临床检验基础尿液化学检验(1)

尿液化学检验常用尿液化学检验☐酸碱度☐蛋白质☐葡萄糖☐酮体☐亚硝酸盐☐隐血☐白细胞☐胆红素☐尿胆原和尿胆素☐维生素C ☐微量清蛋白☐本周蛋白☐肌红蛋白☐α1、β2-微球蛋白☐纤维蛋白降解产物☐尿含铁血红素☐尿NAG酶☐尿淀粉酶☐人绒毛膜促性腺激素（HCG）☐乳糜尿测定☐其他尿液化学其他检验常用尿液化学检验☐酸碱度☐蛋白质☐葡萄糖☐酮体☐胆红素☐尿胆原和尿胆素☐隐血☐亚硝酸盐☐白细胞☐维生素C一、尿液酸碱度（P H）—反映肾脏调节体液酸碱平衡的能力尿液P H值主要由肾小管泌H+、铵的形成、HCO3-的重吸收、酸性和碱性磷酸盐相对含量决定。

【参考值】➢晨尿 5.5-6.5➢随机尿 4.5-8.0存放时间过长因细菌分解尿素可使PH偏高尿液酸碱度（P H）检测方法☐指示剂法☐滴定法☐干化学试带法☐pH计法采用甲基红（pH4.6～6.2）与溴麝香草酚蓝（pH6.0～7.6）适量配合制成pH试纸垫，是目前最广泛应用的筛查方法。

以仪器自动化检测来反映尿pH5～9的变异范围，基本满足临床需要。

酸碱指示剂原理如溴麝香草酚蓝溶液。

酸碱中和反应原理。

尿液酸碱度（P H）检测方法采用甲基红（pH4.6～6.2）与溴麝香草酚蓝（pH6.0～7.6）适量配合制成pH试纸垫，是目前最广泛应用的筛查方法。

以仪器自动化检测来反映尿pH5～9的变异范围，基本满足临床需要。

【临床意义】（一）生理变化☐1. 饮食种类的影响蛋白质↑，尿P H↓蔬菜水果↑,尿P H↑☐2.碱潮进食后尿P H↑☐3.其他如运动、饥饿等生理活动时体内酸性代谢产物增多可使尿P H↓；尿中有脓、血或细菌污染等使尿液碱化。

药物的影响。

（二）病理变化1．尿pH↓：酸中毒、慢性肾小球肾炎、痛风、糖尿病、低血钾性碱中毒等排酸增加；呼吸性酸中毒。

2．尿pH↑：碱中毒、严重呕吐、尿路感染、肾小管性酸中毒。

（三）指导临床用药⑴根据尿液pH变化指导临床用药，预防肾结石的形成和复发。

⑵酸性尿也可预防细菌的生长，减少泌尿系统的感染。

（四）做尿干化学分析的质控☐PH对尿蛋白和比重的影响☐不同PH值尿液，尿蛋白结果PH 3.0 5.07.08.09.0白蛋白70100100100200注：双缩脲法定值100mg/dL☐不同PH值尿液,尿液比重变化PH 5.0 6.0 6.57.08.09.0比重 1.015 1.015 1.015 1.011 1.010 1.009二、尿液蛋白质检查正常人尿液浓缩后再经免疫电泳，可按蛋白质的相对分子量大小分3组：①高相对分子量蛋白：分子量＞9万，含量极微，包括T-H糖蛋白、分泌型IgA等；②中相对分子量蛋白：分子量4-9万，以白蛋白为主，占尿蛋白总量的1/2-2/3；③低相对分子量蛋白：分子量＜4万，绝大多数在肾小管重吸收，故尿中含量极少，如免疫球蛋白F C片段、游离轻链、微球蛋白等。

蛋白尿形成蛋白尿（proteinuria）【定义】当尿蛋白排出量＞150mg/24h或尿中蛋白浓度＞100mg/L时，常规化学定性试验呈阳性，称为蛋白尿。

一、生理性蛋白尿指在人体机能正常情况下出现的短暂性蛋白尿，一般不具有病理意义，可分为1、功能性蛋白尿2、体位性蛋白尿3、其他（摄入性、偶然性、老年性、妊娠性）1、功能性蛋白尿☐指机体在剧烈运动、发热、精神紧张等造成肾血管痉挛或充血而使肾小球毛细血管壁的通透性增加所致的暂时性、轻度的蛋白尿。

☐定性一般不超过（+）☐多见于青少年，常为一过性，蛋白尿随诱发因素的消失而消失。

2、体位性蛋白尿——又称直立性蛋白尿☐可能与直立时前突的脊柱压迫肾静脉；或直立过久时肾脏下移，肾静脉扭曲造成肾脏瘀血，淋巴、血流受阻有关。

☐卧位时尿蛋白阴性，起床活动或站立过久后可出现阳性，而平卧后又转成阴性。

常见于青少年，可随年龄增长而消失。

定性一般++～+++。

特殊体位尿——清晨起床后（不可有任何活动）立即留第一次尿液，然后站立15min （双脚并拢，足跟离墙15cm，枕部和双肩靠墙）,再立位30-60min后留第二次尿液3、假性蛋白尿(false proteinuria)混有血、脓、粘液等，不伴随肾脏本身的损害，常见于泌尿道炎症、出血及尿中混入生殖系统分泌物等，又称偶然性蛋白尿。

二、病理性蛋白尿1、肾小球性蛋白尿（glomerular proteinuria ）☐炎症、毒素等损害使肾小球毛细血管壁通透性增加或电荷屏障作用受损，滤出较多的血浆蛋白，超过了肾小管重吸收能力形成蛋白尿。

☐尿蛋白定性：+++ ~ ++++什么是？选择性蛋白尿非选择性蛋白尿•根据滤过膜损伤的程度和蛋白尿的组分分为2种：2、肾小管性蛋白尿(Tubular proteinuria)近曲小管损伤，重吸收功能降低，产生的蛋白尿。

尿蛋白组分以小分子量蛋白（β2-MG 、溶菌酶）为主。

尿蛋白定性“+～++”临床意义①间质性肾炎②中毒性肾间质损害：重金属有机溶剂抗生素③器官移植排斥反应3、混合性蛋白尿(mixed proteinuria)临床意义•肾脏疾病同时累及肾小球和肾小管所产生的蛋白尿•中分子量的清蛋白及低分子量的β2-M 同时增多为主①肾小球肾炎晚期②肾盂肾炎后期③全身性疾病侵犯肾小球和肾小管4、溢出性蛋白尿(overflow proteinuria)临床意义①多发性骨髓瘤、轻链病、原发性巨球蛋白血症②急性血管内溶血③急性肌肉损伤•血循环中出现本周蛋白、游离血红蛋白、肌红蛋白等•尿蛋白定性：+ ~ ++，一般不伴有肾脏损伤5、组织性蛋白尿(histic proteinuria)●来源于肾小管代谢、组织破坏、炎症或药物刺激泌尿系统产生的蛋白质进入尿液形成●成分以T-H蛋白为主，常见于尿路感染●尿蛋白定性：±~ +（二）尿蛋白测定方法：☐尿蛋白定性试验——过筛试验⒈加热乙酸法⒉磺基水杨酸法⒊干化学试带法☐尿蛋白定量试验⒈沉淀法⒉比浊法⒊比色法⒋染料结合法⒌免疫测定法⒍尿蛋白电泳法尿蛋白定性试验1.加热乙酸法--------传统经典方法，蛋白定性的确证实验【原理】加热煮沸使蛋白变性凝固，加酸使尿pH接近蛋白质等电点（pH4.7），在含有适量无机盐状况下，蛋白质更易于变性下沉，同时可消除因加热引起的某些磷酸盐和碳酸盐析出造成的浑浊干扰。

【质量控制】1.尿液标本必须新鲜。

混有生殖系统分泌物时可致假阳性。

2.如加酸过少、过多，致远离蛋白质等电点，可使阳性程度减弱。

因此实验前需调整尿液pH至5~6。

3.如尿中盐类离子浓度过低，可致假阴性，限盐或无盐饮食的患者可加饱和氯化钠溶液1~2滴再检查。

尿蛋白定性试验2.磺基水杨酸法(SSA)-------过筛实验，干化学法检测尿蛋白的参考方法【原理】在略低于蛋白质等电点的酸性环境中，尿蛋白氨基带正电荷，与带负电荷的磺基水杨酸根相结合，形成不溶性蛋白盐沉淀，沉淀生成的程度可反映蛋白质含量。

【质量控制】1.尿液标本必须新鲜。

混有生殖系统分泌物时可致假阳性。

2.应用青霉素钾盐、庆大霉素、磺胺、PAS及含碘造影剂等，或高浓度尿酸、草酸盐、粘蛋白等作用下可呈假阳性反应，但加热煮沸后消失。

3.如PH>9或<3可致假阴性，需调整尿液pH至5~6。

【结果判断】☐阴性（－）：不显混浊，尿液外观仍清晰透明。

☐可疑（±）：轻微混浊，隐约可见，含蛋白量约为0.05-0.20g/L。

☐阳性（＋）：明显白色混浊，但无颗粒出现，含蛋白量约为0.30g/L。

☐（2＋）：稀薄乳样混浊，出现颗粒，含蛋白量约为1.0g/L。

☐（3＋）：乳浊，有絮片状沉淀，含蛋白量约为3.0g/L。

☐（4＋）：絮状混浊，有大凝块下沉，含蛋白量≥5.0g/L。

尿蛋白定性试验3.干化学试带法-------健康普查【原理】利用pH指示剂的蛋白质误差（protein error）原理——在一定条件下（pH 3.2），指示剂阴离子与蛋白质结合生成复合物，引起指示剂的进一步电离，超过尿液的缓冲能力而发生颜色变化。

颜色的变化与蛋白质含量成正比。

【质量控制】1.尿液标本必须新鲜，变质的尿液会影响尿pH；大剂量青霉素可呈假阴性；大剂量洗必泰可呈假阳性。

2.反应时间和标本量严格按照试带法的操作说明来进行，并强调使用标准化的试带。

3.对清蛋白灵敏，对球蛋白的灵敏度仅为清蛋白的1/100-1/50，与血红蛋白、肌红蛋白、本周蛋白基本不反应。

☐不同PH值尿液，尿蛋白结果PH 3.0 5.07.08.09.0白蛋白70100100100200注：双缩脲法定值100mg/dL☐尿液过酸（PH<4）或过碱（PH>8），超过试纸缓冲能力，可出现假阴性或假阳性青霉素对尿蛋白干化学法的干扰尿液蛋白质定性检验的方法学评价方法评价加热乙酸法尿液蛋白质检验的经典方法。

特异性高、干扰因素少，灵敏度较低为0.15g/L。

能使所有蛋白质发生沉淀反应，虽操作繁琐，但结果准确。

常作为确证试验磺基水杨酸法操作简便、快速。

与清蛋白、球蛋白、本周蛋白均可发生反应。

灵敏度高，为0.05-0.10g/L，因而有一定的假阳性。

作为干化学法检测尿蛋白的参考方法，手工法尿蛋白定性试验的过筛试验干化学法本法既可肉眼观察，又可用于尿液自动分析仪。

对清蛋白灵敏，对球蛋白的灵敏度仅为清蛋白的1/100-1/50，与血红蛋白、肌红蛋白、本周蛋白基本不反应。

本法快速、简便、易于标准化，适用于健康普查，尤其是肾脏疾病的筛检，但不适用于其疗效观察和判断预后。

尿蛋白定量试验1.比色法（双缩脲法）☐钨酸可沉淀尿液中的蛋白质，后者复溶于双缩脲试剂中，其碱性的Cu 2+与蛋白质的肽键形成紫色的复合物，呈色的深浅与尿蛋白的含量成正比。

☐双缩脲法是测定尿蛋白总量的常规参考方法。

显色稳定、重复性好，对白、球蛋白的反应灵敏度较一致（100~150mg/l），但灵敏度低。

尿液蛋白质定量检验的方法学评价方法评价沉淀法费时、准确性差，已淘汰比浊法操作简便，对清蛋白、球蛋白有相同的灵敏度，但线性范围窄，影响因素多（温度、pH、时间、混匀方式等），因而精密度低比色法双缩脲比色法为蛋白质定量测定的经典方法染料结合法考马斯亮蓝法和邻苯三酚红钼酸络合法灵敏度高、操作简便快速、呈色稳定、干扰因素少，但易污染。

丽春红S法需用三氯乙酸沉淀，操作繁琐，离心沉淀不完全也影响结果免疫法及电泳法具有更高的灵敏度和特异性，临床普遍采用的新技术【临床意义】1、生理性蛋白尿：功能性、直立性、摄入性、偶然性、老年性、妊娠性蛋白尿2．病理性蛋白尿：可分为肾前性、肾性及肾后性蛋白尿【临床意义】（1）肾前性蛋白尿：尿蛋白种类病因常见疾病本周蛋白浆细胞病多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、浆细胞白血病血红蛋白血管内溶血性疾病阵发性血红蛋白尿肌红蛋白大面积肌肉损伤挤压综合征、电灼伤、多发性肌炎、进行性肌肉萎缩溶菌酶淀粉酶酶类增高急性单核细胞白血病胰腺炎【临床意义】（2）肾性蛋白尿：☐肾小球性蛋白尿☐肾小管性蛋白尿【临床意义】肾小球性蛋白尿常见疾病类型病因尿蛋白类型定性试验定量试验（g/d）选择性蛋白尿肾病综合征相对分子量4-9万（清蛋白为主）+++～++++3.5 ～10非选择性蛋白尿原发性肾小球疾病急慢性肾炎膜性肾炎肾功能衰竭大中分子量蛋白质同时存在（清蛋白、免疫清蛋白）+～++++0.5 ～3.0继发性肾小球疾病糖尿病肾病狼疮肾病妊娠中毒症【临床意义】肾小管性蛋白尿☐肾小管间质病变：如间质性肾炎、肾盂肾炎、Fanconi综合征、肾小管性酸中毒☐重金属中毒：汞、镉、铋、砷、铀☐药物中毒：抗生素类庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素中药马兜铃、木通☐器官移植排斥反应【临床意义】（3）肾后性蛋白尿：☐泌尿生殖系统炎症：如膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、精囊炎☐泌尿系结石、结核、肿瘤☐泌尿系邻近器官疾病：如急性阑尾炎、慢性盆腔炎、宫颈炎、盆腔肿瘤动态观察尿蛋白结果对上述疾病的诊断、病情观察、判断疗效和及时了解是否出现药物副作用等均有一定意义。