医疗器械经营企业许可证

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医疗器械经营企业许可证申请表

拟办企业名称：

拟法定代表人：

重庆市食品药品监督管理局制

填表说明

1、本表所填入内容不得手写，须打印。

2、本表须一式二份，经重庆市食品药品监督管理局批准后，市局、

企业所在区县（自治县、市）分局各存一份。

3、表中“拟办企业名称”应填写经工商管理部门预先核准的拟成立

企业名称。

4、表中“经济性质”：指有限责任公司、全民所有制、集体所有制、

股份制（合作）、中外合资、中外合作、外商独资等。

5、表中“经营方式”：指批发、零售。

6、表中“场所产权”：指自有产权（法人或法定代表人所有）、租赁

（应写明租期）。

7、表中“管理类别”指Ⅱ类、Ⅲ类：“类代码名称”指医用电子仪器

设备等。

企业基本情况

企业保存的有关法律、法规、规章目录

企业管理制度目录

检验仪器、储存设备目录

申请经营品种目录

医疗器械经营企业现场检查记录

审核意见

申报资料真实性

自我保证申明

本单位根据《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械经营企业许可证管理办法》的规定，特申请办理医疗器械经营企业许可证，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效，否则造成的法律后果自行负责。