肝癌

6、其他肝脏肿瘤或病变：如血管瘤、肝腺瘤，
当影像学鉴别困难时，可随访影像学，必要时
肝活检。
治
介入、射频消融等。
疗
常用治疗方法：手术切除、肝移植、
正确选择治疗方法，既可最大程度切 除肿瘤或控制肿瘤生长，又能避免过度医 疗、缩短生存时间、降低生活质量、以及 不必要的医疗资源浪费。
治
治疗决策路径
早期肝癌：
原发性肝癌
primary carcinoma of the liver
原发性肝癌（primary carcinoma of the liver)：指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生 的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一，死亡 率在恶性肿瘤中居第二位。以中年男性多见， 男女比例5：1。
病因和发病机制
一、病毒性肝炎:是我国的最主要的病因。
CT平扫图：边界不规则， 中心坏死
CT平扫图：巨块型肝癌， 中心坏死
CT增强扫描：巨块型肝癌，中心坏死
三、选择性肝动脉造影：
1、有创性检查。
2、是肝癌诊断的重要补充手段。
3、能明显提高小肝癌的诊断率，对直径1－
2cm的小肝癌，准确率>90%。
肝穿刺活体组织检查
有创性检查。目前在US和CT的引导
四、遗传因素： 肝癌的家庭聚焦现象 不同种族肝癌发病率不同
病因和发病机制 机制：
①各种病因使肝细胞在损伤后的再生过程中， 发生生物学特征变化、基因突变等 ②致癌因素促使癌基因表达及抑癌基因受抑
③慢性炎症及纤维化过程中，血管增殖活跃 为其发生发展创造条件
病
一、大体形态分型 二、组织病理分类
理
块状型
进行性长大，质地坚硬，表面凹凸不平，
临床表现
3、黄疸 多发生在晚期。 肝细胞性黄疸：少见
阻塞性黄疸：多见
4、肝硬化征象 合并肝硬化时可有其一系列临床
表现，如腹水、脾大等。
临床表现
5、恶性肿瘤的全身表现 如纳差、乏力、消瘦、
发热等。
6、转移灶症状：肺、骨、颅内、胸腔等
7、伴癌综合征：指原发性肝癌患者由于癌肿本
2、其他肝癌标志物 如：岩藻糖苷酶、γ-谷胺酰转移酶同工酶Ⅱ （GGT2）、异常凝血酶原（AP）、 α1-抗 胰蛋白酶（AAT）、碱性磷酸酶同工酶等 价值：有助于AFP阴性肝癌的诊断与鉴别诊断。
影像学检查
近年发展很快。对肝癌的诊断而言，
影像学检查兼有定位与定性两方面的
功能，并为肝癌的局部治疗，包括手
①HBV感染→慢性肝炎→肝硬化→肝癌。
②我国以HBV为主，西方以HCV为主。
病因和发病机制 二、食物与饮水： ①长期大量饮酒→酒精性肝病→肝纤维化或 肝硬化→肝癌
②慢性肝炎合并长期饮酒，加速发生
③黄曲霉毒素污染的食物、含亚硝胺食物、 缺乏微量元素、藻类毒素污染的水源等
病因和发病机制 三、毒物与寄生虫: 毒物：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药 寄生虫：血吸虫、华支睾吸虫感染
实验室检查
病理诊断本是肿瘤诊断的“金标
准”，但肝癌除切除标本检查外，取 材不便，尤其早期肝癌取材不易，故 多赖其他实验室检查诊断。
肝癌标记物检测
1、甲胎蛋白（AFP）
应用于：原发性肝癌的普查、诊断、判断
治疗效果，及预测复发。
诊断标准：① >400μg/l，排除妊娠、生 殖腺胚胎瘤等。 ②由低浓度逐渐升高，并持 续不降，或>200μg/l，持续8周以 上，结合影像及肝功能变化综合分 析，或动态观察。
下细针穿刺，行组织学检查，是确诊
肝癌的最可靠方法。 危险性：出血、肝癌破裂、针道转移
诊
诊断标准：
断
1、具两种典型影像学表现（US、增强CT、
MRI、选择性肝动脉造影）， 2、一项典型影像学表现，病灶>2cm， AFP>400μg/l 3、肝脏活检阳性。
诊
断
肝癌诊断的精髓在于早期诊断，即 争取对肝癌的早诊早治，以提高人群健 康水平，降低医疗费用。 慢性肝炎、肝硬化，35岁以上的 HBV、HCV感染者为高危人群，每6－12 个月作一次AFP与B超检查，可以有效地 发现早期肝癌。
疗
<2个病灶 → 切除
3个病灶：无伴随疾病 → 肝移植
有伴随疾病 → PEI/RF
中晚期肝癌 多个病灶，肝外转移 → TAE 终末期 → 对症治疗
治
一、手术切除
疗
手术切除复发率高，术后宜加强综合治疗与随访。
吲哚氰绿15分钟滞留率(ICG－R15是)反映
肝脏储备功能的灵敏和准确指标，可据此界定合
适的Leabharlann Baidu切除量。
植后，需长期服用抗病毒药物。 2、肝移植后，需终生使用免疫抑制剂。
预 后
预后较好者： ①肝癌<5cm，能早期手术者； ②癌肿包膜完整，分化程度高，无癌栓形成； ③ 机体免疫状态良好。 预后差者：
合并肝硬化；肝外转移；肝癌破裂；消化
道出血；ALT显著升高者。
身代谢异常或癌组织对机体产生各种影响而引起
的内分泌或代谢异常的一组症候群。
常见：自发性低血糖症、红细胞增多症
罕见：高钙血症、高脂血症、类癌综合征
并发症
1.肝性脑病 常为肝癌终末期出现，1/3病人因
此死亡。 2.上消化道出血 合并肝硬化或门静脉癌栓而 致门脉高压出血，也可胃粘 膜糜烂、凝血功能障碍致出血 3、肝癌结节破裂出血 4、继发感染 10%发生率。 机体抵抗力下降。
其他部位：脑、肾上腺、肾、骨等。
2、淋巴转移 转移到肝门淋巴结的最多。
其他部位：胰、脾、主A旁、锁骨上淋巴结。
3、种植转移 少见。可有腹膜、腹腔、横膈、
盆腔种植。
临床表现
起病隐匿，早期症状不明显。
中晚期主要表现：
1.肝区疼痛 多为持续性胀痛或钝痛。突然剧痛
需考虑癌结节破裂。 2.肝大 边缘钝，有压痛。
术治疗，提供了前提。
一、超声检查： 是肝癌诊断中最常用的影像学检查方 法，也是目前普查和初筛的首选方法。 特点： 1、方便、价廉、无创 2、可显示直径为1CM以上肿瘤
3、可行超声造影，判断病变良恶性，并引
导肝穿刺
结节型肝癌
巨块型肝癌
二、增强CT/MRI: 1cm左右肝癌检出率可>80%，是诊 断及制定治疗策略的重要手段。 MRI无放射性，能在短期内重复进行； CT平扫为低密度占位，可见中央坏死； 增强时呈“快进快出”特点。
最多见。单个/多个/融合； 直径5－10cm，> 10cm为巨块型； 此型肿瘤中心易发生液化、坏死、出血， 甚至破裂。
结 节 型
较多见。大小、数目不等。 直径<5cm，与周围分界欠清，常伴肝硬化 小肝癌：单个癌结节<3cm，或相邻两个癌结 节直径之和<3cm
弥漫型
少见； 癌结节小，弥漫分布，不易与肝硬化区别； 患者常因肝功能衰竭死亡。
当ICG－15>20%，手术风险增大。
二、局部治疗： 1、经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEI） 在 US或CT引导下，将无水乙醇注入癌块，使癌 细胞脱水、变性、凝固性坏死。可达治疗性 切除的目的。 适应症：肿瘤<3cm者
二、局部治疗
2、射频消融术(RF) 在US或开腹条件下，将电极插入癌组织，应 用电流热效应等多种物理方法毁损病变组织。 可达治疗性切除的目的。
鉴 别 诊
断
1、继发性肝癌：有原发癌表现，AFP阴性，影
像学---多个大小相仿的占位病变。 2、肝硬化结节：无“快进快出”表现，
AFP<400μg/L。
3、活动性病毒性肝炎：AFP与ALT动态曲线平行
或同步升高，且随有效治疗而下降。
鉴 别 诊
断
4、肝脓肿：发热、肝区痛、压痛明显，WBC增
高，超声像支持脓肿，诊断性肝穿刺可确诊。 5、肝包虫病：患者的相关生活史。
病 理
二、据组织学类型分类
1、肝细胞肝癌：最多见，约90%。癌
细胞由肝细胞发展而来。此型的 肝动脉供血超过90%。 2、胆管细胞型：较少见。癌细胞由
胆管上皮细胞发展而来。
3、混合性：最少见。
转移途径
肝内转移：最早出现，多为血行转移。
肝外转移：
1、血行转移 最常见的是肺转移。
癌栓经肝V→下腔V→右心→肺A→肺内转移灶
3、肝动脉栓塞(TAE) ： 为非手术治疗中、晚期肝癌的常用方法。 方法：栓塞肿瘤的滋养血管肝动脉，使其缺 血坏死。 优点：良好靶向性、创伤小、可重复、患者 易接受。
三、肝移植 适应症：肝癌合并肝硬化者，是治疗肝癌 和肝硬化的有效手段。 禁忌症：已有血管侵犯及远处转移者。
四、药物治疗
1、HBV感染者，在手术、局部治疗或肝移