呼吸机相关性损伤

机械通气的并发症
2011-04-20 13:52阅读：3261 来源：爱爱医责任编辑：iam
[导读]机械通气是重要的生命支持手段之一，但机械通气也会带来一些并发症，甚至是致命的并发症[53]。

合理应用机械通气将有助于减少甚至避免并发症的产生。

因此，了解机械通气的并发症，具有重要的临床意义。

机械通气是重要的生命支持手段之一，但机械通气也会带来一些并发症，甚至是致命的并发症[53]。

合理应用机械通气将有助于减少甚至避免并发症的产生。

因此，了解机械通气的并发症，具有重要的临床意义。

1.人工气道相关的并发症
人工气道是将导管直接插入或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道。

临床上常用的人工气道是气管插管和气管切开管。

1.1 导管易位
插管过深或固定不佳，均可使导管进入支气管。

因右主支气管与气管所成角度较小，插管过深进入右主支气管，可造成左侧肺不张及同侧气胸。

插管后应立即听诊双肺，如一侧肺呼吸减弱并叩浊提示肺不张，呼吸音减低伴叩诊呈鼓音提示气胸。

发现气胸应立刻处理，同时摄X光片确认导管位置。

1.2 气道损伤
困难插管和急诊插管容易损伤声门和声带，长期气管插管可以导致声带功能异常，气道松弛。

注意插管时动作轻柔，准确，留管时间尽可能缩短可减少类似并发症的发生。

气囊充气过多、压力太高，压迫气管，气管粘膜缺血坏死，形成溃疡，可造成出血。

应使用低压高容量气囊，避免充气压力过高，有条件监测气囊压力，低于25cmH2O能减低这类并发症[54]。

1.3 人工气道梗阻
人工气道梗阻是人工气道最为严重的临床急症，常威胁患者生命。

导致气道梗阻的常见原因包括：导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。

采取措施防止气道梗阻可能更为重要，认真的护理、密切的观察、及时的更换管道及有效的人工气道护理，对气道梗阻起着防患于未然的作用。

一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。

如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。

1.4 气道出血
人工气道的患者出现气道出血，特别是大量鲜红色血液从气道涌出时，往往威胁患者生命，需要紧急处理。

气道出血的常见原因包括：气道抽吸、气道腐蚀等。

一旦出现气道出血，应针对原因，及时处理。

1.5 气管切开的常见并发症
气管切开是建立人工气道的常用手段之一。

由于气管切开使气流不经过上呼吸道，因此，与气管插管相比，气管切开具有许多优点：易于固定及呼吸道分泌物引流；附加阻力低，而且易于实施呼吸治疗；能够
经口进食，可作口腔护理；患者耐受性好。

尽管具有上述优点，但气管切开也可引起许多并发症，根据并发症出现的时间，可分为早期、后期并发症。

1.5.1 早期并发症
指气管切开一般24h内出现的并发症。

主要包括：
（1）出血：是最常见的早期并发症。

凝血机制障碍的患者，术后出血发生率更高。

出血部位可能来自切口、气管壁。

气管切开部位过低，如损伤无名动脉，则可引起致命性的大出血。

切口的动脉性出血需打开切口，手术止血。

非动脉性出血可通过油纱条等压迫止血，一般24h内可改善。

（2）气胸：是胸腔顶部胸膜受损的表现，胸膜腔顶部胸膜位置较高者易出现，多见于儿童、肺气肿等慢性阻塞性肺病患者等。

（3）空气栓塞：是较为少见的并发症，与气管切开时损伤胸膜静脉有关。

由于胸膜静脉血管压力低于大气压，损伤时，空气可被吸入血管，导致空气栓塞。

患者采用平卧位实施气管切开，有助于防止空气栓塞。

（4）皮下气肿和纵隔气肿：是气管切开后较常见的并发症。

颈部皮下气肿与气体进入颈部筋膜下疏松结缔组织有关。

由于颈部筋膜向纵隔延伸，气体也可进入纵隔，导致纵隔气肿。

皮下气肿和纵隔气肿本身并不会危及生命，但有可能伴发张力性气胸，需密切观察。

1.5.2 后期并发症
指气管切开24~48h后出现的并发症，发生率高达40%。

主要包括：
（1）切口感染：很常见的并发症。

由于感染切口的细菌可能是肺部感染的来源，加强局部护理很重要。

（2）气管切开后期出血：主要与感染组织腐蚀切口周围血管有关。

当切口偏低或无名动脉位置较高时，感染组织腐蚀及管道摩擦易导致无名动脉破裂出血，为致死性的并发症。

（3）气道梗阻：是可能危及生命的严重并发症。

气管切开管被粘稠分泌物附着或形成结痂、气囊偏心疝入管道远端、气管切开管远端开口顶住气管壁、肉芽增生等原因均可导致气道梗阻。

一旦发生，需紧急处理。

（4）吞咽困难：也是较常见的并发症，与气囊压迫食道或管道对软组织牵拉影响吞咽反射有关。

气囊放气后或拔除气管切开管后可缓解。

（5）气管食道瘘：偶见，主要与气囊压迫及低血压引起局部低灌注有关。

（6）气管软化：偶见，见于气管壁长期压迫，气管软骨退行性变、软骨萎缩而失去弹性。

2. 正压通气相关的并发症
2.1 呼吸机相关肺损伤
呼吸机相关肺损伤指机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加重。

呼吸机相关肺损伤包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤[55]。

气压伤是由于气道压力过高导致肺泡破
裂。

临床表现因程度不同表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸等，一旦发生张力性气胸，可危及患者生命，必须立即处理。

容积伤是指过大的吸气末容积对肺泡上皮和血管内皮的损伤，临床表现为气压伤和高通透性肺水肿。

萎陷伤是指肺泡周期性开放和塌陷产生的剪切力引起的肺损伤。

生物伤即以上机械及生物因素使肺泡上皮和血管内皮损伤，激活炎症反应导致的肺损伤，其对呼吸机相关肺损伤的发展和预后产生重要影响。

为了避免和减少呼吸机相关肺损伤的发生，机械通气应避免高潮气量和高平台压，吸气末平台压不超过30-35cmH2O，以避免气压伤、容积伤，同时设定合适呼气末正压，以预防萎陷伤[56]。

2.2 呼吸机相关肺炎
呼吸机相关肺炎是指机械通气48h后发生的院内获得性肺炎。

文献报道大约28%的机械通气患者发生呼吸机相关肺炎[57]。

气管内插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物反流误吸是发生院内获得性肺炎的主要原因。

一旦发生，会明显延长住院时间，增加住院费用，显著增加病死率。

明确呼吸机相关肺炎的危险因素，有助于预防呼吸机相关肺炎的发生。

一般认为高龄、高APACHE II
评分、急慢性肺部疾病、Glasgow评分<9分、长时间机械通气、误吸、过度镇静、平卧位等均为呼吸机相关肺炎的高危因素。

因此，机械通气患者没有体位改变的禁忌症，应予半卧位，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早脱机，以减少呼吸机相关肺炎的发生。

2.3 氧中毒
氧中毒即长时间的吸入高浓度氧导致的肺损伤。

FiO2越高，肺损伤越重。

但目前尚无FiO250%引起肺损伤的证据，即FiO250%是安全的。

当患者病情严重必须吸高浓度氧时，应避免长时间吸入，尽量不超过60%[53]。

2.4 呼吸机相关的膈肌功能不全
大约1－5%的机械通气患者存在脱机困难。

脱机困难的原因很多，其中呼吸肌的无力和疲劳是重要的原因之一。

呼吸机相关的膈肌功能不全特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降。

动物实验证明机械通气可以导致膈肌功能不全，而临床上由于存在多种因素（休克、全身性感染、营养不良、电解质紊乱、神经肌肉疾病、药物等）可以导致膈肌功能不全，因缺乏机械通气对患者膈肌功能的影响的直接证据，因此，临床诊断呼吸机相关的膈肌功能不全很困难[58]。

保留自主呼吸可以保护膈肌功能。

研究表明，实施控制通气时，膈肌肌电图显示肌肉活动减少，并且具有时间依赖性，随着时间延长，损伤明显加重，而保留自主呼吸部分可以减轻呼吸机相关的膈肌功能不全[59]。