微创视频辅助甲状腺切除术(图文演示)
图文详解甲状腺手术（含腔镜下手术）
图文详解甲状腺手术（含腔镜下手术）甲状腺位于颈前，被气管前筋膜包裹固定在气管前方。
甲状腺分为左右两叶及其中间的峡部，左右两叶位于气管的两侧，峡部在气管的前方，相当于第2~4气管软骨，甲状腺呈H型，平均重量25克。
甲状腺又借左、右两叶上极内侧的悬韧带，悬吊于环状软骨上。
因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。
甲状腺解剖及颈部解剖1、甲状腺包膜。
2、甲状腺动、静脉。
3、甲状腺淋巴回流。
4、甲状腺神经。
5、颈部解剖。
甲状腺手术适应症和禁忌症适应症1、单纯性甲状腺肿引起临床症状者。
2、青春期后单纯性甲状腺明显增大。
3、结节性甲状腺肿伴有甲亢或有恶性变得可能者。
4、甲状腺囊肿，压迫气管引起呼吸困难者。
5、较严重的甲亢经药物治疗1年无明显疗效。
禁忌症1、青少年症状较轻者。
2、年老体弱，有重要脏器功能不全，不能耐受手术。
甲状腺解剖概要1、甲状腺。
2、甲状腺血管。
3、甲状腺淋巴回流。
4、甲状腺神经。
5、甲状旁腺。
（图源：太帅图库）（图源：太帅图库）甲状腺次全切除术适应证1、原发性甲状腺机能亢进。
2、结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进。
3、结节性甲状腺肿双叶多发结节。
4、多发性甲状腺腺瘤。
手术及注意事项1、麻醉：全麻气管插管。
2、术式：甲状腺次全切除术。
3、切除腺体的量：保留10克。
4、操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。
术前准备1、术前访视（洗手护士、巡回护士及麻醉医师共同访视）：查阅病历，了解患者一般情况、肿块大小及各项检查结果，了解患者是否有合并症（若合并颈椎病或心脏病，体位应在全麻插管后放置；若有甲状腺机能亢进症，放置体位时应动作轻柔，头后仰，颈过伸角度不能太大，头端下调10度，以防发生骨折）、过敏史、手术史、输血史等。
2、加强心理护理：术前访视护士应耐心解释患者的问题，用通俗易懂的语言介绍手术的目的、方法、麻醉方式以及麻醉和手术的体位配合，给予患者心理疏导及适当的健康教育，消除患者顾虑，让其树立信心、积极配合手术。
甲状腺手术课件ppt课件
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• 治疗 • 10％GS滴注，减少甲状腺素的释放。保持水、 电解质及酸硷平衡
• β受体阻滞剂或抗交感神经 • 氢化考地松，每日200～400毫克，分次滴注 • 镇静剂：鲁米那100毫克或冬眠合剂Ⅱ号半量，
肌肉注射
• 复方碘溶液 3～5毫升，口服,q 6～8 h，紧急 时可用10％碘化钠5～10毫升加入500毫升。
甲状腺炎併
↑
↑
↑
↑
－↑↑
甲亢
甲状腺炎併
↓
↓
↓
↓
－↑↑
甲减
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影像学
• 核素扫描（SPECT） • 甲状腺超声 • 甲状腺CT
甲状腺核素扫描
甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像
• 核素甲状腺显像甲状腺结节的临床意义
• 热结节→甲状腺功能亢进（高功能腺瘤） • 温结节→甲状腺腺瘤 • 凉结节→甲状腺囊腺瘤、乳头状癌 • 冷结节→甲状腺囊肿、甲状腺癌
• 注意术后声门水肿及呼吸困难的可能性 • 常规做好随时进行气管切开术准备 • 术后24～48小时，夜间应加强监护
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资料可以编辑修改使用 学习愉快！
课件仅供参考哦， 实际情况要实际分析哈！
感谢您的观看
床边备切开包和手套
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• 喉返神经损伤
• 手术操作损伤
• 一侧损伤：声音嘶哑 • 两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开 • 暂时性：3~6月内恢复 • 永久性
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• 喉上神经损伤
• 内支 感觉支 喝水呛咳 • 外支 运动支 音调降低
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• 甲状旁腺误伤、误切
甲状腺次全切除术手术图谱
甲状腺次全切除术1-1体位1-2切口1-3分离颈阔肌后疏松组织1-4缝扎颈前静脉后切断1-5将颈前肌群与胸锁乳突肌分开1-6钳间切断甲状腺前的颈前肌群1-7分离甲状腺上动、静脉1-8结扎、剪断加缝扎甲状腺上动、静脉1-9尽量靠近腺体处理上极血管避开喉上神经外侧支1-10结扎、切断甲状腺中静脉1-11结扎、切断甲状腺下静脉1-12包膜内结扎、切断甲状腺下动脉分支1-13分离峡部后方1-14钳夹、切断、结扎峡部1-15沿腺体后侧切线夹钳1-16沿血管钳前侧楔形切除腺体大部，保留腺体后部1-17对拢缝合切缘1-18缝合甲状腺前肌群1-19缝合皮肤，胶皮片引流图1甲状腺次全切除术图2甲状腺的血液供应图3甲状腺下动脉和喉返神经的关系图4从后侧看甲状腺下动脉和喉返神经[适应证]1.甲状腺机能亢进（包括原发性和继发性甲状腺机能亢进）。
2.单纯性甲状腺肿，肿块较大，产生压迫症状者。
3.多发性甲状腺腺瘤，巨大甲状腺腺瘤或巨大囊肿。
[禁忌证]1.年龄小，病情轻，甲状腺肿大不甚明显者。
2.年龄大，合并有严重心、肝、肾等疾患而难以耐受手术者。
[术前准备]1.甲状腺机能亢进病人，必须在内科抗甲状腺药物治疗，基础代谢率降至正常或接近正常（+15%以下），脉率在90次/分以下后，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂两周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少术中出血。
具体方法为口服复方碘液（lugol液），每日3次，第1日每次5滴，次日每次6滴，以后逐日递增1滴，直至增到每次15滴，维持3～5日后手术。
近年来，有人提倡用心得安与复方碘液作术前准备，心得安服用剂量视病情轻重而不同，为每6小时1次，每次10～40mg。
这样术前用药可缩短准备时间。
2.镇静药物的使用有失眠或睡眠不安时可用鲁米那0.1g或安定5mg，每晚1次口服。
3.必要的术前检查如心血管功能和肝、肾功能检查，基础代谢测定，喉镜检查声带功能，x线检查气管位置及血钙、磷测定等。
腔镜下甲状腺切除术医学PPT课件
主要手术步骤：
1.常规消毒、铺巾，递酒精棉球再次消毒皮肤
2.用注射器接9号针头抽配好的肾上腺素做胸
骨前皮下组织浸润注射。在胸骨前平两乳头
连线中点做10mm的切口，在左右侧乳晕内上
缘分别作12 mm和5 mm弧形切口，深达皮下
深筋膜层。分别置入三个trocar和镜头，连 接CO2建立操作空间 3.从深浅筋膜的间隙进入，用电勾和分离钳游 离至甲状腺上缘平面，两侧至胸锁乳突肌内
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巡回护士的配合： 1 术前一日访视病人，告知术前准备，评估病人的 基本情况 2 术晨接病人，检查术前准备情况，核对病人信息。 3 在下肢建立静脉通道。协助麻醉 2 正确摆放体位，手术体位采用垂头仰卧位，除手术区 域外，尽量减少患者躯体暴露。 3 与洗手护士常规清点器械和敷料，准备好手术所用腹 腔镜手术器械与各种连接线，连接超声刀和电刀的脚 踏开关 4 置入trocar 后关闭无影灯 5 及时更换输液，术中观察负极板和病人情况 6 手术结束后及时去除连接线，擦拭显示屏和腔镜机 器，并放回原位 7 护送病人回病房，正确交接班
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甲状腺的血液供应非 常丰富，主要有来自两侧 的甲状腺上动脉和甲状腺 下动脉。上动脉是颈外动 脉的第一支，沿喉侧下行， 到达甲状腺上极时，分成 前、后分支进入腺体的前、 背面。甲状腺下动脉起自 锁骨下动脉，呈弓形横过 颈总动脉的后方，再分支 进入甲状腺的背面。
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喉返神经支配声带运动，来自 迷走神经，行于气管、食管沟 内，上行至甲状腺叶的背面， 交错于甲状腺下动脉的分支之 间。喉上神经亦起自迷走神经， 分内、外两支，内支为感觉支， 分布在喉的粘膜上；外支为运 动支，与甲状腺上动脉贴近， 下行分布至环甲肌、使声带紧 张。因此，手术中处理甲状腺 上、下动脉时，应避免损伤喉 6 上及喉返神经。
微创视频辅助甲状腺切除术（图文演示）
微创视频辅助甲状腺切除术（图文演示）1引言自Ganger于１９９６年首次报道内窥镜下甲状旁腺切除术，视频辅助技术就开始应用在颈部手术。
关于甲状腺和甲状旁腺手术的这种径路的可行性，已有系列报道(Miccoliet al., 2000; Henry et al., 1999)。
１９９８年首次实施了经内窥镜甲状腺小结切除术(Miccoli et al., 2001a; Ohgami et al., 2000; Shimizu et al., 1999)。
这种微创径路，因为其优越性不及在腹部外科的运用明显，而未得以广泛开展。
尤其是对开放式手术已非常成熟的甲状腺切除术。
这些微创径路的主要局限性在于，适宜该术式的患者不多，特别在地方性甲状腺肿的地区。
此外，如同每一种新的微创技术刚开始的时候一样，其手术时间和并发症发生率较高。
另外，费用和技术水平的差距也限制了这些技术的应用。
2解剖· 胚胎学1. 第一咽囊2. 第二咽囊3. 上皮线4. 甲状腺大约在胚胎的第１７天，甲状腺开始在第一、二咽囊间发育，腺原基迅速形成一个上皮线，穿过口底，和咽底分离，抵达气管的前侧。
在此，上皮索前端分叉，向两侧水平扩展成两叶。
某些情况下，上皮线分叉发育受限，形成甲舌囊肿。
· 外科解剖1. 右叶2. 左叶3. 峡部4. 锥状叶5. 被膜6. 后悬（Berry’s）韧带7. 胸骨甲状肌8. 胸骨舌骨肌甲状腺分左右两叶，中间以峡部相连，成人的腺体正常重约２０g。
每叶呈圆锥型，体积约2 x 3 x 5 cm，正常的甲状腺呈暗红酒色，质软，外有薄的被膜包裹。
腺体位于颈部下方，峡部在第２，３气管软骨环水平跨越气管，由后悬韧带(Berry’s ligament)固定此位置。
腺体为带状肌（胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌）覆盖，带状肌在颈正中形成颈白线（颈前筋膜）。
各叶的内侧覆盖喉和气管。
食管位于甲状腺叶的后内侧，喉返神经大致平行于气管食管沟走行。
腔镜下甲状腺切除术ppt课件
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
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骨前皮下组织浸润注射。在胸骨前平两乳头 连线中点做10mm的切口，在左右侧乳晕内上 缘分别作12 mm和5 mm弧形切口，深达皮下 深筋膜层。分别置入三个trocar和镜头，连 接CO2建立操作空间 3.从深浅筋膜的间隙进入，用电勾和分离钳游 离至甲状腺上缘平面，两侧至胸锁乳突肌内
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马主任习惯：冲洗用灭菌用水 超声刀放在右手边，电刀放左边 电刀设置：高能电切（4,40） 喷射电凝 40 坐板凳
一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
虽然腔镜甲状腺手术有许多优点,美容效果较为肯 定,但在临床应用上也有一定的限制。如何改进现 有的腔镜设备、选择合适的入路、建立有效的操 作空间及提高术者操作技术是目前面临的问题。 由于术中失去了术者对甲状腺的直接触摸,可能漏 切甲状腺小结节和误切过多的正常甲状腺组织或 甲状旁腺,无法准确估计甲状腺残存量等。
内视镜副甲状腺切除术（图文演示）
内视镜副甲状腺切除术（图文演示）1引言手术前用影像技术（高分辨率的超声波检查法和sestamibi扫描）改进可靠性，也发展了手术间的评价模式以确认正常的副甲状腺（PTH），而改变了原发性副甲状腺亢进症的治疗。
今日，更多的外科医生满意这样的方式，可让切口更小，缩短手术时间和减少镇静剂的使用，而取代一般所用的全身麻醉。
腹腔镜手术一开始局限于身体某些有现存空间的区域；创造潜在的空间可以延伸微创内视镜手术的范围。
自1996年（Gagner）发表首次的内视镜副甲状腺切除术报告之后，图像辅助技术已经被用于颈部手术，并且有许多文献证明副甲状腺和甲状腺疾病用这些方法的可行性。
颈部内分泌疾病之微创手术的优势，包括降低手术后的不适并且改进美容结果（Miccoli和Monchik，2000）。
由于腹腔镜运用扩大，颈部微创图像辅助手术也被认为可以减少经常出现的神经损伤（Naitoh等人，1998）。
这种内视技术包括恒定的气体灌注，4个套管置于颈部前方。
后来有其他作者描述这种内视技术的技术变化。
颈部内视方法需要在比传统颈部手术小得多的工作区创造一个实际的空间，这可能导致颈部构造处视野有限，而危及传统解剖标记。
在手术过程中可能需要将内视镜从一个套管移到另一个，此时需要外科医生迅速地再次定位解剖标记。
一种涉及成功之内视镜副甲状腺切除术的必要因素，是医师能分辨来自不同的视角的颈部正常和异常的解剖构造，用一种他们从未以肉眼看见的模式。
2颈部解剖·一般原则大多数的人甲状腺的后外侧囊有4个副甲状腺，但是数目可能从2变化到6，超过4个副甲状腺的案例约有5%。
腺体特征是淡黄红或者淡黄棕色。
在腺茎里的微小血管可以帮助区别它们和其他组织；副甲状腺的尺寸、形状、数目和位置各方面都因人而异。
·副甲状腺·更低1.甲状腺胸腺间韧带2.胸腺在61%的案例中，下方的副甲状腺腺体位于甲状腺的下端处，在它的后面，横向或者前方。
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微创视频辅助甲状腺切除术（图文演示）1引言自Ganger于１９９６年首次报道内窥镜下甲状旁腺切除术，视频辅助技术就开始应用在颈部手术。
关于甲状腺和甲状旁腺手术的这种径路的可行性，已有系列报道(Miccoliet al., 2000; Henry et al., 1999)。
１９９８年首次实施了经内窥镜甲状腺小结切除术(Miccoli et al., 2001a; Ohgami et al., 2000; Shimizu et al., 1999)。
这种微创径路，因为其优越性不及在腹部外科的运用明显，而未得以广泛开展。
尤其是对开放式手术已非常成熟的甲状腺切除术。
这些微创径路的主要局限性在于，适宜该术式的患者不多，特别在地方性甲状腺肿的地区。
此外，如同每一种新的微创技术刚开始的时候一样，其手术时间和并发症发生率较高。
另外，费用和技术水平的差距也限制了这些技术的应用。
2解剖· 胚胎学1. 第一咽囊2. 第二咽囊3. 上皮线4. 甲状腺大约在胚胎的第１７天，甲状腺开始在第一、二咽囊间发育，腺原基迅速形成一个上皮线，穿过口底，和咽底分离，抵达气管的前侧。
在此，上皮索前端分叉，向两侧水平扩展成两叶。
某些情况下，上皮线分叉发育受限，形成甲舌囊肿。
· 外科解剖1. 右叶2. 左叶3. 峡部4. 锥状叶5. 被膜6. 后悬（Berry’s）韧带7. 胸骨甲状肌8. 胸骨舌骨肌甲状腺分左右两叶，中间以峡部相连，成人的腺体正常重约２０g。
每叶呈圆锥型，体积约2 x 3 x 5 cm，正常的甲状腺呈暗红酒色，质软，外有薄的被膜包裹。
腺体位于颈部下方，峡部在第２，３气管软骨环水平跨越气管，由后悬韧带(Berry’s ligament)固定此位置。
腺体为带状肌（胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌）覆盖，带状肌在颈正中形成颈白线（颈前筋膜）。
各叶的内侧覆盖喉和气管。
食管位于甲状腺叶的后内侧，喉返神经大致平行于气管食管沟走行。
甲状腺上极抵达下缩咽肌和环甲肌背面，下极达第４，５气管软骨环。
常有一甲舌管残端从峡部向上发出，形成变异的锥叶。
· 血液供应1. 颈外动脉2. 甲状腺上动脉3. 喉上神经4. 甲状腺上动脉5. 甲状腺颈干6. 喉下神经7. 下甲状旁腺8. 上甲状旁腺9. 甲状腺上静脉10. 甲状腺中静脉11. 甲状腺下静脉甲状腺血供来自甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。
甲状腺上动脉由颈外动脉发出，沿下缩咽肌表面下行，从甲状腺上极的前上面进入腺体。
在１０％的个体中，甲状腺上动脉的一个分支滋养上甲状旁腺。
尽管喉上神经的外侧支和甲状腺上动脉分支的解剖关系变异很大，但是总是紧密伴行。
甲状腺下动脉是甲状颈干的一个分支，它在颈总动脉和颈静脉的背面向环状软骨走行。
在甲状腺水平，动脉往下内绕行，进入腺叶中分。
该动脉分为几个终末支。
其主干和分支和喉下神经关系非常密切。
甲状腺下动脉的一个分支常滋养下甲状旁腺。
多数情况下，甲状腺下动脉也滋养上甲状旁腺。
罕有情况下会出现由无名动脉分出的甲状动脉，进入峡部。
静脉引流比动脉血供变异大。
甲状腺上静脉和甲状腺上动脉伴行，汇入颈内静脉。
甲状腺中静脉数量不一，从腺叶外缘进入颈内静脉。
下方的静脉和甲状腺下动脉及其分支是分开的，引流下叶到颈内静脉和无名静脉。
· 淋巴引流1. 中央室2. 侧室3. 无名静脉4. 气管5. 颈动脉甲状腺的淋巴引流范围非常宽，术者需要考虑２个主要的淋巴引流区：中央室（腺周间隙）和侧室。
颈动脉鞘将两室分开。
中央室包括喉前、气管前、气管周－食管几组。
带状肌形成中央室的前壁。
双侧和两个区之间，由与深部淋巴管交通的包膜网形成广泛的联系。
中央室下界为无名静脉，内侧是气管，外侧是颈动脉。
· 喉神经· 上支1. 喉上神经2. 甲状腺上极3. 中缩咽肌4. 喉上神经外侧支5. 喉上神经内侧支6. 环甲肌喉上神经外侧支和甲状腺上动静脉及甲状腺上极紧靠。
喉上神经从迷走神经分出后，下降行走于中缩咽肌上。
此处分为内外两支，外侧支继续向下，支配环甲肌，环甲肌保持声带张力，如其受损，则将导致高调音发音障碍。
在６％－１８％的个体中，(Bertiet al., 2002),喉上神经外侧支和甲状腺上动脉或其分支伴行，因此术中容易受损。
２０％(Berti et al., 2002)的个体中，该神经在甲状腺腺叶上极周围，常规手术中看不到，也不会探查到。
在30°内窥镜和其放大效果的情况下，可暴露整个环甲肌前表面。
这样，在视频辅助径路下探查就比较容易。
如果其走行使其难以被视及，甲状腺上动脉就应该选择性的在非常靠近腺体包膜处结扎掉。
· 下支1. 喉下神经2. 迷走神经3. 右锁骨下动脉4. 主动脉弓喉下神经发自迷走神经，支配除环甲肌外喉部的所有肌肉。
在右侧，神经向后包绕锁骨下动脉，左侧包绕主动脉弓。
两支神经向内上方走行，在环状软骨入喉。
喉下神经不是单独一支，而是几束（分别支配食管、气管、甲状腺），并和其它神经（喉上神经、交感神经系统，对侧神经）吻合。
喉下动脉和喉下神经关系变异大。
喉下神经可能在喉下动脉的前、后或的分支之间穿行。
有不到１％的个体(Henryet al., 1988)，该神经不会在右侧回绕，而是直接发自颈迷走神经。
接近水平走行到喉。
这种差异取决于胚胎发育时期的一个血管异常，从而导致畸形锁骨下动脉，直接发自左锁骨下动脉左侧的主动脉弓，水平向后到食道。
这种异常在左侧极为罕见，除非是内脏反转相关的血管畸形。
3手术指标慎重选择适宜的病例是手术取得良好效果的唯一保证。
仅有少数病例适宜这种手术入路(Miccoli et al., 2001a)。
目前，重要的限制在于，腺体和结节的体积大小。
腺叶切除须在不破坏包膜的情况下进行，其重要组织学意义在于这些结节常可疑为癌肿（滤泡癌或乳头状癌）。
该技术的其它限制还包括粘连导致切除困难。
这在重复手术和甲状腺炎病例中常发生，通过增高的甲状腺抗体和超声检查可发现甲状腺炎。
一般指标:- 甲状腺结节最大径小于３０mm- 超声检查，甲状腺体积小于２０mL- 无甲状腺炎病史- 无颈部手术史和放射（治疗）史“低风险”的乳头状癌是否适宜于微创手术尚存争论。
甲状腺全切术无疑通过正中切口容易施行，但是术前超声检查需要排除有淋巴结存在。
近两年，我们将视频辅助甲状腺切除术运用于“低风险”的小乳头状癌，初步随访结果令人鼓舞(Miccoli et al., 2002b)。
术后的血清甲状球蛋白和放射性碘闪烁图检查与常规手术的病例相当，这也是视频辅助甲状腺肿瘤切除术的极佳证据。
4术前准备基本要求1. 血液检查：保证术时甲状腺功能正常，排除甲状腺炎2. 超声检查：测量腺体和结节大小，排除可疑淋巴结3. 针吸活检(FNAB)：确定结节类型（良性、恶性、可疑）5手术室准备· 患者1. 仰卧位，头不过伸2. 常规颈部准备，铺巾3. 消毒铺盖· 手术小组1. 主刀位于床右侧2. 一助在主刀对面3. 二助在床头4. 洗手护士在一助的左侧· 设备1. 双频（备选）2. 超声发生器6手术器材1. 长30 cm ，直径5 mm的30°镜，2. 21 cm的带吸引器的、钝头的、有切割孔的剥离器，通条3. 12.5 cm的非常精细的，无创齿镊4. 常规组织拉钩5. 12 cm长的双端组织拉钩，6. 5 mm血管夹- 12.5 cm直剪- 19 cm长，2 mm宽的钝拉钩- 超声刀7手术解剖· 皮肤切口于胸骨上窝2 cm处行15 mm水平切口。
要切到无血层面，正中线的开口是关键，此处即使只有很少的出血也会令手术无法进行下去。
术者要使用刀刃由薄消毒巾保护的电凝。
· 准备仔细解剖皮下脂肪和颈阔肌以避免出血。
颈白线纵行分离3 到4 cm。
用小拉钩轻轻拉开术侧的带状肌。
再用一牵拉器直接放在甲状腺上，向内上提起。
轻轻拉开皮肤切口，可应用常规器械从带状肌完全解剖腺叶。
这两个拉钩保持手术视野。
将30° 直径5 mm的内镜插入皮肤切口。
在内镜视野下，用不同形状的无创剥匙、匙形吸引器、无创镊子和剪刀等2 mm 的小器械完全解剖甲状气管沟。
· 小建议1. 匙形吸引器因为没有套针，可直接用针筒注射冲水，使得冲洗和清洁术野很容易。
匙形的吸引器的应用极大地方便了液体的吸引。
这有助于术者通过匙形吸引器吸走烟雾和液体继续手术操作，而不需要再放入其它器械。
8结扎· 结扎／中静脉1. 甲状腺中静脉如果甲状腺中静脉存在的话，第一根结扎的血管便是该血管，或者是位于颈静脉和甲状腺包膜间的一些小血管。
用小的3 mm常规血管夹或超声剪止血。
这个步骤有助于甲状气管沟的解剖和其后探查喉返神经。
· 结扎／上蒂1. 甲状腺上动脉2. 甲状腺上静脉3. 甲状腺4. 后筋膜上蒂须仔细解剖，直到各个结构能清晰辨别。
用牵拉器往下拉甲状腺叶，暴露上叶后，使用剥匙将喉和血管向外分离。
用常规血管夹或超声刀选择性结扎止血，离断这些血管。
结扎上蒂时，超声刀的头要仔细检查，因为如果接触喉，甚至咽壁时间过长，高温会对其造成损伤。
一旦上蒂各个结构解剖清楚，喉上神经外侧支在大多数情况下易于辨认。
如果该神经在上蒂解剖前不好辨认，就一定要先把上蒂解剖清楚，特别是动脉。
因为动脉非常可能和神经并行相连。
如术者要使用超声刀，蒂就应该选择性的凝固每个部分，而非一起不分的整块凝固。
血管结扎后，神经常易见，这样常可避免损伤神经。
· 暴露／切除1. 甲状旁腺2. 血管蒂3. 喉返神经4. 后筋膜将甲状腺叶向内上方提起后，匙状牵拉器轻轻打开筋膜，这时候，喉返神经常常在甲状气管沟和祖克坎德耳氏结节（后叶，非常好的标志）间暴露。
常规手术，喉返神经常从胸廓出口开始就解剖出来，但是在内镜下这个位置非常难以暴露，而甲状腺中分和神经可理想暴露。
另外，双侧甲状旁腺常在内镜的放大作用下清晰可见。
在选择性结扎甲状腺下动脉分支，并保留其血供。
解剖时，当处理大血管和靠近神经的小血管时，用血管夹和超声刀止血。
这样，喉返神经和甲状旁腺就从甲状腺上分离下来。
术者要记住在分离血管时，要用保持关闭状态的超声刀刀仞向后分离，以避免损伤位于其后的，对热传导很敏感的神经。
9摘除／切除· 摘除和切除退出内窥镜后和取下牵开器，术者用常规镊子仔细取出腺体上分。
轻柔翻转腺叶以便完全取出腺体。
这时手术按照直视下开放手术一样进行。
结扎小血管和离断Berry’s韧带后，将腺叶从气管游离。
这时在最后一步结束前，再次检查喉神经以避免神经受损。
· 切除腺叶峡部从气管分离，离断。
完全暴露气管后，腺叶通过常规技术最后切除。
· 关闭切口不必引流。
用止血物填塞该间隙即可。