妇产科医疗质量体系与考核标准

附件一：科室医疗质量评价指标
1.月门诊人次；
2.出院人次；
3.平均住院床日；
4.药品比例；
5.床位使用率；
6.择期手术术前平均住院日≤3天；
7.处方合格率达95%；
8.住院病人三日确诊率90%；
9出入院诊断符合率95%；
10.完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%
，血袋回收率100%；
11传染病报告率100%；
12.甲级病例90%；
13.危重病人抢救成功率80%；
14.医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；
15.无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率≤0.5%；
16.术前术后诊断符合率≥85%；
17.临床诊断与病理诊断符合率≥60%。

附件二：科室重点监测指标
1压疮发生率；
2跌倒发生率；
3.管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；
4.意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；
5.24/48小时重返ICU率；
6.手术患者重点并发症（手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；
7.胸腔镜诊疗再开胸发生率；
8.手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；
9医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；
10.医疗器械不良事件报告；
11.药物不良反应报告。

附件三：三级医院评审指标
妇科专业
【三级医院重点专科】
1.癌血清及显相诊断；
2.中期妊娠引产术（有并发症）；
3.内分泌RIA测定；
4.腹腔镜诊断与经腹腔镜手术（可选）；
5.卵巢癌要治术+化疗；
6.绒毛膜细胞癌的诊断与综合治疗。

【三级医院一般科室】
1.复杂子宫全切；
2.外阴癌要治术；
3.宫颈癌要治术；
4.子宫内膜异位诊断及处理；
5.经阴道子宫切除术；
6.生殖器官畸形矫形术；
7.显微外科：输卵管吻合术及街口术；
8.宫腔镜、阴道镜。

产科专业
【三级重点科室】
1.产科技术水平判断标准；
2.子痫发生率（院内）：＜0.1%；
3.产后出血发生率：阴道分娩＜3%～4%，剖宫产＜6%；
4.产后出血死亡率：0；
5.围产儿死亡率：＜12%0；
6.可避免死亡（纠正院外转入者）：＜10%；
7.会阴Ⅲ度裂伤发生率：＜0.5%；
8.会阴侧切伤口感染率：5%；
9.新生儿溶血病的诊断和处理；
10.产前出血（＞500毫升）的诊断和处理；
11.产后出血（＞800毫升）和诊断和处理；
12.产后DIC的诊断和处理；
13.高危妊娠监测手段：胎心监护仪（外、内）、B超、头皮血气测定；
14.产前诊断：遗传、绒毛、羊水、血液；
15.高危新生儿的复苏及监测处理。

【三级医院一般科室】
1.内外科并发症诊断处理；
2.产前诊断：血液、绒毛、羊水；
3.分娩期高危儿处理（低体重儿、异常儿、母有并发症新生儿）
4.高危妊娠监测手段：服心监护仪（外）；
5.开展腹膜外剖宫产。

附件四：临床路径及单病种质量控制
参见相关卫生部病种临床路径。

附件五：手术分级标准：
妇科专业
Ⅰ级（住院医师）：
处女膜切开（整形）术，阴道壁囊肿切除术，阴道挫伤缝合术，单纯外阴血肿清除术，外阴阴道血肿清除术，外阴良性血肿清除术，外阴巴氏腺囊肿切除术，外阴巴氏腺囊肿造口术，过期流产刮宫术，
（首次）葡萄胎清宫术，
（复次）葡萄胎清宫术，已婚妇
女阴道异物取出术，
宫颈息肉摘除术，
子宫颈活检术，
子宫冷冻术，
子宫颈激光激化术，
子宫颈电灼术，
外阴湿疣电灼术，
外阴小肿物切除术，
宫腔注药或通水术，
输卵管通水，
输卵管造影术，阴道镜检查术，宫腔镜检查术，腹腔化疗注药术，后穹隆穿刺注药术，
诊刮术，宫腔插管（宫颈）术，扩宫治疗术，人工流产术，中晚期妊娠羊膜腔利凡诺引
产术，清宫术。

Ⅱ级（主治医师）：腹式全子宫切除术（筋膜外、筋膜内）
，腹式次全子宫切除术，腹式全子宫切除术
（筋膜外、筋膜内）
附件切除术，腹式次金子宫切除术+附近件切除术，子宫穿孔修补
术（腹式、腹腔镜），残角子宫切除术，腹式子宫肌瘤剔除术，阴式子宫肌瘤黏膜下肌
瘤剔除术，经腹附件切除术，腹腔镜下附件切除术，盆腔肿物切除术（经腹、腹腔镜）
卵巢楔形切除术（经腹、腹腔镜），卵巢囊肿切除术（经腹、腹腔镜）
，会阴破裂修补术（Ⅰ、Ⅱ）
，陈旧式Ⅰ、Ⅱ度会阴破裂修补术，腹腔镜下输卵管通水术，输卵管造口术
（经理、腹腔镜），外阴单纯切除术，经腹宫外孕手术（输卵管切除、妊娠部切开取胚、修补），腹腔镜下宫外孕手术（输卵管切除、妊娠部切开取胚、修补），后穹隆阴道瘘修
补术，阴道纵隔切开术，阴道狭窄松解术，阴道瘤体注药术，宫腔取支架术，宫颈锥形
切除术，宫颈环扎术（缝扎），闭孔动脉插管术（腹膜外），受精卵移植术。

Ⅲ级（副主任、主任医师）：
全盆腔器切除术，腹式或腹腔镜子宫癌根治术（广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切
除术），卵巢癌细胞减灭术（子宫+双侧附件+大网膜或阑尾、部分受肿瘤浸润肠管等切除），广泛子宫切除术，次广泛性子宫切除术，单纯盆淋巴结清扫术，复杂膀胱阴道瘘
修补术（阴式），阴腹式联合膀胱阴道瘘修补术，直肠阴道瘘修补术，阴式尿粪瘘联合
修补术，外阴广泛切除术，外阴癌根治术（包括阴部广泛切除术、双侧腹股沟淋巴结清
扫术），单纯外阴及双侧腹股沟深浅淋巴清扫术，阴道成形术，阴腹联合结肠代阴道成
形术，腹壁下动脉插管术，全阴道切除术，输卵管移植术，腹腔镜下全子宫切除术（筋
膜外、筋膜内），腹腔镜下全子宫切除术+阴道前后壁修补术，阴式全子宫切除术+附件切除+阴道前后壁修补术，曼氏手术（宫颈部分切除+主韧带缩短+阴道前所壁修补术），腹腔镜下子宫肌瘤剔除+双角子宫融合术，腹壁子宫固定术（腹阴式、腹腔镜），经腹圆
韧带子宫固定术，腹腔镜下圆韧带子宫固定术，阴道纵隔成形术，单膀胱阴道瘘修补术
件切除术，腹腔镜下子宫内膜异位症病灶切除或电灼术，韧带、卵巢巨大囊肿切除术，
输卵管吻合术。

Ⅳ（主任医师）
腹腔镜下子宫体癌根治术、
腹腔镜下子宫颈癌要治术、
腹腔镜下卵巢癌
（输卵管癌）
分期手术与肿瘤细胞减灭术、
腹腔镜下深部子宫内膜异位症切除术、
腹腔镜下盆腔淋巴
结清扫术，腹腔镜盆底重建手术，先天性无阴道等生殖道畸形宫腔镜矫治。

产科专业
Ⅰ（住院医师）：
单胎顺产接生术（包括断脐、接生处理）
，双胎顺产接生术，胎头吸引助产术，会
阴裂伤修补术（Ⅱ度以下）
，会阴切开缝合术（Ⅱ度以下）
，轻度宫颈裂伤修补术，会阴
血肿切开缝合术，流产或产后清宫术，中孕水囊引产术，晚孕水囊引产术，人工剥膜引产术，人工破膜催产或引产术，宫腔塞纱术，徒手剥离胎盘术，羊膜腔穿刺术，羊膜镜检查术，阴道检查术。

Ⅱ级（主治医师）：
臀位助产术，臀位抽产术，产钳助产术，外倒转术（横位、臀位），穿颅术，双胎
难产接生术，会阴Ⅲ度裂伤修补术，阴道壁血肿切开缝合术，宫颈裂伤修补术（深度、复杂），部宫产术（腹膜内或外），剖宫产+双侧输卵管结扎术，剖宫产+子宫肌瘤摘除术，剖宫产+卵巢良性肿瘤切除术，产后第二次以上清宫术。

Ⅲ级（副主任、主任医师）：
横位内倒转术，横位毁胎术，子宫内翻还纳术，子宫破裂修补术或子宫切除术，剖
宫产+子宫次全切除术，剖宫产+
子宫全切除术，剖宫产+膀胱破裂修补术，产钳或剖宫
产术（伴有严重并发症或并发症），第三次以上剖宫产术，剖宫产术后两周内清宫术，
特殊身份者的剖宫产术。