1958年资料6 中医诊断上的辨脓法

中医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。解放后，在党和毛主席的重视中医中药之下，整理“单方、秘方、验方”的热潮，也随着发掘和整理祖国医学遗产而掀起。前人的宝贵经验值得借鉴学习，尤其是八十年代以前的资料，几乎没有功名利禄的水分，医风纯朴，其真实性、实用性、可靠性均很高。

中医诊断上的辨脓法


孙启明



辨脓为外科疾患临床诊断措施中的重要的一环。它的诊断的正确将直接决定临床治疗方针的正确、及时与否。从而也决定患者的预后。往往不正确的诊断常造成治疗上的重大错误，而给患者带来恶劣的后果和造成不可挽回的结局。因之，临床上有脓、无脓、脓深、脓浅、是脓、非脓等，必须加以细心的辨别诊断。
由于辨脓诊断上的错误，常造成一系列的错误的治疗。为了引起临床工作者的警惕，特不厌其烦的逻列于下，加以讨论。
(1)脓未形成，误为有脓，而误施切开。违背了根据机体自然抗病趋势“因势利导”的治疗原则，而严重地破坏和损害了机体的自然抗病机能，形成坏证。正如，陈实功所说:“脓未熟而遽针，则气血泄，而脓反难成。”近年来，苏联A.B.维什涅夫斯基学派的医学家，A.A.维什涅夫斯基，A.H.雷日赫等教授，在瘭疽的研究工作中获得了新的成就。他们在临床上已放弃和摆脱了近80年来沿用于治疗瘭疽的对患者显然有害的“早期及起早期的切开方法”。
(2)脓已形成，误为无脓，而不及时施行切开。养痈贻患，致使毒攻其内，引起机体的严重中毒并发脓毒败血病。外科精义说:“夫疮疽既作，毒热聚攻，蚀其骨膜，肌肉腐烂，若不鍼烙，毒气无从而解，脓淤无从而泄，过时不烙，反攻其内，内既消败，欲望其生岂可得乎。”脓液形成以后，由于无路可出，以致向组织深部及对机体最不利的方向破溃，常穿通脏腑，腐烂筋骨。内经说:“故痈肿寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓，脓不泻，则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，薰于五脏，脏伤故死矣。”当脓肿挤压了重要器官时，常迅速引起患者的死亡，内经说:“痈发于嗌中，名曰猛疽，猛疽不治化为脓，脓不泻，塞咽半日死，其化为脓者，写则合豕膏冷食，三日已。”
(3)对于脓灶的深度没有了然。以致脓深刀浅，外血虽已徒泄，内脓仍然不出，内溃势属难免；脓浅刀深时，内脓虽得泄出，而良肉亦伤，且脓毒极易随刀进入良肉，引起继发性感染而筋骨腐烂。
(4)如果误把化脓性的搏动

性血肿和假性动脉瘤误认为脓肿，
或误认结核性“寒性”脓肿为一般的脓肿，这两种情形(动脉瘤、寒性结核性脓肿)的错误诊断常造成错误的治疗。如果施行切开，那就造成了不可挽回的结局。所以陈实功说:“又有气瘿肿，而绵软不痛者，血瘿肿而肉疊成块者，顽毒积之日久皮腐肉紫根软、四边红丝缠绕者及结核之渐大渐痛渐腐者。以上四症，俱不可轻用针刀掘破，若妄用之，必出血不止，而立危矣。”
显然，临床上辨脓的正确诊断，具有重要的意义。


辨脓法


祖国医学上的辨脓方法，非常丰富多采，历代医籍中都有专章加以详细的论述。
祖国医学上的辨脓法的总的原则，仍然遵循“辨证论治”学说的四诊、八纲法则的指导。四诊、八纲在辨脓法中都有具体而全面的运用，不可或缺。而“切诊”尚具有包括“切脉和触诊”在内的独特的双重内容。
(一)凭脉辨脓
祖国医学的凭脉辨脓法在世界医学领域中是一个独特的诊断体系。它具有优越的实用价值，特别在诊断内脏脓肿时具有更为重要的意义。历代伟大的祖国医学家皆给以极大的重视和详细的论述。
金匮要略:“肠痈者，……其脉迟紧者脓未成，……脉洪数者脓已成。”
刘涓子鬼遗方:“肠痈者，……其脉迟坚者未有脓也，……脉数脓成。”
卫济宝书:“有脓者，脉洪数而紧。”
外科精义:“诊诸疮洪数者，里欲有脓结也。”“若欲知有脓，但诊其脉，若微紧而数者未有脓也，紧甚而数者已有脓也。”“至脏腑肠胃内疮内疽，……若其脉洪数者，脓已成也；设脉迟紧者，虽脓未就，已有瘀血也。”
外科理例:“诸疮脉洪数，里欲有脓结也。”“若脉紧而数，为脓未成；紧去但数，为脓已成。”疡科准绳:“脉紧而数为脓未成，紧去但数为脓已成。”
外科大成:“数而洪者欲脓。”“先诊其脉，紧而数者其脓未成；紧去但数者其脓已成。”
上述各家所述之辨脓脉象，证之临床实践大多应验。大抵出现浮数之脉，尚可消散，治当内消。紧数之脉，脓虽未成，但毒气已结，消散无望，势非化脓不可，治当托脓，催其速腐。紧去但数者脓势已成，若一见洪数之脉则脓必大成，即当参以局部、全身证候，急急引流排脓。否则必将穿通脏腑，腐烂筋骨良肉，令人生命危殆。
凭脉辨脓的机理可以根据内经痈疽学说来加以解释:紧脉属寒，数脉属热。“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之不得复反。”故气血沉濇，脉为之紧。日久“痈肿寒气化为热”则脉由紧而

数而化为“紧 去但数”，数乃热胜，“热胜则腐肉，肉腐则为脓。”故紧去
但数之脉象为脓已形成之征候。数脉属热，洪脉主血实积热。“荣卫稽留于经脉之中则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热，大热不止。”热者令脉数，大热不止则令脉洪而数，脉洪而数者为热胜，“热胜则肉腐，腐则为脓。”故洪数之脉象为脓液已形成之征候。
(二)凭痛征辨脓
祖国医学中按痛征辨脓的方法，渊源甚早。考撰成于公元499年的祖国最早的外科专书——鬼遗方中就有关于压痛辨脓法的详细记载。鬼遗方中“…按更痛于前者，内脓已熟”的压痛辨脓法和现代医学上所认为“压痛最显著、最严重的地方，就相当于储脓或组织坏死的地方”的概念完全一致的。其次，撰成于1171年的卫济宝书中的凭疼痛的性质而辨脓的学说仍然和现代医学观点是一致的。卫济宝香的“有脓者……痛如刀锥、鸡啄”的痛征，正是现代医学上所称的刀刺痛，刀刺痛是诊断化暖和穿孔的重要临床征候。
鬼遗方:“若外不别有脓，可当其上数按之，内便隐痛者、内殃坚者，未有脓也。按更痛于前者，内脓已熟也。”
卫济宝书:“有脓者……痛如刀锥、鸡啄。”
外科理例:“按之不甚痛者脓未成，按之即复、痛者为有脓，不复、痛者无脓。”
浅部脓肿的诊断常不为难，因为它有明显的波动、特殊的色泽和形态、很高的温度以及难忍的疼痛。深部脓肿时，其上皮肤色泽、温度常无变化，波动也出现很迟，即在化脓初期皮色仍无变异，且常无波动形成。迨至脓已大成，并经软组织向外破溃时，其上皮色方微有变异，稍呈徽红、微肿、微有光亮之色，此时虽略有波动出现，但已觉迟治。放在深部脓肿时，对脓液形成的早期诊断，不能依赖波动的出现和皮色的变异，在此类疾患中，凭痛征辨脓的方法有极大的应用价值。往往在第一次出现一抽之刺痛时，则脓液即开始形成，此时配合压痛及脉象等可以确诊脓液的形成。
(三)凭波动辨脓
凭波动辨脓的方法，是临床上常用的一种方法。除深部脓肿波动出现较迟外，浅部和较深部的波动往往和脓液的形成相继出现。波动在临床上不只是确定脓液的有无，还确定脓液的深度和部位，以据此确定治疗方针。
巢源:“凡痈经久不复可消者，若按之都牢者，未有脓也；按之半半软者有脓也。”
鬼遗方:“候手按之，若随手起，便是熟。……痈大坚者，未有脓，半坚薄半有脓，当上薄者，都有脓。”
卫济宝书:“有脓者…按之似欲随手。”

秘传外科方，“按之处陷不复者无脓，按之处即复者有脓。…若按之都牵强者未有脓也，按之半软者有脓也。……
四围坚中软者，此为有脓审也，一边软亦可有脓。”
外科理例:“按之牢硬未有脓，按之半软半硬已有脓，大软方是脓成。”
疡科准绳:“按之牢硬未有脓也，按之半软半已有脓也，大软方是脓成也，…按之即复者为有膜也，不复者无脓也。”
外科正宗:“按之陷而不起者脓未成，按之软而复起者脓已成，按之高硬不痛者无脓，否则瘀血也，按之都软不痛者有脓，否则湿水也。”
外科大成:“按之不痛俱硬者瘀血也，俱软者湿水也，再按之陷而不起者脓未成，按之软随手而起者脓已成，按之四畔俱软者脓大成矣。”
疡医大全:“凡肿疡按之软陷，随手而起者，为有脓；按之坚硬，虽按之有凹，不即随手起者，为脓尚未成。”
理瀹骈文:“按之坚硬者未脓，半软半硬者已脓也，…又深按之而速起者，内是稀黄水，深按之而缓起者，内是坏污脓。”
先贤不只是论述了凭波动辨脓有无的方法，且论述了根据波动的程度而鉴别脓肿内容物的性质和肿物(血管瘤、结核性脓肿)的性质的方法。
前已论及，在深部脓肿时，波动至很迟才出现，但此时已失去早期引流之目的。所以波动辨脓法的运用有它的局限性，于此类疾患的辨脓时，就不能等待波动的形成，而必须利用痛征、脉象等辨脓法加以确诊。若息者于脓液充分形成并出现波动时求治，则运用波动辨脓，仍属必要的方法。所以脱辨脓之法的运用也必须根据临床症状而辨证地运用的。
(四)凭热征辨脓
内经言:“热胜则腐肉，肉腐则为脓。”则化脓部分之热度必高于其四周组织之热度。即属深部脓疡，其化脓处之相对温度亦较其周围组织为高。太凡病灶皮肤上热度最高之部位之其下组织，即相当于脓液最初形成或组织首先坏死的部位。炎症局部热度之增高，虽属化脓之征候之一，但不得罩独以此作为确诊脓液已形成之根据，必须结合痛征、波动等进行。热征在临床上作为鉴别脓肿的性质和内容物，以及脓肿与肿瘤、结核相鉴别时具有一定的作用。
金匮要略:“师日诸痈肿欲知有脓无脓，以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓。”巢源:“又以乎掩肿上，不热者为无脓，若热甚者为有脓。”
鬼遗方:“发背及发乳若热，手近不得者，令人之热、熟。”
外科精义:“又凡疗痈疽，以手掩其上，大热者脓成自软也。……其肿不甚热脓未成也。”
秘傅外科方:“又手按上下，不热者

无脓，若热甚者有脓。”外科理例:“以手按上，热者有脓，不热无脓。”
疡科准绳:“以手按上，热者为有脓，不热者为无脓。”
理瀹骈文:“手掩
肿，热软而即复者，有脓，不热强而不复者无脓。”
所谓热，这里是指一种相对温度而言，必须相对地理解，非指一定度数的绝对温度。脓肿化脓时，其上的皮肤温度，常随脓肿的深度和性质而有所变异。如浅部脓肿化脓时，其上皮肤温度之高常大热灼手，超出周围正常皮肤温度甚多；深部脓肿化脓时，仅微有热感，其上皮肤温度仅稍高于周围正常皮肤之温度。
(五)凭色泽辨脓
外科精要、疡科准绳俱云:“凡疮肿以手指从疮旁按至四畔上，赤黑者按之色不变，脓已结成；又按之随手赤色，此亦有脓；按之白，良久方赤，游毒已息。”
外科启玄:“…大凡疮肿，皮光薄软者有脓也。”
凭色泽辨脓，亦属辨脓方法之一，大凡浅部脓肿，其上皮肤红赤发紫，高肿而有光泽，则脓已成。深部脓肿，其病灶边缘皮色不变，中央皮色稍有变异，微现红色，则脓已成。但宜与其他辨脓方法相互结合运用，不可有所偏执，以免影响诊断的正确。
(六)辨脓深浅
辨脓之深浅为切开引流时之重要准绳，概浅者宜针，深者宜烙，不可混淆。若深浅不辨则针烙易成为“无的放矢”，徒然令病人皮肉受苦。现今利用麻醉之切开术，无分深浅一概用刀而不用烙。但烙之应用于深部脓疡，较之现代医学之切开，另有其优越性。因不属本文范围，故不加讨论。
外科精义:“凡疮疽肿，大按之乃痛者脓深也，小按之便痛者脓浅也。……若其上薄皮剥起者脓浅也。”
秘传外科方:“夫痈疽肿，大按之乃痛者脓深，小按之便痛者脓浅。”
外科理例:“若大按之痛者脓深；……薄皮剥起者，起者脓浅；皮色不变，不高阜者脓深。”外科启玄:“如肿，大按之痛者脓深也，小按之痛者脓浅也。”
疡科准绳:“大按之痛者脓深也；…小按便痛，薄皮剥起者脓浅也；按之四痛，皮色不变，不高阜者脓深也。”
外科正宗:“轻按便痛热甚者脓浅而稠，重按方痛微热者脓深而稀。”
外科大成:“轻按热痛者脓浅而稠，重按痛者脓深而稀。”理瀹骈文:“小按即痛脓浅，重按方痛脓深。”
痛征不只可辨脓液的已否形成，且可辨脓液位置的浅深。由于脓灶的深度不同，则其上复盖的健康组织的厚度也就不同。所以在皮肤上触诊时，化脓病灶部所产生的疼痛敏感性也就不同。脓深的必须大按、重按之方痛，脓浅的则小按、轻按之便

痛。波动在决定脓灶深度时也具有相应的意义。脓灶浅的波动出现早，按压反应也快。脓灶深的波动出现迟，按压反应也慢。另外，脓灶浅的肿势常高凸，脓灶深的肿势常平塌。
(七)脓肿与肿瘤
、结核等的鉴别
脓肿与肿瘤、结核等的鉴别，可以保证诊断的正确，而避免发生治疗上的错误。
外科精义:“若发肿都软而不痛者血瘤也，发肿日渐增长而不大热，时时牵痛者气瘤也，气结微肿，久而不消后亦成肿，此是寒热所为也。”“若患瘰癧结核，寒热发渴，经久不消者，其人面色痿黄，被热上蒸已成脓也。”
秘传外科方、外科启玄、疡科准绳，俱同外科精义。
外科正宗:“又有气瘿肿而绵软不痛者，血瘿肿而肉垒成块者，顽毒积之日久，皮腐肉紫根软，四边红丝缠绕者及已结核之渐大渐痛渐腐者。”


结语


祖国医学上的各种辨脓方法互相结合成为一个严密的辨脓体系。它必须综合地全面地灵活地辨证运用。切不可把它片面地孤立地呆板地偏执使用。临床医师应该保证辨脓诊断的正确而避免带给患者错误的治疗和额外的不必要的痛苦。

(本文发表在1958年6期第378页上)