中医妇科问诊表(可打印修改)
中医问诊单 最新专业版
中医问诊单最新版中医门诊单，包含中医十问，内容全面详细，使用方便！这是我用过最好用的版本。
一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高：cm 体重：公斤地址：电话：二、病证简述主诉症状：哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述整个身体的感受与变化。
详细病情：何时开始？患病多久？如何引起？治疗经过，使用药物及效果，手术史、住院史、既往病史等。
三、头面症状1、面色：面色、正常、红、黄、白、黑、青等；唇色、正常、深红、紫红、青紫、淡白等。
2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言。
3、头：头痛、眩晕、麻木、昏、沉重等。
4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿。
（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）。
5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水。
6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力。
7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎。
口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？8、鼻：鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血。
9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难。
四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘。
心下（胃及食管部位）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷。
乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出。
两胁（左右）：胀、痛、隐痛、刺痛、热、凉。
腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块。
小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张。
外阴：肿、胀、痛、痒、热、凉、如烧、坠胀、挛缩、白斑。
五、项背症状项：僵硬、痛、酸重、不能转动。
肩（左右）：痛、凝、沉重、萎缩、凉、热。
臂（左右）：痛、麻、木、胀、酸、颤、凉、热。
腰背：疼、酸、重、背寒、背部如压大石。
中医问诊单
神志 面部 口唇 浮肿 体温 呼吸 乳房 腹部
舌诊
闻诊
脉诊
其他 处方
性别 婚姻 联系方式
男 女
夜寐 小便 寒热 皮肤感觉 口味 情志 疼痛部位 头部 四肢 月经史（仅妇女填写）
他证 精神 皮肤 眼睑 体型 血压 心率
胸胁肋下
舌质 正常淡红红淡白绛舌淡紫绛紫红绛 青紫其他：
舌形 正常胖大肿胀瘦薄点刺裂纹 光滑齿痕其他：
舌态 正常强硬萎软颤动歪斜吐弄短缩舌麻痹 苔色 白黄灰黑绿其他： 苔质 厚薄剥落无根润泽滑利干燥燥裂腐苔
腻苔浮垢苔脓腐苔霉腐苔其他： 声音 音哑失音声亢有力声音重浊语声轻微呻吟
不止沉默寡言烦躁多言语言謇涩自言自语谵 语郑声笑骂狂言呼吸如常气喘喉间痰鸣咳 嗽呕吐嗳气太息喷嚏肠鸣其他： 浮沉迟数洪细虚实滑涩弦紧结代 促长短缓濡弱微散芤伏牢革动疾
复诊
中医问诊单
中医问诊单一、基本情况姓名：昙花一现性别：女年龄：23 职业：文员住址;联系方式：二、A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？宫颈糜烂反复发作白带乳白色气味难闻小腹疼做过宫颈糜烂修复手术还未生育曾经流过产现在准备要孩子又检查出宫颈糜烂网上说做宫颈糜烂修复手术对顺产不好现在很担心不知道该怎么治疗怎么预防同房次数也不频繁平时挺注意卫生的.B、最初是如何引起的？患病多长时间了？最初四年前流产后查出来宫颈糜烂今年三月就做了修复手术最近白带总是难闻多都是乳白色的就去医院检查又查出宫颈糜烂C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？除了流产和宫颈修复手术没有其他的了做过修复手术复查时都挺正常但是上个月去检查就又复发了....二、详细问诊病情（一）寒热情况1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。
○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。
○夏天特别怕冷。
冬天特别怕冷。
冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
冬天特别怕冷。
冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
2、发热：○体温升高。
○体温不高自觉热感。
○午后或入夜自觉热感。
○发热下午为甚。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热往来。
○高热不退。
○低热持续。
夏天特别怕热（二）汗出情况○平时宜汗出，活动后尤甚。
平时不出汗。
○睡时汗出。
○醒后汗出。
○但头汗出。
○手足心汗出。
○半身汗出平时宜汗出，活动后尤甚手心容易出汗1、疼痛的部位：○头顶。
○头左侧。
○头右侧。
○前额部。
○头后部。
○胸骨后痛。
○左肋痛。
○有肋痛。
○双肋痛。
○上腹部（左中右）。
○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。
○浑身痛偶尔小腹左侧疼2、疼痛的性质：○胀痛。
○刺痛。
○冷痛。
○灼痛。
○隐痛。
○绞痛。
○重痛。
○空痛。
○酸痛。
○固定痛。
○走窜痛。
偶尔小腹刺痛（四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉食欲一般饮食喜酸2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
中医问诊单
中医问诊单1.一般情况（必填）：姓名：性别：年龄：职业：单位：家庭住址（省市）：婚姻情况: 身高: cm 体重：kg/500g发病经过和主要症状：西医病名：血压：心率：2.请选择下列部位身体状态脉：□浮脉□沉脉□迟脉□数脉□虚脉□实脉□滑脉□洪脉□细脉□弦脉神：面：□红□黄□白□黑□青形体：□壮□弱□胖□瘦坐姿：□坐而喜伏□坐而喜仰□单坐不得卧□单卧不耐坐，坐而不欲起卧姿：□卧时常向外□卧时常向里□卷缩成团□仰面伸足而卧发：□稀疏不长□发黄干枯□片状脱发□青年落发□青年白发伴健忘□发结如穗眼：□目眦（眼眶）赤□白睛赤□白睛红络□眼胞皮红肿湿烂□全目赤肿之眵,迎风流泪□目侈淡白□白睛变黄□目眶周围变黑鼻：□鼻头色赤□色白□色黄□色青□微黑□鼻头枯槁□鼻孔干燥□鼻燥衄血□鼻头色红生有丘疹（酒糟鼻）□鼻痔（息肉）□久病鼻煽（鼻翼煽动呼吸喘促）□新病鼻煽□清涕□浊涕□浊涕而腥臭□不辨香臭□干□昏花□眩晕□痛□痒唇：□深红□淡红□干焦□嫩红□淡白□青紫□干枯皱裂□唇口糜烂□唇内溃烂其色淡红□唇边生疮齿：□牙齿干燥□齿燥如石□齿燥如枯骨□牙齿松动稀疏，齿根外露□病中咬牙龄齿□睡中龄齿□牙齿有洞腐臭舌色：□淡白□淡红□红□绛□紫□青舌形：□苍老舌□娇嫩舌□胀大舌□瘦薄舌□芒刺□裂纹□齿痕苔质：□厚□薄□润□燥□腐□腻□剥落□有根苔□无根苔饮食假象备注：□咀嚼食物反复磨擦□饮水□过冷□过热□辛辣□染色食物药物痰：□痰黄沾稠，坚而成块□痰白而清稀，或有灰黑点□痰白滑而量多，易咯出□痰少而粘，难于咳出□痰中带血，或咳吐鲜血□口常流稀涎□口常流粘涎呕吐：□呕吐物清稀无臭□呕吐物酸臭秽浊□呕吐痰涎清水，量多□呕吐未消化的食物，腐酸味臭□呕吐频发频止，呕吐不化食物而少有酸腐□呕吐黄绿苦水□呕吐鲜血或紫暗有块，夹杂食物残渣大便：□干□湿□粘□便秘□失禁□色黑□色黄□色白□溏泻□一日一次□一日数次□数日一次小便：□多□少□不畅□不禁□色黄□色白□次数多□次数少耳：□鸣□聋□痒□痛□流水咽：□干□痛□痒□吞咽困难胸：□满□闷□胀□痛□骨痛□热□凉乳：□胀□痛□增生□肿块胁：□胀□痛□热□凉腹：□胀□满□痛□硬外阴：□肿□胀□痛□热□凉□如烧□坠胀□挛缩心：□烦□悸□慌□紧□痛□凉□热□跳快胃：□胀□痛□满□酸□凉□热头：□痛□晕□麻□木□昏□沉重手：□凉□热□干□出汗□麻□颤□指痛□甲痛□萎缩腰：□酸□重□痛□胀□凉□热腿：□痛□酸□重□麻□木□肿□胀□僵□软□凉□热膝：□痛□肿□凉□热□软□骨痛□无力足：□痛□胀□麻□木□软□凉□热3.请选择与下列项目对应的身体状况饮：□多□少□喜凉□喜热□喜温□喜酸□喜辣□喜苦□喜咸□喜甜食：□多□少□喜米□喜面□喜粥□喜油腻□厌油腻睡眠：□多□少□失眠□多睡□多梦□易醒房事：□有□无□多□少□阳亢□阳痿□早泄□手淫□曾堕胎月经：□先期□后期□多□少□暗□红□淡□浓稠□清稀□有血块□痛经□漏泻白带：□有□无□多□少□白□黄□腥□臭4.回答身体经常有如下哪些症状□发热□出汗□怕冷□怕风□怕热□哮□喘□咳□气短□有痰□打嗝□呕逆□恶心□腹泻□便血□尿血□吐血□鼻血□牙龈出血□烦躁□肢体震颤□肢体僵硬□乏力倦怠□头重脚轻□少气懒言□嗜卧□厌卧□半身不遂□时冷时热□长期低烧□淋巴节肿大□胸骨刺痛□站立觉累□静脉曲张□骨发空□骨发热□梦遗□早泄□阳痿□不孕5.七情何者为重□喜悦□燥怒□忧郁□思虑□悲伤□恐惧□惊悸6.妇科疾病还需填写下列内容：白带情况：性状、量、色、臭味、外阴瘙痒、下腹疼痛、孕产次数：(包括人流、药流)月经：□周期（）□多□少□提前□延期□深红□黯暗□鲜红□淡红□浓稠□清稀□有无血块□闭经白带：□有□无□多□少□白□黄□腥□臭胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）所做的检查（尽可能详细）：血常规□大小便□肝肾功能□x片检查□b超□内窥镜检□CT □核磁等等以前如何治疗、所用的时间：所用的药物（中药、西药）：疗效：前面中医/西医所做的诊断：。
◎中医问诊表单◎
◎中医问诊表单©（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）1、您的性别：（）；您的年龄：（）2、您的身高：（）；体重（）3、您的主诉症状：（）发病前发生过甚么，比如感冒，受寒，受热，生气等（）服过什么药物（）4、您的脸色：（）A.正常；B.较白；C.苍白；D.偏黄；E.偏红；F.偏青；G.偏黑。
假如可以，请提供照片，为保护您的隐私，照片注意马赛克眼部。
5、您经常感觉怕冷怕风吗？（）A.不怕冷怕风；B.比较怕冷怕风；C.特别怕冷怕风，并经常感冒；D特别喜欢吹空调，怕热。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（）A.经常手脚冰凉；B.经常腹部冰凉；C.经常腰部发凉；口.其他部位发凉（请描述）。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（）A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热（请补充）。
8、您经常比别人出汗更多吗？（）A.正常活动时比别人出汗更多；B.晚上睡觉特别容易出汗（即使室温正常）。
C 不易出汗。
其它（最好详细补充描述容易出汗和不容易出汗的部位）9、您舌头的胖瘦：（）假如可以，请提供舌头照片A.舌头比较胖；B.舌头比较胖，舌边有齿痕；C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（）A很红；B.淡红；G很白；D.发紫；E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（）A.舌苔很少；B.舌苔很厚；C.没有舌苔；D.舌苔呈片状脱落地图样。
12、您的舌苔颜色：（）A.白腻.B稍微发黄；G很黄；D.黄黑13、您的舌苔润燥：（）A.较湿润；B.水滑；C.干燥；D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（）人不咳嗽，但有痰；B舷嗽无痰；C』亥吐黄痰；D』亥吐白痰；E』亥痰清稀；F.前述皆无15、眼睛感觉不适吗？（）A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；口.其他情况：（）16、您的情绪经常波动吗？（）A.经常生气；B经常郁闷；C.感觉工作压力大；D.经常处于纠结之中。
妇科问诊表
档案编号：
建档助理：
建档日期：
姓名：性别：年龄：职业：联系方式：
婚否：微信号：详细地址：
主诉症状
其他病史
患病时间
心脏病、脑梗、高血压、糖尿病、高血脂、胃Байду номын сангаас、痛风、肾结石
颈椎病、腰椎间盘突出
乳腺增生、痔疮、慢性盆腔炎等
肝肾功能是否正常
月经周期
提前、推后、不定期
经期天数
经血的量
量多、量少
经血的颜色
淡红、鲜红、黯红
是否伴血块
经期伴随症状
是否伴有痛经？经期是否伴有其他症状，如烦躁、失眠、头晕、乏力、乳房胀痛、腰骶酸痛等？
白发、脱发，头晕耳鸣，头痛，健忘，精神萎靡，神疲乏力，腰酸，情绪急躁、情绪低落，胸胁乳房胀痛，胸闷喜叹息，四肢冰凉、全身怕冷、怕热，潮热盗汗、五心烦热，易自汗等
末次月经日期
医师诊断：
□月经不调□带下病□慢性盆腔炎□乳腺增生症□子宫肌瘤□不育
证型：□阳虚寒凝血瘀□水寒土湿木郁其他：
建议：1.清淡饮食2.注意休息，合理运动3.中药治疗4.不适随诊其他：
医师签章：年月日时分
绝经年纪
生育史
饮食情况
睡眠情况
失眠（入睡困难、早醒、醒后难以入睡）、多梦易醒，是否服用安眠类药
小便情况
尿频尿急、夜尿频多
大便情况
大便稀溏、便秘（是否干结，几日一次）
白带是否正常：清稀、黏稠、是否有异味？
平素体质
口淡、口干不欲饮、口干饮冷、口苦/口臭，经常咽喉疼痛，口腔溃疡等
舌苔附图
育龄期：是否备用期间？是否怀孕？
中医妇产科问诊单
中医妇产科问诊单中医女科十问顺序：一问年岁二问经，三问带下浊与清，四问腰酸并腹痛，五问二便斟脾肾，六问婚否与产孕，七问胎动重与轻，八问恶露并乳汁，九问饮食起居情，十问新病与旧疾，勿将女科错认真。
以下为问诊内容，请认真填写：一、基本情况出生于年月日职业出生地现居住地身高：厘米。
体重公斤。
一分钟心跳次。
血压：低压高压（没准数的不写）目前最感不适症状为何？发病多久？是否经中医或西医检查治疗？如有，曾经何种用药？二、月经情况1.月经是否正常来潮，或闭经？如闭经，是新发病，还是素有？闭经时间多久？2.经期是否正常28日周期？如非，是提前还是延后？或无定期？（如有条件尽可能列出最近半年之行经周期日数）3.经量如何？多或是少？一般是行经前期较多或后期较多？如有崩漏，需注明详细情况。
崩，即大量出血，漏，即淋漓不止。
4.月经颜色如何？鲜红，淡红，深红，紫黑？是否有瘀血块？如有，色泽如何？5.行经时是否疼痛？如有，是胀痛，刺痛，绞痛，绵绵作痛或其他疼痛方式？一般经前期还是后期较为疼痛？如用手按压痛处，觉更疼痛还是缓解？得热缓解还是得凉缓解？6经前有否乳房胀痛等内分泌异常情况？6.经前是否有生病，服药，着凉，受累，房室等异常情况？三、白带情况1.白带量如何？正常还是大量分泌？2.白带颜色如何？清水色，乳白色，黄脓色，赤色，或青黑绿等其他特异颜色？3.白带质地如何？清稀，浓浊，粘稠，泡沫状，豆渣状或其他？4.白带气味如何？无味或腥臭或酸腐或其他？5.白带常与白浊和白淫相混。
以上两种皆一般发现于小便时，平时不作。
如属此情况，请注明。
四、腰腹疼痛情况1.是否有腰痛或腹痛？如有，一般发于何时？2.疼痛轻重如何，是剧痛还是轻微痛？酸痛，刺痛，刀割痛，胀痛，坠痛，跳痛，绞痛，抽痛，或其他痛？痛楚时发时止，或绵绵不息？手按觉舒适或严重？喜热或冷？五、二便情况1.小便量多少？如无法提供准确数字，可大致给出每日小便几次，每次量大约多少等。
中医妇科问诊表(可打印修改)
日期：年月日中医妇科问诊表姓名：年龄：职业：地址：电话：以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。
如不会填或不方便填写的内容可不填，医生在必要时再单独询问，患者资料将保密处理。
请以目前或最近的情况来填写。
选择题在答案下画线，可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。
1.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等：2.初潮年龄（）周岁，月经周期（）至（）天，行经时间（）至（）天经期（提前/大致准确/推迟/时早时迟），约（）天至（）天时间，已经持续（）个周期月经流动情况（极快似崩/较快/适中/较缓慢/断断续续/其他）3.经量的多少（很多/较多/适中/较少/很少）经血的颜色（暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他）经血的气味（很臭/较臭/不明显/其他）经血的质地（浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀）月经有无血块排出？（），血块大小（很大/较大/较小/很小）血块排出后感觉（舒服很多/差不多/其他）4.行经期间的反应：如果字母项选择“是”则下面不用填，否之续填。
A.行经前乳房不胀不痛吗？（）行经前乳房只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）行经前乳房又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）B.行经前乳头是否触痛吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）C.行经前腹部不胀不痛吗？（）行经前腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）行经前腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）行经前腹部又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）D.行经时腹部不胀不痛吗？（）行经时腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）行经时腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）行经时腹部又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）E.停经后腹部不胀不痛吗？（）停经后腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）停经后腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）停经后腹部又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）F.腹部胀或痛时，用手按压的感觉是（舒服一点/更痛/无明显感觉）腹部胀或痛时，用热物敷是（舒服一点/更痛/都差不多）腹部有无空堕感？（）G．行经期间身体（怕冷/发热/牙出血/鼻出血/暗疮增多，经后减少/头痛/头晕/腹泻/胸闷欲呕/痰多/足跟痛/手心或足心热/午后发热/烦躁易怒/无/其他）H.有无腰痛？（）有无腰酸？（）酸痛时间是（经前/经时/经后/无）腰酸痛的程度如何？（严重/较重/一般/轻微/无），耳鸣声（很大/较大/较小/很小/无）5.白带量（很多/较多/一般/较少/很少）白带异常持续（）天白带颜色（红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白/其他）白带质地（豆腐渣状/泡沫状/浓稠/较稠/适中/较稀/清稀/其他）白带气味（恶臭/腥臭/较臭/正常/其他）阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常/其他)6.是否已婚？（）结婚年龄（）怀孕次数（）流产次数（）人流手术次数（）已生孩子（）个，孩子健康状况（），上一次怀孕到现在（）年吃避孕药多久（），其他避孕方式（）性欲（偏强/正常/较淡/无），房事（偏多/正常/偏少/无）7.自觉容不容易上火？（）平时饮水喜（热水/适中/冰冻水）自觉身体（偏怕冷/正常/偏怕热）程度（很重/较重/轻微）睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温？（）身体是否怕风吹？（）面色（面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他）8.平时心理状况（愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他）有否两胁胀或痛？（）有否感觉胸中有闷气难舒？（）9.平时身体状况（多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/少气懒言/头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/恶心欲呕/健康少病/无特殊/其他）平时出汗情况（不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他）体型（很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦），体型比病前（胖了/瘦了/差不多）10.食欲（吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感）喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他）11.每天约睡（）小时，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他）睡眠（很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他）做梦（较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他）12.小便次数（很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多）小便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）小便颜色（深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他）排尿情况（急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他）大便次数（），大便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）大便质地（干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状），大便气味（恶臭/腥臭/正常/其他）13.舌体颜色（有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他）舌苔颜色（深黄/淡黄/正常/淡白/其他）舌苔量（很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他）口感（口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他）口感（口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他）14.请简述在医院做过的相关检查和诊断情况：15.之前有无患过类似或相关的疾病？有无患过重大或慢性疾病？16.请写出其他异常的情况：。
中医问诊单1
中医问诊单（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）一、基本情况性别：年龄：职业：A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？B、最初是如何引起的？患病多长时间了？C、以前得过什么病？做过哪些治疗？有无住院史、家族史、手术史？二、详细问诊病情（一）寒热情况1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。
○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。
○夏天特别怕冷。
○冬天特别怕冷。
冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
2、发热：○体温升高。
○体温不高自觉热感。
○午后或入夜自觉热感。
○发热下午为甚。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热往来。
○高热不退。
○低热持续。
（二）汗出情况○平时宜汗出，活动后尤甚。
○平时不出汗。
○睡时汗出。
○醒后汗出。
○但头汗出。
○手足心汗出。
○半身汗出（三）疼痛情况：1、疼痛的部位：○头顶。
○头左侧。
○头右侧。
○前额部。
○头后部。
○胸骨后痛。
○左肋痛。
○有肋痛。
○双肋痛。
○上腹部（左中右）。
○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。
○浑身痛2、疼痛的性质：○胀痛。
○刺痛。
○冷痛。
○灼痛。
○隐痛。
○绞痛。
○重痛。
○空痛。
○酸痛。
○固定痛。
○走窜痛。
（四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴饮水较多、○口渴但不欲饮水、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、○口渴喜热饮。
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○咽喉干躁明显、○夜半时咽干。
（五）二便情况1、大便：○大便每天一次。
○大便每天二次。
○大便每天二次以上。
○大便二天一次。
○大便三天一次。
中医问诊单
注意看舌头
中医诊单
问诊时间：
姓名：
年龄：
性别：
婚否：
住址：
身高：
体重：
注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。
主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：
答：
一、胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？是否有呕逆？
答：
2、睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？
答：
答：
十六、舌质如何？如：淡、淡红、红。舌苔厚腻？薄白？黄？舌体胖？瘦？边有齿痕？舌反面2静脉饱满粗大？
答：
十七、脉是轻取得还是重按得？脉有没有力？一分钟多少次？
答：
十八、既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）
答：
十九、除了上面的，身体还有其他异常之处吗？
答：
七、大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？一日几次？
答：
8、（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？
答：
九、（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？
答：
十、是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？
答：
十一、眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如咽干口燥、口苦、目眩、目赤、耳鸣、唇颜色等等。
答：
十二、头部有无异常？如胀、痛、晕等。
答：
十三、胸部、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：悸动、喘累、烦闷、疼痛、胀满、腹部皮下颜色等。
答：
十四、颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？
答:
中医问诊单
中医问诊单感觉大家在网上问诊的时候对病情多言之不详，使判断缺乏足够的依据，以下是供大家参考的一个问诊单，最好能够按单填写。
(妇科疾病的问诊补充内容附在后面，请专门求诊妇科病的咨询者参考。
) 就算在这里得不到治疗，对读者诸君的学习也是很有帮助的( 1、一般情况(必填) : 姓名(在此处可免) *别: 年龄: 职业: 单位: : 家庭住址(省市) 婚姻情况: 身高: 体重: : : 发病经过和主要症状: (必填，越详细越好) 西医病名: 请选择下列部位身体状态(将所无状态删除)―― 脉(不知可不填) : 面:红，黄，白，黑，青眼:瞳仁色灰;白睛色青，色黄;有血丝，有瘀斑，有隆起，有黑肿舌:肥大，瘦，尖红，滑湿，有齿痕，干，苔腻，黄苔，白苔，中有齿:齿痛，活动，耳:鸣，聋，痒，痛，流水，目:干涩，昏花，眩晕，流泪，痛，痒，口:苦，干，酸，无味，溃疡，流涎鼻:不通，流涕，不辨香臭，干，咽:干，痛，痒，吞咽困难胸:满，闷，胀，痛，骨痛，热，凉裂纹，舌下筋脉曲张点，眼下色青，眼皮乳:胀，痛，增生，肿块，胁:胀，痛，热，凉，腹:胀，满，痛，硬，外阴:肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩心:烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快胃:胀，痛，满，酸，凉，热头:痛，晕，麻，木，昏，沉重手:凉，热，干，出汗，麻，颤，指痛，甲痛，萎缩，腰:酸，重，痛，胀，凉，热，腿:痛，酸，重，麻，木，肿，胀，僵，软，凉，热，膝:痛，肿，凉，热，软，骨痛，无力，足:痛，胀，麻，木，软，凉，热， 3、请选择与下列项目对应的身体状况(必选)―― 饮:多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜食:多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻睡眠:多，少，失眠，多睡，多梦，易醒大便:干，湿，粘，便秘，失禁，色黑，色黄，色白，溏泻，一日一日一次小便:多，少，不畅，不禁，色黄，色白，次数多，次数少房事:有，无，多，少，阳亢，阳痿，早泄，手淫，曾堕胎月经:先期，后期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块，痛白带:有，无，多，少，白，黄，腥，臭经，漏泻次，一日数次，数回答身体经常有如下哪些症状―― 发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，烦躁，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，厌卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕七情何者为重―― 喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸注意事项: 没有的病状的器官一定不要都照抄上放到病历中去～血压、心率。
中医问诊表3
中医问诊表一、问诊须知（1）所填内容严格保密并由专业师傅查阅，请务必放心。
（2）所填内容须属实（作为参考资料）（3）提前准备清晰舌照一张（参考）舌照（4）填好请务必点击文档左上角文件保存（快捷键ctrl+S）（5）上交文档后请耐心等待10-15分钟为您介绍最佳调理方案二、个人信息三、症状描述四、问答部分1.是否有：尿频、尿急、尿分叉、尿等待尿滴沥（尿不尽，净）？症状是否明显？答：2.尿滴白、尿无力、尿道灼热、尿道刺痛症状有没有？明显吗？答：3.小腹、会阴部、睾丸、肛周、腰部、后尿道等部位坠胀、不适或疼痛哪些有？答：4.大腿根部放射性疼痛、阴囊潮湿有吗？答：5.有没有性欲淡薄，早泄阳痿、勃起不坚、射精无力、性冷淡、射精后疼痛、滑精、遗精？答：6. 有没有：失眠多梦、记忆力减退、头晕耳鸣、脱发、心烦易燥、焦虑抑郁？答：7.有没有：四肢乏力、四肢不温、腰膝酸软、脸色发黄，动则气喘，体力不支，容易疲劳？答：8.有没有便秘，口干舌燥，尿液发黄，手心脚心出汗，盗汗，精液发黄？答：9.平时吸烟喝酒多不多？答：10.平时的饮食习惯怎么样？辛辣饮食吃的多不多？答：11.肠胃吸收怎么样？答：12.有久坐、熬夜？答：13.其他补充症状答：五、舌苔照请贴在下方表格，为了更好的辩证您的体质，请尽量提供六、后言我们坚信，辩证治疗才是最好的，我们会认真对待每一位患者，真正做到良心药、管用的药。
祖训：炮制虽繁，不吝人工；品味虽贵，不惜物力．．．．．．．．．．．．．．．．．．．号匾：但愿世上无人病，哪怕架上药生尘．．．．．．．．．．．．．．．宗旨：做良心的地道药材．．．．．．．．。
中医问诊单常规定稿版
答：
十三：（女）月经和白带是否正常有无痛经月经量多还是少月经提前还是推后来月经到结束一般几天月经色淡红还是暗红 有无血块白带多还是少白带颜色如何白带有无异味生育情况？
答：
十四：脉有没有力一分钟多少次有没有早搏？
答：
十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）
答：
六：大便如何有无便秘几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多放屁或大便后主诉症状是否减轻
答：
七：胃口如何？食欲好还是差还是饥不欲食喜欢什么口味的饮食？
答：
八：是否口渴、想喝水喜欢喝温热水还是冷水或者口渴却不想喝水？
答：
九：睡眠如何是否失眠睡觉会烦躁吗是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜说梦话磨齿
答：
十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？
答：
补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。双手、面部以及异常皮肤照片。
答：
十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等
答：
十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗脚后跟干裂？等等。
答：
十二：（男）房事是否正常有无早泄阳痿是否遗精是否经常手淫？
答：
三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。
答：
四：精神状态如何是否容易劳累、犯困有无心烦、易怒、喜叹息等健忘？
中医问诊表(模板)
中医问诊表(模板)---患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 联系方式：---主要症状请患者详细描述主要症状，包括但不限于以下方面：1. 特定症状的出现时间和频率；2. 疼痛的程度和位置；3. 患者身体的变化（如体重、体温等）；4. 其他相关的情况。
---病史请患者提供以下信息：1. 是否有过类似的病史；2. 是否有长期病史或慢性病；3. 近期有无接受过治疗或手术；4. 其他相关的病史信息。
---饮食惯请患者提供以下信息：1. 饮食偏好；2. 对某些食物的过敏或不耐受情况；3. 饮食惯的变化。
---生活惯请患者提供以下信息：1. 睡眠惯，包括睡眠时间、是否容易入睡等；2. 运动惯，包括运动时间、运动方式等；3. 是否有吸烟、喝酒等不良生活惯；4. 有无精神压力或情绪波动等。
---体检结果请患者提供最近一次的体检结果：1. 血压；2. 血糖；3. 血脂；4. 心电图等。
---其他补充信息请患者提供其他可能对诊断有帮助的信息，如家族病史、环境因素等。
---以上问题是中医问诊的常见问题，根据患者的具体病情，医生可以根据需要增删问题。
患者应尽可能提供准确、详细的信息，以便医生做出准确的诊断和治疗计划。
注意：本问诊表仅为模板，具体问诊内容需根据患者情况进行调整和完善。
以上是中医问诊表(模板)，希望对您有所帮助。
如有任何疑问，请咨询医生。
妇科问诊表格
末次月经：（）年（）月（）日经期及经量与既往：相同/不同
前次月经：（）年（）月（）日经期及经量与既往：相同/不同
绝经时间：（）年（）月绝经后阴道再出血：无/有
4、婚育史
孕（）产（）流（）足月产：（）次早产：（）次
流产：（）次现存有：（）子（）女
末次分娩时间：（）年（）月末次流产时间：（）年（）月
腹痛伴随症状：恶心呕吐/畏寒发热/休克/肛门坠胀感/停经史
性交痛：无/有慢性盆腔痛：无/有
7、腹部包块发现时间：
腹部包块性质：实性/囊性/囊实性
腹部包块压痛：无/有
3、月经史
初潮年龄：（）岁月经周期：（）天经期：（）天
经量：少/中/多血块：无/小/大痛经：无/轻/重
痛经部位：痛经开始时间：痛经结束时间：
疫苗接种史：无/有输血史：无/有
药物过敏史：无/有食物过敏史：无/有
6、个人史
抽烟：否/偶尔/经常喝酒：否/偶尔/经常
出生地：现居住：疫区接触史：无/有
7、家族史
遗传性疾病：无/有（如：血友病/白化病）
可能与遗产有关的疾病：无/有（如：高血压/糖尿病/癌症）
我谨声明，表格所填内容属实。
患者签名：日期：年月日
1、外阴瘙痒：
2、白带增多：
3、阴道流血：
4、闭经/月经紊乱：
5、不孕不育：
6、下腹痛：
7、腹部包块：
2、现病史
1、外阴瘙痒：无/有（持续性/阵发性）
瘙痒部位：阴蒂/小阴唇/大阴唇/会阴/肛周
2、白带颜色：白色/黄白色/灰白色
白带异味：无/有（鱼腥味/臭味）
白带性状：豆腐渣样白带/泡沫状稀薄白带/脓性白带/血性白带/水样白带/透明黏性白带
中医妇科学表格版
一、月经先期
二、月经后期
三、月经先后无定期
四、月经过多
五、月经过少
六、经期延长
七、经间期出血
八、闭经
十、痛经
十一月经前后诸证1经行乳房胀痛
2经行泄泻
3经行浮肿
4经行头痛
5经行发热
6经行身痛
7经行吐衄
8经行口糜
9经行风疹块
10经行情志异常
11经行感冒
十二、绝经前后诸症
十三、经断复来
十四、绝经妇女骨质疏松
带下病
一、带下过多
二、带下过少
妊娠病
一、妊娠恶阻
二、妊娠腹痛（胞阻)
三、异位妊娠
四、胎漏，胎动不安
五、堕胎，小产
六、滑胎
八、胎萎不长
十、妊娠肿胀
十一、妊娠眩晕
十二、妊娠痫证(子痫)子冒
解痉、降压、镇静、合理扩容、利尿、适时中止妊娠
十三、妊娠小便淋漓
十四、妊娠小便不通（转胞、胞转）
产后病
一、产后血晕
二、产后发热
三、产后腹痛
四、产后身痛
五、产后恶露不绝
六、缺乳
七、产后抑郁
八、产后小便不通
九、产后小便淋漓
妇科杂病一、不孕症
二、徵瘕
三、阴挺
四、阴痒
五、阴疮
六、盆腔炎1急性盆腔炎
2慢性盆腔炎。
中医妇科学表格版
一、月经先期
二、月经后期
三、月经先后无定期
四、月经过多
五、月经过少
六、经期延长
七、经间期出血
八、闭经
十、痛经
十一月经前后诸证1经行乳房胀痛
2经行泄泻
3经行浮肿
4经行头痛
5经行发热
6经行身痛
7经行吐衄
8经行口糜
9经行风疹块
10经行情志异常
11经行感冒
十二、绝经前后诸症
十三、经断复来
十四、绝经妇女骨质疏松
带下病
一、带下过多
二、带下过少
妊娠病
一、妊娠恶阻
二、妊娠腹痛(胞阻)
三、异位妊娠
四、胎漏，胎动不安
五、堕胎，小产
六、滑胎
八、胎萎不长
十、妊娠肿胀
十一、妊娠眩晕
十二、妊娠痫证（子痫）子冒
解痉、降压、镇静、合理扩容、利尿、适时中止妊娠
十三、妊娠小便淋漓
十四、妊娠小便不通（转胞、胞转）
产后病
一、产后血晕
二、产后发热
三、产后腹痛
四、产后身痛
五、产后恶露不绝
六、缺乳
七、产后抑郁
八、产后小便不通
九、产后小便淋漓
妇科杂病一、不孕症
二、徵瘕
三、阴挺
四、阴痒
五、阴疮
六、盆腔炎1急性盆腔炎
2慢性盆腔炎。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
日期：年月日
中医妇科问诊表
姓名：年龄：职业：地址：电话：
以下资料请如实仔细地尽量填写，以便诊断。
如不会填或不方便填写的内容可不填，医生在必要时再单独询问，患者资料将保密处理。
请以目前或最近的情况来填写。
选择题在答案下画线，可单选或多选，如选择其他项，请写出实际情况。
1.请写出主诉内容、不适情况（症状）、大约起始时间、自估起因等：
2.初潮年龄（）周岁，月经周期（）至（）天，行经时间（）至（）天
经期（提前/大致准确/推迟/时早时迟），约（）天至（）天时间，已经持续（）个周期
月经流动情况（极快似崩/较快/适中/较缓慢/断断续续/其他）
3.经量的多少（很多/较多/适中/较少/很少）
经血的颜色（暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他）
经血的气味（很臭/较臭/不明显/其他）
经血的质地（浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀）
月经有无血块排出？（），血块大小（很大/较大/较小/很小）
血块排出后感觉（舒服很多/差不多/其他）
4.行经期间的反应：
如果字母项选择“是”则下面不用填，否之续填。
A.行经前乳房不胀不痛吗？（）
行经前乳房只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）
行经前乳房又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）
B.行经前乳头是否触痛吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）
C.行经前腹部不胀不痛吗？（）
行经前腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）
行经前腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）
行经前腹部又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）
D.行经时腹部不胀不痛吗？（）
行经时腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）
行经时腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）
行经时腹部又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）
E.停经后腹部不胀不痛吗？（）
停经后腹部只胀不痛吗？（）很胀/一点胀/轻微（）持续多少天（）
停经后腹部只痛不胀吗？（）很痛/一点痛/轻微（）持续多少天（）
停经后腹部又胀又痛吗？（）很胀痛/一点胀痛/轻微（）持续多少天（）
F.腹部胀或痛时，用手按压的感觉是（舒服一点/更痛/无明显感觉）
腹部胀或痛时，用热物敷是（舒服一点/更痛/都差不多）腹部有无空堕感？（）
G．行经期间身体（怕冷/发热/牙出血/鼻出血/暗疮增多，经后减少/头痛/头晕/腹泻/胸闷欲呕/痰多/足跟痛/手心或足心热/午后发热/烦躁易怒/无/其他）
H.有无腰痛？（）有无腰酸？（）酸痛时间是（经前/经时/经后/无）
腰酸痛的程度如何？（严重/较重/一般/轻微/无），耳鸣声（很大/较大/较小/很小/无）
5.白带量（很多/较多/一般/较少/很少）白带异常持续（）天
白带颜色（红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白/其他）
白带质地（豆腐渣状/泡沫状/浓稠/较稠/适中/较稀/清稀/其他）
白带气味（恶臭/腥臭/较臭/正常/其他）阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常/其他)
6.是否已婚？（）结婚年龄（）怀孕次数（）流产次数（）人流手术次数（）
已生孩子（）个，孩子健康状况（），上一次怀孕到现在（）年
吃避孕药多久（），其他避孕方式（）
性欲（偏强/正常/较淡/无），房事（偏多/正常/偏少/无）
7.自觉容不容易上火？（）平时饮水喜（热水/适中/冰冻水）
自觉身体（偏怕冷/正常/偏怕热）程度（很重/较重/轻微）
睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温？（）身体是否怕风吹？（）
面色（面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他）
8.平时心理状况（愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他）
有否两胁胀或痛？（）有否感觉胸中有闷气难舒？（）
9.平时身体状况（多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/少气懒言/头晕眼花/感觉心慌/手心
或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/恶心欲呕/健康少病/无特殊/其他）
平时出汗情况（不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他）
体型（很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦），体型比病前（胖了/瘦了/差不多）
10.食欲（吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感）
喜吃或多吃（辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他）
11.每天约睡（）小时，白天精神（困倦/稍差/正常/充沛/其他）
睡眠（很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他）
做梦（较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他）
12.小便次数（很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多）小便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）
小便颜色（深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他）
排尿情况（急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他）
大便次数（），大便量（很多/偏多/正常/偏少/很少）
大便质地（干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状），大便气味（恶臭/腥臭/正常/其他）
13.舌体颜色（有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他）
舌苔颜色（深黄/淡黄/正常/淡白/其他）
舌苔量（很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他）
口感（口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他）
口感（口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他）
14.请简述在医院做过的相关检查和诊断情况：
15.之前有无患过类似或相关的疾病？有无患过重大或慢性疾病？
16.请写出其他异常的情况：。