颅内出血治疗脑水肿药物

用量问题

甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久,但对其用药剂量尚有争论,目前有以下几 种观点: 1使用甘露醇主张大剂量1.0g/kg。Wise等曾认为大剂量1.0g/kg为有效剂量,有 效时间为 4 ～ 6 小时。犬实验 , 通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压最佳剂量亦为 1.0g/kg,但有效时间90～120分钟。他们认为对重症颅内压升高的患者,如需要迅速 有效地降低颅内压时,甘露醇剂量以1.0g/kg为宜,用药时间应在120分钟内重复给药。 但也有人认为,甘露醇的剂量最大只能达每6小时1g/kg,没有必要再加大剂量或缩短 用药间隔,超过此剂量不能增加脱水作用,而只能增加副作用。
甘油

在通过血脑屏障和能量代谢上具有其他渗透剂没有的优势,降低了“反跳性”脑 水肿的风险。临床上常用静脉滴注10% 甘油盐水或10% 甘油果糖 , 剂量为0.8~1.0 g/(kg· d),滴速一般控制在2 mL/min(甘油盐水)或4 mL/min(甘油果糖),滴速过快或浓 度过高可致溶血、血红蛋白尿,甚至急性肾功能衰竭。
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高渗盐水对患者可能存在潜在危险,包括神经和周身两部分。神经并发症主要是由 血清钠和渗透压迅速变化产生的昏迷、抽搐、桥脑中央髓鞘溶解、硬膜下血肿、 以及“反跳性”脑水肿等。周身并发症有高钠血症、高渗性脱水、充血性心力衰 竭、低钾血症、高氯性酸中毒、凝血异常、静脉炎、肾功能衰竭。因此,氯化钠液 体加入乙酸钠,采用深静脉输注以及监测血钠、血钾、血氯、血渗透压和肾功能均 必要。高渗盐水易产生高钠血症,而甘露醇引起低钠血症,两者交替使用可能更为合 适。
脑血管病脑水肿药物治疗
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脑水肿是脑血管病患者病恶化和死亡的重要原因，抗脑水肿治疗成为综合治疗中非常重要 的环节，药物干预仍是脑水肿治疗的主要手段。
脑水肿的药物治疗
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滴速问题

滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者 的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致致 命疾病的发生。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全;过多的利尿可导致有 效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。过快的滴 速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同 情况而定。

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对于脑出血：这个时间窗应是指从血管破裂出血开始到形成凝血栓子不再出血为 止。在这段时间内应用甘露醇是危险的。因为高渗的甘露醇会逸漏至血肿内，血 肿内渗透压随之增高，加剧血肿扩大，对脑细胞损害加重，并有可能酿成恶果。 一般6h后使用，但不能一概而论，要根据具体情况。只要有活动性颅内出血，甘 露醇应用就是禁忌。
使用多长时间
一般7±3天，个别严重者14±3天
甘露醇的反跳机理及防范措施

甘露醇的半衰期为 (1.23±0.22)h, 分布容积 (Vd) 为 426.79ml, 药物动力学特性表现 在体内消除快,分布不很广泛。研究表明,脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的 排出慢,甘露醇可以透过血脑屏障,并在脑脊液中滞留,当血中甘露醇浓度降低时,脑 脊液中甘露醇仍保持较高浓度,形成新的渗透梯度,从而引起脑压反跳。反跳时间多 在给药后1小时。进一步的研究发现,高剂量组(760mg/kg)用药1～1.5小时后出现 不同程度的反跳现象 , 测脑脊液中甘露醇浓度 (0.91±0.64)mmol/L; 而低剂量组 (400mg/kg)无反跳现象,脑脊液中甘露醇浓度较低为(0.65±0.53)mmol/L,且脑压下 降百分率优于高剂量组。颅内高压患者静注甘露醇降脑压时,剂量以400mg/kg, 输 入速率不要超过50mg/(kg/min)为宜,这样既可达到最佳降压效果,又可防止脑压反 跳。
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甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，而且主要在于造成血液渗透压增高， 使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。 一般在静脉注射后20分钟内起作用，2-3小时降压作用达到高峰，可维持4-6 小时。常用剂量为0.25-0.5克/kg.次
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高渗盐水wenku.baidu.com

产生渗透性梯度,使脑组织中的水移入至血中。与甘露醇相比,高渗盐水可能在几个 方面更适合降低脑水肿:(1)氯化钠可以完全被完整的血脑屏障清除,当血脑屏障完 整时,钠几乎不能通过(系数接近1); (2)高渗盐水可以扩张血管容量,提高平均动脉压, 改善脑灌注压; (3)高渗盐水还有调节炎症反应、神经兴奋和改善血氧等非渗透性 作用[9]。关于脑外伤的小规模随机对照研究证实,高渗盐水降低颅内压作用比甘露 醇更有效。2%或3%盐水静脉输注每小时1~2 mL/kg。23· 4%盐水静脉注射用于脑 疝和顽固性颅压增高。高渗盐水的峰作用出现在用药后15 min。治疗脑水肿时,血 钠目标值在145 ~155 mmol/L,如果临床需要,血钠可定在150~160mmol/L。


2有人主张使用小剂量甘露醇 (0.2～0.5g/kg) 。认为小剂量甘露醇降低颅内压作用 与大剂量相似, 且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。临床观察均发现 采用0.5g/kg 的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病 ,疗效与大剂量相仿 , 且无毒副作用 发生。采用首剂甘露醇 0.75g/kg, 以后每 2 小时给 0.25g/kg 或直到血浆渗透压超过 310mOsm/L, 这种有规律和频繁使用甘露醇 ,颅内压变化较平稳。目前多数学者认 为,急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害,大剂量甘露醇使肾血管收缩增加 心肾负担。小剂量甘露醇扩容,利尿,扩张肾血管,对肾脏有保护作用,且小剂量甘露 醇降颅压作用与大剂量相似,因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的


⑵颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低 从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。 ⑶颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40 分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和 CT、MRI应用于临 床后发现，大约有 38%的脑出血患者的血肿在发病后 24 小时内，尤其是在 6 小时 内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的 使用甘露醇有关。甘露醇造成再出血的主要原因为①甘露醇使血肿外的脑组织脱 水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期 血肿扩大；②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血 容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。
但多年的临床实践证明，甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功不全、肾 功衰竭及过敏反应外还具有下列并发症：
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⑴使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常 脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏， 甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快， 程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血 管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向 渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑 水肿作用。5-7次后水肿反而加重。
甘露醇的应用原则：


(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅 内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。 (2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露 醇125毫升，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后 症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。 (3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去 大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露 醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用速尿40mg,并可短期内加 用地塞米松10～20毫克静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。


用量小脱水降颅压作用就小，用量大、滴速快其副作用就相应增高。应根据患者 的具体情况认真对待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml较快速静滴，每 日2次或q8h。比较大的出血灶或严重的缺血性脑水肿可用到 125-250ml q4-8h。 并要考虑其基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全倾向的要慎用。并根 据不同情况适当加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明显的心，肾疾病应优选速尿。 一部分动物试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异，但也有试验表明剂量 大者脱水作用有一定程度的增加，有量效关系。最佳能够使病人血浆渗透压300320mOsm/L之间
1：用药时机
不推荐甘露醇用作预防脑水肿。

对甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。 随着CT和MRI的广泛应用,发现血肿明显扩大的患者比例较高。血肿的扩大至 少与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。而一旦怀 疑有活动性出血,甘露醇的使用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿以外的组织脱水后, 可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速增大 ,从而促使血肿扩张或加重活动性出血 ,导 致临床症状恶化。有人建议脑出血患者首次CT检查后应采取积极的措施,维持患者 的生命体征,严密观察病情变化,24～48小时后复查CT。若病情及血肿大小均稳定, 则可使用甘露醇等渗透性药物,以帮助减轻脑组织水肿。目前,对甘露醇的使用时机 还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。我们认为对脑出血患者甘露醇 的应用时机,应考虑患者病情及血肿的大小及部位等,注意个体化。
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(4)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿 者，尤其是腔隙性脑梗死或小灶脑梗死可暂不用脱水剂。 (5)脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、 中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。 应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱 水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等

由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊 液中移向血循环，由肾脏排出。使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降 低颅内压目的。甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊 液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快 清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，防止半暗区组织 不可逆性损伤而减轻神经功能损害，降低血液粘稠度，改善循环，故近年已将甘 露醇作为神经保护剂用于临床
呋塞米

抑制髓袢升支Na+-K+-Cl-的交换,增加钠和游离水的排出;还可减少脑脊液(CSF)生 成、提高血浆渗透压,对脑积水和脑水肿的治疗有益。呋塞米常作为脑水肿治疗的 辅助或联合用药,很少单独使用。呋塞米的利尿作用迅速强烈、起效快,初始剂量为 10~20 mg,静脉推注,作用持续时间为2 h。肾功能不全时需要较大剂量。长期或大 剂量应用时,易出现电解质紊乱,高尿酸血症、高血糖症等。甘露醇和呋塞米联合用 药可减少用量,减少肾功能损害和电解质紊乱。
渗透脱水疗法
甘露醇
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20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163是尿素的三倍，PH值为5-7。为高渗 透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。 甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有一 小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速 滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加 肾血流量，从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体的血糖干扰不大对患有糖尿病 的患者仍可应用。