意识障碍的概念及诊疗思路

一般检查
6. 皮肤粘膜
黄染: 发绀: 多汗: 苍白: 潮红:
肝昏迷\药物中毒 心肺疾病等引起缺氧 有机磷中毒\甲亢危象\低血糖 休克\贫血\低血糖 高热\阿托品类\CO中毒征
一般检查
7. 头颅外伤体征
①眶周淤斑或称熊猫眼 ②Battle征: 耳后乳突骨表面肿胀变色
③鼓膜血肿: 鼓膜后积血
M运动反应
分数越低昏迷越深:
＞8分,恢复机会大；＜7分,预后不良；3~5分,有潜在死亡危险
二、以意识内容改变为主的意识障碍
意识模糊(confusion)
注意力减退，情感反应淡漠
定向力障碍，活动减少 语言缺乏连贯性 对外界刺激可有反应，但低于正常水平降
谵妄 (delirium)
认知、注意力、定向、记忆功能受损 思维推理迟钝、语言功能障碍 错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱 紧张、恐惧和兴奋不安，甚冲动和攻击行为
波动性，夜间重白天轻，持续数小时和数天
三、特殊类型的意识障碍
去皮质综合征 无动性缄默症 植物状态
三、特殊类型的意识障碍
去皮质综合征
定义：双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功 能减退/丧失，皮质下功能仍保存
保持觉醒-睡眠周期 貌似清醒(无意识睁眼闭眼\咀嚼\吞咽)，但眼
球不能追随光线或物品,对外界刺激无反应 脑干反射存在，肌张力高，锥体束征(+) 特殊的去皮层强直姿势：双上肢屈曲内收，双 下肢伸直，足屈曲
瘫痪体征
观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位
眼
征
瘫 痪 体 征
脑 干 反 射
一般检查
1. 体温 高热--感染性或炎症性疾病 体温过高--中暑或中枢性高热 体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量
2. 脉搏
缓慢有力:颅内压增高 过缓(<40次/min):房室传导阻滞\心肌梗死 过速:休克\心力衰竭\高热\甲亢危象 不齐:心脏病 微弱无力:休克\内出血
④脑脊液鼻漏或耳漏: 颅底骨折 ⑤凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀
眼征
1.瞳孔 2.眼底 3.眼球位置 4.眼球运动
眼征
①瞳孔
一侧瞳孔散大\固定 --该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝 双侧瞳孔散大\固定 --中脑受损\脑缺氧\阿托品类中毒等 双侧瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害 如脑桥出血\有机磷中毒\吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小--Horner征
一般检查
3. 呼吸--异常节律
C. 脑桥上部病变-长吸式呼吸 D. 脑桥下部病变-丛集式呼吸 E. 延髓下部损害-失调式呼吸
一般检查
4. 血压 过高--脑出血\高血压脑病\颅内压增高 过低--脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒
5. 气味

酒味--急性酒精中毒 肝臭味--肝昏迷 苹果味--糖尿病酸中毒 大蒜味--敌敌畏中毒 氨味--尿毒症
三、特殊类型的意识障碍
植物状态
定义：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留 的一种状态
存在觉醒-睡眠周期 无意识睁眼闭眼\咀嚼\吞咽\无意义哭笑，但 其无认知功能，呼之不应，不能与外界交流， 大小便失禁 PVS:脑外伤＞12m,其他＞3m
脑死亡
1.先决条件：a．昏迷原因明确；b．排除各种原因 的昏迷 2.临床判定：a．深昏迷；b．脑干反射全部消失； c.无自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试 验证实无自主呼吸）。以上3项必须全部具备 3.确认试验：a．EEG呈电静息；b．TCD无脑血流灌 注现象；c．体感诱发电位P14以上波形消失。以 上3项中至少有1项阳性 4.脑死亡观察时间：首次判定后观察12h，复查无变 化方可最后判定为脑死亡
是一种最为严 重的意识障碍 意识完全丧失 ，各种强刺激不 能使其觉醒，不 能自发睁眼 浅/中/深昏迷
昏迷程度的鉴别
昏迷程度 无意识 自发动作 可有 疼痛刺 激反应 有反应 腱反射 瞳孔对 光反射 存在 生命征
浅昏迷
存在
无变化
中昏迷
深昏迷
很少
无
重刺激可有
无反应
减弱或消失
消失
迟钝
消失
轻度变化
明显变化
一般检查
3. 呼吸
深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒
浅速规律性呼吸: 休克\心肺疾病\药物中毒
①潮式呼吸: 大脑半球广泛损害 ②中枢神经源性过度呼吸:中脑被盖部病变 ③长吸式呼吸:脑桥上部病变 ④丛集式呼吸:脑桥下部病变
⑤失调式呼吸:延髓下部损害
一般检查
3. 呼吸--异常节律
A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸 B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸
意识障碍的诊疗思路
病史采集



昏迷发病过程&缓急,伴发症状&体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病 外伤&药物\毒物\农药中毒史 引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史 注意与晕厥鉴别
意识障碍检查
检查内容
对 疼 痛 刺 激 的 反 应 脑 膜 刺 激 征
一 般 检 查
维持意识清醒的重要结构
广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)
丘脑非特异性核团
脑干上行网 状激活系统
一、以觉醒度改变为主的意识障碍
嗜睡
昏睡
昏迷
意识障碍的早 期表现 能被叫醒，醒 后可勉强配合检 查及回答简单问 题，停止刺激后 又继续入睡
较深的睡眠状 态 较重的疼痛或 高声呼唤方可唤 醒 简单模糊作答 旋即熟睡
瞳孔散大
瞳孔缩小
瞳ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ散大
眼征
②眼底
有否视乳头水肿、出血
视乳头出血
视乳头水肿
眼征
③眼球位置
突出:甲亢、眶内肿瘤、
动眼神经麻痹 凹陷: Horner征\颈髓病变
眼征
④眼球运动
双眼同向性偏斜 垂直性眼球运动障碍 眼球向下向内偏斜 分离性眼球运动 眼球浮动
对疼痛刺激的反应
用力压眶上缘\胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 健侧上肢防御反应, 病侧无 面部疼痛表情可判断有无面瘫 去皮层强直、去脑强直、对疼痛无反应
Glosgow昏迷评定量表
检查项目
E睁眼反应
临床表现
自动睁眼 呼之睁眼 疼痛引起睁眼 不睁眼 定向正常 应答错误 言语错乱 言语难辨 不语 能按指令发出动作 对刺激能定位 对刺激能躲避 刺痛肢体屈曲反应 刺痛肢体过伸反应 无动作
评分
4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
V言语反应