科室质控检查内容和要求
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科室质控检查内容和要求
一、质控检查内容:
1、医疗指标:平均住院日、择期手术术前平均占床率、治愈
好转率
2、核心制度:首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、
值班和交接班制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、医疗技术准入和管理制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度
3、诊疗操作常规及规范程序、临床路径:住院及收治指征、
手术指征、有创操作
4、医师对患者情况知晓度
5、病历书写质量:病历归档率、运行病历、术前病历质量(手
术科室)、出院病历
6、门诊质量管理
7、药事管理:抗菌药物合理应用、处方书写
8、医院感染制度执行、报告情况
9、护理质量管理
10、其他
二、质控检查和质控本记录要求
1、每两周质控组检查、活动记录1次。
2、质控活动内容
①包括如上检查内容;质控相关会议;质控工作计划、阶
段总结。
②质控检查是针对全科的质量、安全检查,对某一制度进行
特定时段的全面检查(有些科室每周仅查1份病历,还只是部分内容)。例检查会诊制度,要对某一时段全部(至少5份)会诊记录进行全面检查,包括会诊时间、会诊医师资质、会诊记录、会诊后病程进行系统检查;查运行病历及出院病历(分别20% 、100%),要检查全部内容,有得分情况,病历等级。
③学习、传达会议不属于质控活动,不应记录在质控本上。
3、“检查内容”栏应记录具体的检查项目,被查医师姓名,
被查病历病案号;重点记录存在的具体问题;要找出具体
问题,尤其是本科较普遍的问题。
部分科室,检查多项内容、多份病历均未发现问题(未查?),而医务处日常检查发现存在很多问题。检查的目的是发现问题,持续改进,提高科室的质量、安全管理水平。
4、“采取措施”栏记录反馈给本人的记录(最好签字,以示
知晓);改进的具体措施;效果评价
医务处质控办提出的反馈意见,科主任要认真阅读,记录“采取措施”并签字。
5、为确保科主任了解本科质控活动情况,请科主任在每页“采
取措施”栏记录人处审签,并提出整改意见。
6、每月最后1周质控检查,必须科主任亲自组织、检查,必
要时开科室质控会议。可将质控组会议情况及质控工作阶
段总结记录于质控本上,并有科主任签字。
7、记录要字迹清楚,可辨认。要有记录者签字。
医务科
舌脉与证型不符,整个治疗过程未体现舌脉好转的记录,上级医
师查房过程中未体现中医查房记录,疑难病例讨论未体现出中医诊治分析,急诊门诊中医记录欠缺,中医外治项目操作不规范,外敷方潮湿,保存不合格;敷贴方放置时间过久;中医会诊记录登记不完善;理法方药未分析;患者中药代煎袋子乱丢弃;未指导患者服药方法;中成药使用未辨证分析;方剂中药处方书写不合格;中医优势病种本月体现不到位;临床路径入院不严格。