麻醉意外及并发症

• 6。脊椎动脉综合征： 近年报道两例。 • 脊髓前动脉来自两侧椎动脉的颅内部分，在延脑的腹侧合并为 一支，沿脊髓前正中裂下行，只在T1 和 T2 才有吻合支，T3以下 是一条终末动脉，供应脊髓横段前2/3区域，此部分血供相对较少， 易发生缺血。最易受累的是下颈段和胸、腰脊髓前侧柱， 临床表 现为运动障碍（截瘫）。 • 而脊髓后动脉为左右各一支，仅供脊髓横段面的后1/3,故发生缺 血的机会相对较少。 • 原因：1）动脉硬化，特别是有主动脉缩窄的病人。 • 2）脊髓前动脉栓塞：常温下升主动脉阻断时间过长；主动 脉栓子脱落阻塞脊髓前动脉。（一例经上肢放腹主动脉 代膜支架 病例——术后截瘫，一年后恢复） • 3）低血压时间过长。有报道动脉硬化者收缩压<80mmHg 时间超过1小时，可发生椎前动脉缺血。 • 4）局麻药中加入过多的肾上腺素或麻黄素，老年人局麻 药中最好不加血管收缩剂。 • 5）椎管内肿瘤，主动脉缩窄等疾病。
其 PCEA 配方：
芬太尼 0.3mg +布比卡因 225mg +氟哌定5mg 稀释至 100ml 。2ml/h
癔症与椎体外系症状的鉴别： 1)本病有用氟哌啶史，而癔症多由精神刺激引起，无用药史。
2）癔症可随暗示而改变症状，椎体外系症状不能通过转移注意力 等而减轻。 3）癔症多有既往史。
• 5.。硬膜外麻醉并发Herner氏症 • 国内近期报道四例（三例为腰部，一例胸部硬膜外阻滞），均 在完成预定注药量后，发现病人一侧眼睑下垂，瞳孔缩小，视力 模糊，鼻塞，面部潮红。两例病人阻滞部位呈斑块样扩散。两例 阻滞平面不对称，四例阻滞程度均较弱。 • 临床特点：1）阻滞平面向上扩散。 • 2）阻滞呈斑块样扩散。 • 3）阻滞程度均较弱，主要是感觉和植物神经阻滞。 • 运动神经影响很少。 • 原因;1) 可能为硬膜下间歇，迅速向一侧扩散。 • 2）也可能为局麻药向上扩散，经椎间孔溢出，阻滞了一 • 侧星状神经节所致。 • 处理：若麻醉满意，则不需特殊处理，药效消失后会自动恢复 • 必须密切监护，防止高平面引起的呼吸、循环抑制。 • 若镇痛不全，加辅助药要慎重，最好改全麻。
四。硬膜外麻醉意外和并发症
• 1。全脊髓麻醉：指超脊麻数倍量的局麻药误入蛛网膜下腔，
• • • • • • • • • • • • • • • • 使全部躯体运动和感觉神经及交感神经阻滞，，低血压、意识丧 失和呼吸停止。处理不及时可致心搏骤停。 分类：速发型：指注药后数分钟或10余分钟内发生。 迟发型; 指注药或半小时或数小时出现呼吸循 环抑制。以循环抑制导致血压过低， 处理又不及时。在高平面脊麻，或反 复大量追加局麻药时常见。(301子宫切除术中反 复加药，307医院病例） 预防：1）熟悉椎管的有关解剖，熟练掌握各种入路的方法，操 作轻巧。 2）一旦硬膜刺破，最好改用其它麻醉方法。 3）对多次接受硬膜外阻滞者，硬膜外间歇可能粘连，甚 至闭锁，最好不选硬膜外阻滞法。 4）强调必须先注试验量（3~5ml),观察5分钟，无脊麻症状， 在分次注药。 5）勿用过硬的硬膜外导管。 6）每次注药前必须抽吸，保证无脑脊液吸出。因术中病 人躁动易使导管移位而刺入蛛网膜下腔。
• 预防误用药措施
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1。加强麻醉人员责任心，用药必须认真查对，严格 执行规章制度。 2。熟练掌握所用药的药理作用，最大剂量及允许注 射的部位。 3。加强用药后的监测和观察。 4。和台上医生密切协作，用药时互相通气。 5。急救药和器材必须随手可得，提高复苏成功率。 6。遇疑难病人或不太熟悉的药，应请教上级医生。 绝不能自作主张乱用。
• • • 2000年法国 1999年美国 2000年台湾 4.7/10万 7.5/10万 17/10万
纯麻醉死亡率：非常低，1990年报道为1/18万~1/30万
• 发达国家<0.2%. 心脏骤停率： 近年已由 2/万～ 1/万。 • 椎管内麻醉 1997年Auroy报道为0.07% • 2001年Geffim报道微015%
麻醉意外及并发症
解放军总医院麻醉科 宋运琴
一。定义
• 麻醉事故及差错：指在麻醉过程中，因失职或操
作、管理、用药处理不当而造成病人组织器官损伤， 导致功能障碍，甚至残废、死亡者。事故又分为四级； 一级医疗事故为造成死亡或重度残疾的；二级事故为 造成患者中度残疾或器官组织损伤导致严重功能障碍 的；三级医疗事故为造成患者轻度残疾，器官损伤导 致一般功能障碍的；四级医疗事故为造成患者明显人 身损伤的其它后果的。无论事故或差错，麻醉人员对 不良后果都要承担责任。
• 3。脊髓或神经根损伤 • 鉴别诊断
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脊髓圣经根损伤 脊髓损伤 部位： 刺伤脊髓后根 （感觉支） 刺伤脊髓（运动。感觉） 症状：1)立即出现触电样串痛 立即剧痛常伴意识障碍 2）以感觉障碍为主，很少运动 运动核感觉同时障碍。 障碍。 3）感觉缺失只限于1～2个脊神经 一侧或双测下肢或会阴 根支配区。与穿刺点一致。 肛门部运动感觉障碍。 治疗：1)神经营养药： 甲钴胺（迷尔保）500ug +0.9%NS 100ml drip, 1/d(为活性 维生素B12,更易进入细胞内。 维生素B 12 iv 2/d im 2).地塞米松 5～10mg 1/d iv 连续注三天 3）神经生长因子 金路捷 20ug 1/d >30d
4) PCEA 后出现椎体外系症状（一家医院报道）
例1：女，18岁，阑尾切除术后，留置导管行PCEA镇痛，20小时后出现 无明显诱因的眼球上翻，气紧，双手握拳，静注安定10mg后缓解。 例2：女，17岁。阑尾切除术后，留置导管行PCEA镇痛。32小时下地出 现眼球上翻，腹肌痉挛，不能直腰，静注安定5mg缓解。 例3; 男，26岁，阑尾切除术后，留置导管行PCEA镇痛。34小时下地活动 ，出现眼球上翻，大汗淋漓，腹肌、面肌痉挛，呼吸困难。立即静注 安定5mg缓解，但46小时上述症状又出现，再次注安定后缓解。 例4：女，35岁，阑尾切除术后，留置导管行PCEA镇痛。32小时出现烦 躁，腹肌痉挛，肌注安定10mg无效，3小时后又静注安定10mg后缓 解
五。其它麻醉并发症
1。肌间沟臂丛阻滞
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1）穿刺针误入蛛网膜下腔，致全脊髓麻醉两例，抢救及时，无后遗症。 2）膈神经麻痹是最常见的并发症。对肺储备功能低下者，一侧膈神经 麻痹，对侧膈肌难以代偿，可致严重呼吸困难。最好选腋路阻滞法。 3）一例反复穿刺无异感，于是在横突处注0.35%布比卡因20ml，5分钟 后呼吸困难，双上肢发麻，不能上举，但下肢运动正常，血压测不出， 心率45次，误认为是局麻药中毒。乃静注醚唑安定5 mg,。随之意识消失， 全身强直抽搐，才行气管插管。此例实为高位硬膜外阻滞，导致低血压 心动过缓，脑缺血，后成植物人。
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• 全脊髓麻醉的处理： • 1）全脊髓麻醉的最严重危险在于呼吸麻痹，若 处理不及时，是导致心搏骤停和死亡 的主要原因。 • 2）注试验量后，5分钟以内，出现下肢发麻且 不能活动，应高度怀疑局麻药误入蛛网膜下腔， 立即平卧，面罩吸氧，加快输液，防治低血 压和 心动过缓，若意识消失或出现呼吸困难， 应分秒 必争的立即气管插管行人工呼吸， 只 要不发生心 跳停止，一般病人在30～60 分钟均可恢复神志和 自主呼吸，无任何中枢神经系统的后遗症。 • 3）若注入局麻药量较多，在循环稳定后，可考 • 虑从蛛网膜下腔抽出局麻药 ，即行蛛网膜下腔穿 刺，先抽出脑脊液5～10ml,再注入生理盐水5～ 10ml，反复操作5～10次，病人自主呼吸即可恢复。
三。国内麻醉中误用药的情况报道
• 病例 1。硬膜外腔误注10％普鲁卡因 原因 预后
未查对 2。硬膜外腔误注肠线液 （2ml) 未查对 3。硬膜外腔误注10％福尔马林（2例） 未查对 无后遗症 无后遗症 截瘫（1例8 个月 后 恢复，1例久） 4。硬膜外腔误注4％NaHCO3 未查对 无后遗症 5。硬膜外腔误注羟基丁酸钠（2例） 未查对 无后遗症 6。硬膜外腔误注10％氯化钾 未查对 无后遗症 7。蛛网膜下腔误注强的松龙 无经验 无后遗症 8。静脉内误用硝普钠致低血压 查对不严 纠正后恢复 9。布比卡因过量中度 无药理知识 死亡 10。丁卡因过量中度 无药理知识 死亡 11。吸安氟醚 ＋皮下注肾上腺素 与术者联系不够 阵发室速 12。用琥珀醯胆碱，不会气管插管 非麻醉人员 死亡 13。误吸N2O 致死（西安3例，我院2例 未查对 死亡 上海1例）
• 预防：1）对有凝血机制障碍、正用抗凝药 或脊柱有病理改 • 者，忌用椎管内麻醉。 • 2）穿刺、置管要轻柔，忌用硬质导管。 • 3). 切忌反复无限制的穿刺。 • 4）发现针或导管有血回流，切忌再向硬膜外腔注药。 • 处理：1）局麻药入血（头晕，舌麻，抽搐），立即停注药，面罩 • 吸氧，抽搐轻者静注安定，严重者静注肌松剂并行气管 • 插管人工呼吸支持。 • 2）硬膜外血肿的转归，在于早发现（临床症状，核磁检 • 查），早期行椎板减压， 避免永久性截瘫。 •
前医疗水平的限制或由于病情和体质的原因，而出现 难以预料和防范的不良后果。 发生了与麻醉相关的虽可预料但难以防范的综合征， 给病人带来一定的痛苦，甚至死亡。
• 麻醉意外：指麻醉和操作均按常规进行，由于受目
• 麻醉并发症：指麻醉医生虽然尽职尽责，但还是
二。发生率
麻醉总死亡率：2000年日本报道为1/10万
• 2。颈丛阻滞 •
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• 2。硬膜外腔出血或血肿 • 硬膜外腔血管丰富，吸收迅速，易发生出血，引起局麻药中度
或血肿。（出血率为2～4％，血肿率为0，0013～0。003） • 例1。1月婴儿，有先天性脊柱裂，拟行幽门成型术，硬膜外注 1％利多卡因2ml后，立即中度抽搐，抢救无效死亡。 • 例2。35岁，强直性脊柱炎，拟行胃切除术。硬膜外穿刺十分 困难，致出血形成血肿压迫脊髓。诊断和治疗不及时，导致永久 性截瘫。 • 例3。长期服用阿司匹林，麻醉者术前不知，硬膜外置管后出 血未发现，注药后发生抽搐2例及硬膜外血肿2例。