疗安全，护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划1.整理2014年第二季度给药错误不良事件资料，查找原因，进行分析讨论。
——完成时间：2014年07月2.组织护理人员经行医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度的培训，并在实际工作加以落实。
——完成时间：2014年08月3.汇总统计第三季度给药错误不良事件数，进行效果评价。
——完成时间：2014年09月三、实施计划1.收集资料，对实际工作流程进行调研，对存在的问题进行汇总分析。
2.加强对护理人员安全意识教育：对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
3.组织护理人员培训相关流程、制度，并落实到实际工作中，互相监督执行情况，护士长定期检查工作质量。
4.严格执行查对制度，必须使用腕带识别身份。
5.输液单尽量电脑打印，加药前必须双人核对。
6.加强护患沟通，用药宣教落实到位。
四、检查阶段1.护理部、护士长下病房，检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
2.统计第三季度给药错误共6例。
五、处理阶段1.护士给药正确率提高。
2.定期对护理人员进行给药流程和规范。
3.继续做好给药错误不良事件的上报，汇总与分析。
六、效果评价1.降低因给药错误造成的护理不良事件，进一步确保了患者安全。
2.切实落实了医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度，规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表2014年度护理部主题选定降低护士给药错误的发生率一、改进前调查结果4-6月住院病人给药错误发生率统计如下二、给药错误原因分析（特性要因图）三、改进方案1.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
2.加强各项相关制度、流程如：医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度及用药流程等的培训。
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护理部应用PDCA降低给药错误发生率
一、立项背景
“查对制度”是保证医疗安全，防止差错事故的一项核心制度。
为了提高医疗技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，所以工作人员必须格执行本岗位查对制度并落实，在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。
2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全（不良）事件203例，给药类不良事件53例，占比26%，用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题，护理安全存在风险，应引起高度的重视。
如提高查对制度的落实？如降低给药错误的发生率？围绕这些问题，护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。
二、计划阶段
（一）现状调查
1.我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例，其中遗漏差错10例，占18.9%；身份识别错误9例，占17.0%；液体渗漏9例，占17.0%；配制差错7例，占15.1%；未遵医嘱用药6例，占11.3%；给药剂量差错4例，占7.5%；给药速率差错2例，占3.8%；处差错2例，占3.8%；给药途径差错2例，占3.8%；抄写差错1例，占1.9%。
具体分析见下图：
科室给药错
误例数
普外科 5
呼吸科 5
儿科门诊 4 肾病科 3
消化科B 2
皮肤科 2
神经科A 2
妇科 2
产科B 2
心科C 2
疼痛科 2
肿瘤科血液A 2
肿瘤科血液B 2
神经科C 1
神经科B 1
神经科NCU 1
神经外科 1
产科A 1
心科A 1
心科B 1
心胸外科 1
ICU 1
手术室 1
儿科A 1
儿科B 1
儿科ICU 1
消化科A 1
分泌科 1
眼科 1
综合科 1
胃镜室 1
结论：由上图可以看出，给药错误发生的时间大多是在白天治疗集中时或中夜间护理人员较少时；给药错误发生率高的科室为普通外科、呼吸科、儿科门诊。
2.根据各科给药错误发生的时间、科室进行分析，查找导致发生给药错误的环节。
具体见下图：
3.根据查检表，绘制出柏拉图，找出主要问题，见下图：
4.针对主要问题进行原因分析，见下图
人机
督导不到位
制度流程护士长信息系统知识缺乏执行不规支撑不到
医生
无PDA 护士医护沟通不到位识别系统
风险意识不强惯性思维
药物识别不醒目病人多，工作量大
佩戴腕带依
从性差外界干扰
5.要因确定
法
料环
总结：由此图可以看出：制度流程执行不到位，培训带教未落实、信息系统不完善为主要因素。
（二）目标值设定
给药错误发生率下降至0.2%
（三）计划
1.制度
①全院统一规住院患者与门诊患者身份识别的两种式和法。
②制定识别患者身份查检表。
③全院统一规各病区药品标签。
2.培训
①各科室加强培训与考核，提高医护人员对患者身份识别重要性的认识，使其掌握患者身份识别的正确法。
②护理部组织对全院护士进行核心制度及法律法规的培训，强化安全意思。
3.质量管理
①护理部组织各片区召开不良事件分析讨论会，加强对重点科室的督导，要求高发科室：普外科、呼吸科、儿科门诊在科进行给药错误不良事件的持续改进。
②加强重点环节、重点科室的督导。
③护理部每月抽查整改情况并作分析。
三、实施阶段
1. 进行全院护士进行法律、法规及核心制度的培训，提高安全意识。
图片
2.制度查检表对，全院各病区进行识别患者身份落实情况的专项督导。
图片
3.全院统一规各病区药品标签，对药品实施基数管理，确保制度的落实。
图片
4.依托信息化，优化给药流程。
口服药
人工配药智能化摆药机配药
5.依托信息化，优化环节控制。
在HIS系统对未核处理的医嘱进行提醒，避免遗漏。
图片
6.加强对重点科室的督导，护理部组织各片区召开护理不良事件讨论会，提高护士长的关注度；要求普外科、呼吸科、儿科门诊完成给要错误的案例。
四、效果检查及成效分析
1.我院2016年第三季度全院各临床科室共上报给药类不良事件40例，具体分布科室及给药错误发生率见下图：
给药错误发生率
给药错误科室分布
科室给药神经科A 4 整形外科 4 产科B 3 心科A 2 眼科 2 疼痛科 2 肿瘤科血液B 2 神经科B 2 普外科 1 肛肠科 1 神经外科 1 急诊科 1 消化科B 1 神经科C 1 儿科ICU 1 耳鼻喉科 1 心科C 1 心科B 1 儿科B 1 儿科门诊 1 儿科A 1 儿科C 1 分泌科 1 综合科 1 妇科 1
2.检查前后对比见下图：
五、效果评价与改进
从前期数据对比可以看出目前我院采取的减低给药错误发生率的措施是有效的。
通过一系列的整改措施，我院给药错误发生率正逐步下降，本季度高发科室的给药错误不良事件也逐步下降，但在第四季度中又有部分科室给药错误不良事件有上升趋势，离预期目标值还有一定差距。
为了巩固改进效果，促进质量的持续改进，今后护理部将继续运用以上措施，持续追踪，以达到三级评审要求。
护理部下一步将加强与院领导、信息科的沟通与协调，加强护理信息化的建设，通过应用PDA掌上电脑系统、条码扫描等信息化措施，为保障患者的安全，建立完善的管理系统。