分析性研究在现场调查中的应用

2011年5月20-25日，某社区腹泻病例增加，访谈发现 多数食用过“淡菜”，开展病例对照研究验证该假设

病例：肠道门诊腹泻或呕吐者（无发烧） 对照：？？
2011年5月20-25日，某社区腹泻病例增加， 访谈发现多数食用过“淡菜”，开展病例对 照研究验证该假设


病例：肠道门诊腹泻或呕吐者（无发烧） 对照：病例的家庭成员 电话访谈淡菜食用情况
错误的概率（β ）
用Epi info 软件估算病例和对照的样本量
病例对照研究的所需参数

灵敏度（1-α） 把握度（1-β） 病例与对照两组的数量比例 对照组的暴露率 OR值，或病例组的暴露率（二者任选其一）
填入需要的五个指标，按F4计算结果（练习一下）
对照组：病例组 对照组的暴率比例
5
6 7 8 9
对照
对照 病例 对照 对照
7岁
7岁 15岁 15岁 15岁
男
男 女 女 女
B
B C C C
是
是 是 否 否
1 1 1 2 2 2 3 3 3

1:1个体匹配的数据库
按照性别 1:1频组匹配的病例对照研究
编号 1 2 3 4 5 6 7 病例状态 病例 病例 病例 对照 对照 对照 病例 性别 男 男 男 男 男 男 女 喝生水 是 是 否 否 是 是 是 对子数

包含1，说明暴露与发病无统计学关联 不包含1，说明暴露与发病有统计学关联
OR=3.9（95%CI:1.9-8.0）

卡方检验，计算卡方值和相应的p值

p<0.05，说明OR值与1有统计学差异 P>0.05，说明OR值与1无统计学差异
Epi info计算
X =16，p<0.05
2
资料分析

暴发调查的步骤
准备工作 证实暴发存在
核实诊断
Time
制定病例定义、病例搜索、个案调查 描述疾病特征和病例的三间分布 建立假设
验证假设 卫生学调查 实施控制措施 信息反馈

病例对照研究 队列研究
食物中毒暴发调查

200人的婚宴发生食物中毒，60人发病，腹泻 共15道菜


无剩余菜品 剩余菜品中，未检出致病菌 检出一种菜沙门菌阳性，但只有40名病例食用过 该菜
估计的OR值
样本量不是越大越好

样本含量过大会影响调查的质量 调查的方法和要求难以统一 调查者的负担也重，耗时长
病例对照研究的步骤 （四）获取病例和对照的暴露因素信息

需获得的信息

暴露情况：是/否 暴露剂量：时间、次数、数量

获得信息的方法：面访、电话访谈、填写问卷、查阅记录 例如： 病例组和对照组都是通过查阅接种记录的方法获得接种信息
病例对照研究是一种由果及因的回顾性研究方法
按照疾病状态确定调查对象，分为病例（case） 和对照（control）（无病的人群）两组 然后利用一些方法，了解病例组和对照组既往的 暴露情况，并进行比较，推测疾病与暴露之间的 联系



已有的记录 询问，或填写问卷 测量…
病例对照研究的特点（由果及因）
甲肝病例发病与供水分布图
数据来源CFETP9期：2010年某县甲肝暴发调查
现场调查中开展分析流行病学的作用

验证描述流行病学所形成的假设
前提必须是基于描述基础上形成假设，进行验证，
而不是通过病例对照研究或队列研究来发现问题
例：学校菌痢暴发：食物？水源？人传人？
现场调查中开展分析流行病学的作用
演示Epinfo：Utility：table2×2计算
OR（odds ratio，比值比）：病例对照研究中反映 疾病和暴露之间联系强度的指标
比值Odds：某事物发生的可能性与不发生的可能性之比 a/(a+c) 病例组的暴露比值 =a/c c/(a+c)
对照组的暴露比值 b/(b+d) =b/d d/(b+d)

发病前7－21天是否去过医院
暴露过医院 是 否 合计 病例数 118 22 140 构成比% 84 16 100
职业分布
职业 散居儿童 家务及待业 幼托儿童 农民 医务人员 其它职业 合计 病例数 221 8 6 5 4 13 257 构成比% 86 3 2 2 2 5 100
病例对照的研究步骤 （二）选择研究对象 病例的选择原则：
15 12 9 6 3 0 5-5 5-9 5-13 5-17 5-21 5-25 5-29 6-2 6-6
验证假设：接触病例、洗手习惯
对照的选择

在病例所在村庄的邻村（无病例发生的村 庄）选择相似年龄的正常儿童
选择了外对照！
对照来自源人群，并能代表源人群
某社区副溶血弧菌感染危险因素


病例组：副溶血弧菌培养阳性者 对照组：
如何继续分析9月1日的午餐中哪一种食品危险？
100
34名病例食用A菜
85 34
100
16名对照食用A菜
40 16
9月1日午餐中的危险食品分析：
病例 A菜 + A菜 34
对照 16
在全部住宿学生中 病例 A菜 + A菜 34 66 对照 16 84
OR = 2.7
100
在食用9月1日午餐者中 A菜 + A菜 -
验证假设：接触病例、洗手习惯
对照的选择

选择对照的目的是用来估计源人群对研究因素的 暴露情况

对照来自并代表病例所在的源人群 有暴露的可能性，而且暴露机会与病例均等 除暴露因素外，其他方面与病例尽量相似 有发病的可能：比如未患过所研究的疾病
对照要来自病例所在的源人群，同等暴露机会



验证描述流行病学所形成的假设
前提必须是基于描述基础上形成假设，进行验证，
而不是通过病例对照研究或队列研究来发现问题
流行病学从方法学角度分类

描述性研究 分析性研究

病例对照研究
队列研究（前瞻性，回顾性）

实验性研究 理论性研究
引自曾光主编《现代流行病学方法与应用》
病例对照研究

匹配的种类：个体匹配和频组匹配

个体匹配：为每个病例按照匹配因素配上1个或多 个对照
如某县发生的麻疹疫情中，开展1:1个体匹配的病例对照 验证医院暴露的危险 病例：确诊麻疹病例 对照：无临床症状的儿童，按下列因素匹配：




地区：同一村庄 年龄：同年龄组（<7m, 8-17m, 18-23m，2岁以上为同岁者） 性别：同性别

有代表性，能代表该病的病人全体,

选择特异性强的病例（确诊病例或可能病例）
- 减少错误分类
2006年5月20日，某县发生病毒性脑膜炎流行， <14y

疑似病例：5月1日以来，该县年龄在14岁以下，急性起 病，发热≥37.5℃，伴头痛和呕吐者（不伴腹泻的呕吐）

可能病例：疑似病例中脑脊液有改变者
100名病例和100名对照的餐次情况：哪个餐次危险？
餐次
1/9早餐 1/9午餐 1/9晚餐 2/9早餐
病例暴露 百分比 50%
85% 60% 35%
对照暴露 百分比 55%
40% 50% 45%
OR（95%CI）
0.81 8.5 1.5 0.66
2/9午餐
2/9晚餐
50%
60%
50%
55%
1.0
1.2
输入数据库
是否接种
病例对照研究的步骤 （五）资料整理和分析
OR值的点值估计及其95％可信区间 (95％CI) 判断暴露与疾病的关系是否有统计学差异（即OR值与1是
否有统计学差异）
95%CI不包含1，有统计学意义，95%CI包含1，无统计学意义
也可通过X2和p值判断，p<0.05，说明有统计学意义
确诊病例：疑似病例或可能病例中，从粪便或脑脊液标本
中分离出Echo30病毒
60名疑似，40名可能病例，20名确诊病例
各年龄组发病率、男女发病率均无统计学差异
病例比较分散，14个乡镇都有病例，每个村0-5名病例
15 12 9 6 3 0 5-5 5-9 5-13 5-17 5-21 5-25 5-29 6-2 6-6
病例组 对照组
暴露 未暴露 95 5 80 20
病例对照研究的步骤 （三）样本含量的确定

公式法，查表法，使用统计软件
n1 n2
u

2 pq u
p1q1 p0 q0

2
( p1 p0 ) 2

每种方法都需要一些先决条件，如估计的OR值，
对照组的暴露比例p0，Ⅰ类错误的概率(α ),Ⅱ类

缺点

成本较高（找到抽样框架、入户、打电话…） 应答率可能较低，产生偏倚
医疗机构对照
对照来自病例就诊的同一家医疗机构


优点：容易获得和调查，如果患病，容易被诊断和发现

缺点：为特殊人群，不代表源人群，暴露率与源人群暴
露率可能不同
家庭成员对照


除了疾病外，很多方面都和病例相似 暴露机会和病例也相似 评价家庭外部的暴露比较好，如家庭外就餐 操作上非常容易、省时省力，应答率高 缺点：如果按照年龄或性别匹配，受到限制
100
病例 34
51 85
对照 16
24 40
OR = 1.0
布病危险因素的研究

某地区，布病病例中有职业人群（40%），养殖 人群（30%）和非职业人群（30%） 设计：对照从病例的家庭成员中选择

某县发生病毒性脑膜炎流行， 40名可能病例和20确诊病例 各年龄组发病率、男女发病率均无统计学差异 病例比较分散，14个乡镇都有病例，每个村0-5名病例

频数匹配：为一组病例按照匹配因素配上 一组对照
如：为老年组病例选择老年组对照，为年轻组病 例选择年轻组对照

匹配时应注意的问题

对已知的混杂因素进行匹配 匹配的对照设计，需要匹配的分析方法，设定对 子数 可能造成过度匹配


按照年龄、性别、同村庄1:2个体匹配的病例对照研究
编号 病例状态 年龄 性别 村庄 1 2 3 4 病例 对照 对照 病例 10岁 10岁 10岁 7岁 女 女 女 男 A A A B 是否暴露 是 是 否 否 对子数
暴露
结局
病例组
对照组
是否暴露
研究时刻
比较病例组和对照组的暴露率，如果病例组暴露率和 对照组暴露率有差异，则认为暴露与发病有关
病例对照研究中反映疾病和暴露之间关联强 度的指标： OR（odds ratio，比值比） OR=ad/bc
病例
暴露 未暴露 合计 a c a+c
对照
b d b+d
合计
a+b c+d
8
9 10
病例
病例 对照
计算OR值的95%可信区间
例：学校腹泻暴发，喝生水与腹泻之间的关系
病例 对照 饮用 60 35 未饮用 20 45

点值估计：OR=ad/bc=3.9 95%可信区间：
Epi info计算练习：95%CI: 1.9-8.0
X=16，p<0.05
2
OR值是否有统计学意义的判断

OR值的95%可信区间是否包括1
病例 暴露 未暴露 合计
病例组的暴露比值a/c 对照组的暴露比值b/d
对照 b d b+d
合计 a+b c+d
a c a+c
比值比OR =
=ad/bc
病例对照的研究步骤 （一）提出假设

通过查阅文献、病例访谈以及描述流行病学等 工作的基础上，确定待检验的可疑危险因素 例如：学校菌痢暴发中，提出学生饮用学校生 水是菌痢发病的危险因素

某科住院病人？ 霍乱弧菌培养阳性病例？ 社区无腹泻症状居民？ 邻居无腹泻症状居民？
几种常用的对照来源

社区为基础的人群


邻居
朋友、同事和同学


家庭成员
医院或门诊其他疾病的患者
社区人群对照
ຫໍສະໝຸດ Baidu
对照来自病例所在的社区人群 可采取概率抽样或随机抽取电话号码的方法


优点

如果是概率抽样，代表性非常好，偏倚小
病例对照研究的分类

匹配的病例对照研究
未匹配的病例对照研究
对照的匹配：是控制混杂因素的方法之一
混杂因素具有三个条件：
是所研究疾病的危险因素 与所研究的因素有联系 不是所研究的因素与疾病之间因果链上的中间环节
匹配的优点
使对照在混杂因素上与病例保持一致，以达到在设计阶
段控制混杂，这样两组的差别就是暴露所致的差别
学校共有1800名学生，1000人寄宿，主要在食堂吃饭， 800人走读，不在食堂吃饭 学生发生胃肠炎暴发，共有100名病例，均为寄宿生 走读生和住宿生用水一样
推断：在食堂就餐导致暴发

查找危险餐次和危险食品，因无各餐就餐人数，故开展病 例对照研究，对照应该从哪个人群中选择对照？
源人群：住宿生1000人
单一的暴露因素时，使用单因素分析方法即可
如有多个暴露因素时，先做单因素，再用多因素 分析

单因素分析
分层分析
分层分析
分层分析
分层分析
单因素分析
分层分析
因素太多时，分层会导致每层样本量过小
因素A 因素B 因素C 病例 对照
+ + + + -
+ + + + -
+ + + + -
也可用多因素Logistic回归分析