4.17医学影像管理与持续改进P131-135完成时限
医学影像管理与持续改进
十七、医学影像管理与持续改进评审标准评审要点 4.17.1医学影像（包含，普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
4.17.1.1 【C】医学影像科通过医疗机1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规构执业诊疗科目许可登定》，取得《放射诊疗许可证》。
记，符合《放射诊疗管理 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。
规定》，取得《放射诊疗3.X线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。
许可证》，提供诊疗服务【B】符合“C”，并满足临床需要。
1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。
2.CT、MRI提供24×7天的急诊检查服务。
3.有完善的PACS系统。
【A】符合“B”，并1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
2.PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。
4.17.1.2 【C】根据医院规模和任务配 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。
备医疗技术人员，人员梯2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。
队结构合理。
【B】符合“C”，并 1.根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。
2.各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。
3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。
【A】符合“B”，并1科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。
2.具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。
4.17.1.3 【C】科室有必要的紧急意外科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。
抢救用的药品器材，相关【B】符合“C”，并人员具备紧急抢救能力，1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的有与临床科室紧急呼救能力。
影像检查项目持续改进
影像检查项目持续改进在现代医疗体系中，影像检查项目扮演着至关重要的角色。
从常见的 X 光、CT 扫描，到磁共振成像（MRI）、超声检查等，这些技术手段为疾病的诊断、治疗和监测提供了不可或缺的依据。
然而，随着医疗技术的不断进步和患者需求的日益增长，影像检查项目也需要持续改进，以提高检查的准确性、效率和患者体验。
首先，我们来谈谈准确性的提升。
准确性是影像检查的核心目标之一。
为了实现这一目标，设备的更新换代是关键。
先进的影像设备能够提供更高分辨率的图像，使医生能够更清晰地观察到病变的细节。
例如，新一代的 CT 扫描仪能够在更短的时间内获取更薄的断层图像，从而减少了部分容积效应，提高了对微小病变的检测能力。
同时，MRI 技术的不断发展，如更高的磁场强度和更先进的脉冲序列，也为神经系统、软组织等疾病的诊断带来了更准确的信息。
除了设备，检查技术的优化也对准确性的提升起着重要作用。
以乳腺 X 光检查为例，通过采用数字化乳腺断层摄影（DBT）技术，克服了传统乳腺 X 光检查中组织重叠的问题，显著提高了早期乳腺癌的检出率。
在心血管影像学方面，冠状动脉 CT 血管造影（CCTA）结合心电门控技术和迭代重建算法，能够更准确地评估冠状动脉的狭窄程度和斑块性质。
在提高准确性的同时，我们也不能忽视检查效率的问题。
在医院，患者往往需要长时间等待影像检查，这不仅增加了患者的痛苦，也可能延误治疗时机。
为了提高效率，合理的流程优化是必不可少的。
可以通过建立预约系统，让患者能够提前安排检查时间，减少在医院的等待时间。
同时，优化检查前的准备工作，如明确告知患者检查的注意事项，提前准备好相关的药物和器械，也能够缩短检查的时间。
另外，人员的培训和团队协作也是提高效率的重要因素。
影像技师熟练掌握操作技能，能够快速准确地完成检查；影像医生及时给出诊断报告，也能够加快整个诊疗流程。
通过定期的培训和业务交流，提高团队的整体素质和协作能力，从而提高影像检查的效率。
二甲医院评审细则之医学影像管理与持续改进涉及的条款索引
二甲医院评审细则之医学影像管理与持续改进涉及的条款索引概括：一、评审标准：共计五大类，17小类二、评价要点：（共81项）均按C、B、A三个等级划分细则三、评审方法：（共71项）查看情况、记录和资料等59项，实地或现场查看，实地或现场检查7项，抽查情况5项，现场考核及考核6项，各种记录、资料、措施、制度、规范、流程、报告、档案等共61项，培训资料2项，内容：4．17．1医学影像（放射、超声、CＴ等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24 小时急诊影像服务。
4.17.1.1C1．查看医疗机构执业诊疗科目登记和《放射诊疗许可证》。
2．查看专业设置、服务项目开展情况。
3．抽查近6个月来放射、超声等专业24 小时急诊医技人员值班表。
4.17.1.1B1．查看服务项目、时限的规定及公示情况。
2．查20份报告单，看服务项目和完成时限情况。
3．抽查近6个月CＴ24小时急诊值班情况。
1．实地查看各类影像检查的编码情况。
2．实地检查ＰＡCＳ系统运行、在线查询及存储功能。
3．查看3个临床科室的医生工作站影像资料的调阅情况。
4.17.1.2C1．查看人员配备情况。
2．查看所有从业人员的资质(执业医师证、执业护士证、放射工作人员证及大型医用设备上岗证等)。
4.17.1.2B查看各专业组设置及人员梯队结构情况。
4.17.1.2A查看科主任及格专业组负责人的专业技术任职资格。
4.17.1.3C查看抢救预案及抢救药品器材配备情况。
4.17.1.3B1．查看培训资料，并现场考核3-5人熟悉紧急意外抢救预案流程的程度及紧急抢救的能力。
2．查看与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
4.17.1.3A1．查看应急演练记录，并现场查看应急管理工作情况。
2．查看抢救记录和讨论的资料。
4．17．2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
影像科医疗质量管理与持续改进方案与质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标：
1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2. CT检查阳性率≥70％。
3.MRI检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
二、医院感染管理
三、患者安全目标管理。
十七医学影像质量管理与持续改进
现场考核医师、护士各1名，了解对比剂过敏反应的处理流程和处理能力。
评分：0分：不了解对比剂过敏反应的处理；1分：对对比剂过敏反应的处理流程不熟悉；2分：医师或护士对对比剂过敏反应的处理流程欠熟悉；3分：医师和护士对对比剂过敏反应的处理流程熟悉，处理规范。
查职业病危害控制效果放射防护评价报告、医用X线影像诊断设备放射工作场所检测报告、辐射安全许可证复印件。每1处不符合要求扣1分。
*(2)制定辐放射事件应急预案并组织演练。
查资料，重点查核医学科，询问医师和技师各1名，了解应急预案内容。
评分：0分：无资料，无演练；1分：有应急预案，有组织演练，但不完善；2分：定期组织演练，但无检查反馈，无持续改进措施；3分：全部达到标准。
评分：0分：无资料，未开展；1分：有计划、有制度，已开展定期评价，但不完善；2分：有计划、有制度，已实施，但无检查反馈，无持续改进措施；3分：全部达到标准。
(3)有疑难病例分析与读片制，有记录。
每月不少于1次，每减少1次扣1分。
150
加强放射医疗安全管理
(1)建立科室危重病抢救应急预案。
查科室危重病抢救应急预案，现场询问3位工作人员对应急预案的了解情况，酌情打分。
(3)按照有关规定配备放射防护器材、个人防护用品，配戴个人剂量计。
缺防护用品，每1机房扣1分，未配戴个人剂量计，每人扣1分。
(4）医学影像室入口设置电离辐射警告标志，
无关人员不得进入机房，确需陪同应采取预防辐射措施
现场查看，无电离辐射警告标志扣1分，确需陪同检查的人员无采取预防辐射措施扣1分。
（5）X线和CT检查时对患者的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。
医学影像(超声检查)管理与持续改进
十七、医学影像（超声检查）管理与持续改进4.17.1 医学影像（超声检查）部门布置、布局、设施合理服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
. 4.17.1.1医学影像（超声检查）科通过医疗结构执业诊疗科目许可登记，符合（超声检查）取得《大型设备使用上岗证》。
提供诊疗服务满足临床需要。
【c】4.17.1.1.1.医学影像（超声检查）科通过医疗结构执业诊疗科目许可登记，符号合（超声检查）取得《大型设备使用上岗证》。
4.17.1.1..2提供医学影像（超声检查）服务项目与医学功能任务一致。
能满足临床需要。
4.17.1.1.3超声检查提供24小时x7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。
【B】符合“C”并4.17.1.1.1有明确的服务项目。
时限规定并公示。
普通项目当日完成检查并出具报告。
4.17.1.1.2超声检查提供24小时x7天的急诊检查服务。
【A】符合“B”并4.17.1.1.1各类检查统一编码，一人一个唯一编码管理。
4.17.1.1.2 医院设有PACS系统。
运行良好。
图像清晰。
3年以上离线存储功能（缺）。
4.17.1.1.3 医生工作站调阅，三年在线查询。
4.17.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。
【C】4.17.1.2.1医师、技术人员和护士配备符合相关规定，满足工作需要。
各级各类人员具备相应资质和执业资格。
4.17.1.2.1【B】符号“C”并根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。
【A】符号”B”。
科主任为副主任医师以上人员4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员经过培训，具备紧急意外抢救的能力。
有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
4.17.1.3 【C】科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。
【B】符号“C”并4.17.1.3.1科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急意外抢救的能力。
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
一、质量管理相关目标及相关评价指标
(一）质量管理相关目标
1。
贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2。
专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务.
3。
执行技术操作规范,实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5。
环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求.
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标:
1。
大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2。
CT检查阳性率≥70％.
3.MRI检查阳性率≥70％。
4。
大型X光机检查阳性率≥70%.
5。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
（三）影像科质量考核标准。
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
一、质量管理相关目标及相关评价指标
一质量管理相关目标
1.贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章,依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等;
2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,满足临床需要,能提供24小时急诊检查服务;
3.执行技术操作规范,实行质量控制,开展临床随访,定期进行质量评价;
4.保证医学影像资料质量,报告及时、准确、规范,严格审核制度;
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求;
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意;
二评价指标：
1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时;
2. CT检查阳性率≥70％;
检查阳性率≥70％;
4.大型X光机检查阳性率≥70％;
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％;
三影像科质量考核标准
二、医院感染管理
三、患者安全目标管理。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(影像科)
晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准
影像科质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标：
1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2. CT检查阳性率≥70％。
3.MRI检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
二、医院感染管理
三、患者安全目标管理。
医学影像质量安全管理与持续改进
医学影像质量安全管理与持续改进检查标准1：贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
考核方法与改进措施：1、加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，建立员工培训及教育档案。
2、人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。
3、每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
考核方法：检查专业设置、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。
改进措施：1、加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。
2、具备提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床急诊需求。
检查标准3：执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
考核方法：查看科室规章制度、岗位职责、质量控制标准文件、质量控制记录、随访记录、医护人员学习、培训和考核档案。
改进措施：1、科室有质量管理组织；有质量管理标准；有图像资料保存使用流程与制度；有质量失控处理改进措施。
2、加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工教育和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用。
3、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
如常规X线与手术病理诊断对照分析。
4、每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。
检查标准4：保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法与改进措施：1、坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度。
对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度。
2、定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核，保证医学影像资料的质量。
影像科医疗质量管理学习及持续改进方案及质量考核标准
影像科医疗质量管理与连续改良方案及质量查核标准一、质量管理有关目标及有关评论指标（一）质量管理有关目标1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防备条例》、《放射诊断管理规定》等有关法律、法例和规章，依法获得《放射诊断允许证》、《大型医用设备配置允许证》等。
2.专业设置、人员装备及其设备、设备切合医院功能任务要求，知足临床需要，能供应24小时急诊检查服务。
3.执行技术操作规范，推行质量控制，展开临床随访，按期进行质量评论。
4.保证医学影像资料质量，报告实时、正确、规范，严格审查制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防备达到标准要求。
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评论指标：1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2.CT检查阳性率≥70％。
检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
（三）影像科质量查核标准项目质量查核内容及标准评分方法医学影像服务项目（一般放射、介入放射、DR或CR、1.实地检查一般放射和CT能否供应24小时价班服务，存在脱数字胃肠X线机、CT、MRI等）能知足医院临床平时岗现象，每次扣20分；诊断需求；2.实地查察或咨询临床科室急、危大病人床旁检查接到电话后服务能一般放射和CT有医师值班，能供应24小时急诊服务；15分钟内能否到位；不宜挪动的其余病人在申请6小时内能否力对急、重症患者，可行床边放射检查；达成，一项超时扣10分；放射科一般平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊23.现场查察急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时小时内出报告；大型设备检查项目自开具检查报告申间。
请单到出具检查结果时间≤48小时。
4.每个月由监审科来临床各科对医护人员及病人分别发放满意度检查表，满意度每降落1%扣5分。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
成立集体阅片和疑难、误诊病例议论制度并落实；1.查阅资料，看能否成立集体阅片和疑难、误诊病例议论制度；检查疑难、误诊病例议论记录本，制度未落实每项扣10分；每半年起码召开一次与临床科室的联席会议,采集临工作制床建议，整顿举措到位；2.查会议记录本并咨询临床科主任，看与临床科室的联席会议度能否每半年1次；每缺一次会议扣10分；整顿举措不到位一成立影像诊断追踪随访制度并落实。
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。
（二）评价指标：1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2. CT检查阳性率≥70％。
3.MRI检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
（三）影像科质量考核标准项目 质量考核内容及标准 评分方法服务能力医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR 或CR 、数字胃肠X 线机、CT 、MRI 等）能满足医院临床日常诊疗需求； 普通放射和CT 有医师值班，能提供24小时急诊服务；对急、重症患者，可行床边放射检查； 放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
1.实地检查普通放射和CT 是否提供24小时值班服务，存在脱岗现象，每次扣20分；2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15分钟内是否到位；不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成，一项超时扣10分；3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT 、MRI 出具报告时间。
4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分。
医学影像专业(功能检查)质量安全管理与持续改进评价标准
医学影像专业（功能检查科室）质量安全管理与持续改进评价标准
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得 分
一、质量管理®
1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立并落实“医疗质量管理与 持续改进方案 内容要求，建立科室 质量管理小组及工作制度，制定科室 质量控制标准，定期进行质量评价， 体现全面质量管理与持续改进。建立 完善的影像信息管理系统
3不能提供24h急诊服务
4不能满足临床工作需要
条 缺 陷 扣
2.5
分
2、有报告签发制度，有复核制度， 能够按规定时间、中文形式出具正确 报告。平诊报告时限W24h,急诊报告 时限＜30min,报告、签发人资质履行 认定程序
1缺报告签发制度
2未落实报告签发制度或出现错误报告
3出具报告.5
分
6、有人员体检合格的上岗证， 有设备保养、维护、检修制度和 记录，操作人员对仪器设备维修 情况进行评价。有设备使用与维 修记录。有设备不足或出现故障 时的应急保障制度。
1缺设备保养、维护、检修制度
2缺设备保养、检修记录
3缺影像设备的相关资料与维修记录
4缺设备应急保障制度
5人员存在无资格上岗情况
1缺全员培训计划
2缺业务学习年度计划
3员工不熟悉对总体质量监控指标与持续改进措施
4缺培训记录
4、制定专业人员的继续教育计划， 做到知识不断更新。诊断医师具备大 专及以上学历，开展新技术新业务要 进行事先培训，有代表科室特色及水 平的技术项目。有本科工作统计数据 资料，有与院外先进水平比较的项目
1无员工知识更新继续教育计划
4、有临床随访、下临床科室征求意 见制度，有为临床提供咨询服务的制 度。有临床对医学影像服务项目质量 的评价记录。科主任与各专业组负责 人、临床医师密切联系，定期召开影 像诊断与临床病例讨论会，有记录
医学影像质量安全管理与持续改进评价标准
②缺业务学习年度计划
③员工对总体质量监控指标与持续改进的措施
④缺培训记录
1
1
1
1
5
4、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。诊断医师具备专科以上学历，开展新技术新业务要进行事先培训，有代表科室特色及水平的技术项目。
①无人员知识更新继续教育内容
②缺乏代表科室特色及水平的技术项目
①诊断报告的内容和书写不符合基本规范
②缺影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录
③缺集体读片会制度或未落实集体读片会制度
④缺临床诊断符合率的有关记录
2
2
2
2
14
4、影像资料的质量指标符合要求，对质量缺陷有整改记录。对错误报告有上级医师更正重新报告制度，有保存图像作依据。有专人负责临床阳性率的统计、分析，有规范的图像资料的保存、使用流程及制度，保管条件适宜。
①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
②缺科室质量管理小组及制度
③缺科室质量控制标准
④缺定期进行质量评价的记录
⑤科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
⑥科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
⑦未建立完善的信息管理系统
1
1
③缺本科工作统计数据资料
④新技术新业务未进行事先培训
⑤诊断医师学历不符合要求
1
1
1
1
1
二、
工作
规范
（48）
5
1、有能够提供24h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床工作需要
①缺科室检查服务项目清单
②不能提供24h急诊服务
③不能满足临床工作需要
4.17医学影像管理与持续改进P131-135完成时限（样例5）
4.17医学影像管理与持续改进P131-135完成时限（样例5）第一篇：4.17医学影像管理与持续改进P131-135完成时限十七、医学影像管理与持续改进存在问题责任部门/人评审标准评价要点支撑材料自查情况4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24 小时急诊影像服务。
【C】 1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目1.《放射诊疗许可证》许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取2.医学影像服务项目目录得《放射诊疗许可证》。
3.急诊和床旁摄影制度（可已有2.提供医学影像服务项目与医院功能任务并入医学影像科工作制度），一致,能满足临床需要。
4.17.1.1 排班表3.X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的医学影像科通过急诊（包括床边急诊）检查服务。
医疗机构执业诊【B】符合“C”，并疗科目许可登记，1.服务项目、时限规定公示；1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普符合《放射诊疗管现场查看 20/8通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执理规定》，取得《放2.见“医学影像科工作制度”，行。
射诊疗许可证》，排班表2.CT 提供24×7天的急诊检查服务。
提供诊疗服务满足临床需要。
【A】符合“B”，并1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一1.查看个唯一编码管理。
20/82.查看，信息系统支持2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3.查看，信息系统支持 3年以上离线存储功能。
3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。
1.人员一览表及资格证书执--【C】业医师、护士执照4.17.1.2 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规2.放射人员上岗证、大型设备已有根据医院规模和范，满足工作需要。
上岗证任务配备医疗技2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。
术人员，人员梯队结构合理。
【B】符合“C”，并放射诊断、技术、CT、MR、介已有根据医院功能任务与设备的种类设若干专入组人员架构图业组，人员梯队结构合理。
影像科医疗质量管理学习及持续改进方案及质量考核标准
影像科医疗质量管理与持续改良方案及质量考核标准一、质量管理相关目标及相关评价指标〔一〕质量管理相关目标1.贯彻落实?放射性同位素与射线装置平安和防护条例?、?放射诊疗管理规定?等相关法律、法规和规章，依法取得?放射诊疗许可证?、?大型医用设备配置许可证?等。
2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查效劳。
3.执行技术操作标准，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、标准，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护到达标准要求。
6.患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满意。
〔二〕评价指标：1.大型设备检查工程自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
2.CT检查阳性率≥70％。
检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70％。
5.患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满意度≥90％。
〔三〕影像科质量考核标准工程质量考核内容及标准评分方法医学影像效劳工程〔普通放射、介入放射、DR或CR、1.实地检查普通放射和CT是否提供24小时值班效劳，存在脱数字胃肠X线机、CT、MRI等〕能满足医院临床日常岗现象，每次扣20分；诊疗需求；2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到后效劳能普通放射和CT有医师值班，能提供24小时急诊效劳；15分钟内是否到位；不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否力对急、重症患者，可行床边放射检查；完成，一项超时扣10分；放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊23.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时小时内出报告；大型设备检查工程自开具检查报告申间。
请单到出具检查结果时间≤48小时。
4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每下降1%扣5分。
患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满意度≥90％。
建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度并落实；1.查阅资料，看是否建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度；检查疑难、误诊病例讨论记录本，制度未落实每项扣10分；每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临工作制床意见，整改措施到位；2.查会议记录本并询问临床科主任，看与临床科室的联席会议度是否每半年1次；每缺一次会议扣10分；整改措施不到位一建立影像诊断追踪随访制度并落实。
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4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。
1，健康教育资料
2.培训记录
3。见“放射辐射防护制度”； 放射剂量计使用登记和监测结果反馈。
4. 员工放射剂量监测反馈改进记录
30/7
【A】符合“B”，并
1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。
监管记录
4.17.3.2
有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。
【C】
1.有重点病例随访与反馈相关制度。
2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。
3.有临床医师参加的疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录。
1.重点病历随访与反馈制度
2.3.疑难病例讨论（分析与读片会）制度；疑难病例讨论记录
药浓度监测等）有“危急值”项目表。
3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
1.危急值报告制度及流程、登记本
2.危急值项目表
3.要求科室每人熟悉，科室组织学习有记录本（现场提问）
已有
【B】符合“C”，并
根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
、现场提问与查看
20/8
【A】符合“B”，并
根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。
规章制度、岗位职责和技术操作规范修定前后的对比资料
20/8
4.17.2.2
定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。
【C】
定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。
3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。
4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。
5.医学影像科通过环境评估。
1.放射安全管理制度及措施
2.医学影像设备、场所定期检测制度及措施
3.放射废物处理规定。
4.实地查看
5. 医学影像科通过环境评估证书（相关证明）
“环境评估证书（相关证明）”这个时间取决于环保局
1.应急演练资料（包括图片）；现场查看
2. 患者发生紧急意外时的抢救记录和讨论记录
4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
4.17.2.1
建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。
【C】
1.建立各项规章制度和技术操作规范。
支撑材料
自查情况
存在问题
责任部门/人
3.6.1 有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。
3.6.1.1
根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
【C】
1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。
2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血
4.17.3.1
医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
【C】
1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。
3.有提供影像报告时限要求。
4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。
3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。
4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。
1.放射辐射防护制度和防护用品，查看
2.3见“放射辐射防护制度”；实地查看
4.见“放射人员放射防护档案与健康档案”
30/7
【B】符合“C”，并
1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。
2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。
十七、医学影像管理与持续改进
评审标准
评价要点
支撑材料
自查情况
存在问题
责任部门/人
4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。
4.17.1.1
医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。
30/7
【A】符合“B”，并
设备运行完好率在95%以上。
见“设备校正和维护记录本
30/7
4.17.2.3
采用多种形式，开展图像质量评价活动。
【C】
采取多种形式，开展图像质量评价活动。
图像质量评价活动记录
30/7
【B】符合“C”，并
1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。
2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。
4.17.5.1
有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。
【C】
1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。
2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。
3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。
已有
【B】符合“C”，并
1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。
2.CT 提供24×7天的急诊检查服务。
1.服务项目、时限规定公示；现场查看
2.见“医学影像科工作制度”，排班表
20/8
【A】符合“B”，并
1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
【B】符合“C”，并
1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。
2.有放射废物处理登记和监管记录。
3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。
4.有专人负责安全管理工作。
5.有落实相关制度的具体措施。
1. 检测报告及相关资料
2. 放射废物处理登记和监管记录
3环评报告
4放射科安全管理制度
2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。
3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。
1.查看
2.查看，信息系统支持
3.查看，信息系统支持
20/8
4.17.1.2
根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。
【C】
1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。
30/8
【B】符合“C”，并
有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。
1.重点病例随访记录本
2.病历随访与反馈、疑难病例分析相关资料
30/8
【A】符合“B”，并
1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。
2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。
见 “病历随访与反馈、疑难病例分析相关资料”
3. 医学影像诊断与手术后符合率统计与分析
20/8
【A】符合“B”，并
1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。
2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。
1.质量与安全管理活动记录
2.医院考核方案与科室考核方案；考核记录
六、临床“危急值”报告制度
评审标准
评价要点
2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。
1.人员一览表及资格证书执--业医师、护士执照
2.放射人员上岗证、大型设备上岗证
已有
【B】符合“C”，并
根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。
放射诊断、技术、CT、MR、介入组人员架构图
已有
【A】符合“B”，并
科主任为副主任医师或以上人员。
【C】
1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。
2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。
3.X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。
1. 《放射诊疗许可证》
2. 医学影像服务项目目录
3.急诊和床旁摄影制度 （可并入医学影像科工作制度），排班表
5.措施见“放射安全管理制度及措施”
【A】符合“B”，并
有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。
见“放射安全管理制度及措施”；安全检查反馈记录
4.17.4.2
有受检者和工作人员防护措施。
【C】
1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。
2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。
2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
1.有抢救预案及流程、培训考核记录（现场提问）
与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程
30/8
【A】符合“B”，并
1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。
2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。
职称证
4.17.1.3
科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
【C】
科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。
1、抢救预案及抢救设施
30/8
【B】符合“C”，并
1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。
1.放射安全事件应急预案
2.辐射损伤的处置流程和规范
3.现场提问