个人基本信息表
学生健康档案个人基本信息表
北河小学学生健康基本信息表姓名：班级：填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
健康体检表姓名：编号□□-□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
自我介绍信息表模板
自我介绍信息表模板
以下是一个自我介绍信息表的模板。
请注意，这只是一个基本的示例，您可能需要根据具体需要进行调整或扩展。
自我介绍信息表
一、基本信息
•姓名：____________
•年龄：____________
•性别：____________
•联系电话：____________
•电子邮箱：____________
•地址：____________
二、教育背景
•最高学历：____________（例如：本科、硕士、博士）
•毕业院校：____________
•毕业时间：____________
•主修专业：____________
•相关课程：____________（如与工作相关的课程或培训）
三、工作经验
•工作年限：____________
•所在公司/组织：____________
•职位名称：____________
•主要职责与工作任务：____________
•工作成就与贡献：____________
四、技能与特长
•技能/特长描述：____________（例如：编程语言、项目管理、团队合作等）
•技能/特长水平：____________（例如：初级、中级、高级）
五、个人兴趣爱好
•兴趣爱好描述：____________（例如：阅读、运动、音乐等）
•相关活动或参与的组织：____________（例如：参加的俱乐部、组织或活动）
六、其他信息
•其他重要经历或成就：____________（例如：获得奖项、参与重要项目等）
•未来职业规划与发展目标：____________（例如：晋升到更高职位、学习新技能等）。
个人基本信息表格模板
个人基本信息表格模板一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名）2. 性别：（请在括号内填写“男”或“女”）3. 出生日期：（请按照“年/月/日”的格式填写）4. 身份证号：（请填写18位身份证号码）5. 民族：（请填写民族名称）6. 政治面貌：（请在括号内填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”等）7. 婚姻状况：（请在括号内填写“已婚”、“未婚”或“离异”）8. 联系电话：（请填写常用手机号码）9. 电子邮箱：（请填写常用邮箱地址）10. 户籍所在地：（请填写详细地址，包括省、市、区/县）二、教育背景1. 最高学历：（请填写“博士”、“硕士”、“本科”、“大专”等）2. 毕业院校：（请填写毕业院校全称）3. 专业：（请填写专业名称）4. 学位：（请填写“学士”、“硕士”、“博士”等）5. 毕业时间：（请按照“年/月”的格式填写）三、工作经历1. 单位名称：（请填写单位全称）2. 职位：（请填写担任的职位）3. 入职时间：（请按照“年/月”的格式填写）4. 离职时间：（请按照“年/月”的格式填写，如仍在职，请填写“至今”）5. 主要工作内容：（请简要描述工作职责和业绩）四、家庭成员及主要社会关系1. 配偶姓名：（请填写配偶姓名）2. 配偶工作单位：（请填写配偶工作单位）3. 子女姓名及年龄：（请填写子女姓名及年龄）4. 父母姓名及联系方式：（请填写父母姓名及联系方式）5. 其他主要社会关系：（请简要说明，如兄弟姐妹、亲戚等）五、专业技能与证书1. 专业技能：（请列举您的专业技能，如计算机操作、外语水平、专业软件使用等）2. 获得证书：（请列出您持有的专业资格证书，如会计师证、教师资格证、工程师职称等）3. 培训经历：（请简要描述您参加过的相关培训课程，如时间、地点、培训内容等）六、兴趣爱好与特长1. 兴趣爱好：（请描述您的业余爱好，如阅读、运动、旅游、音乐等）2. 特长：（请说明您的特长，如演讲、写作、绘画、编程等）3. 社团活动：（请列举您参与过的社团活动及所担任的职务）七、自我评价1. 性格特点：（请简要描述您的性格，如开朗、稳重、细心、有责任心等）2. 工作态度：（请评价您的工作态度，如积极主动、认真负责、善于团队协作等）3. 发展规划：（请谈谈您对未来职业发展的规划和期望）八、其他说明1. 奖惩情况：（请说明在学习、工作中获得的奖励及受到的处罚）2. 健康状况：（请简要描述您的健康状况，如有无重大疾病、传染病等）3. 特殊情况：（如有需要，请说明对工作有影响的其他特殊情况，如家庭困难、身体残疾等）九、求职意向1. 期望职位：（请明确您希望申请的职位名称）2. 期望行业：（请指出您希望进入的行业领域，如互联网、金融、教育等）3. 期望工作地点：（请填写您理想的工作城市或地区）4. 期望薪资：（请填写您的期望薪资范围，如面议或具体数字）5. 到岗时间：（请说明您能够正式到岗的时间，如“立即”或具体日期）十、推荐人信息1. 推荐人姓名：（请填写推荐人的姓名）2. 推荐人职务：（请填写推荐人在其单位的职务）3. 推荐人联系方式：（请填写推荐人的电话或电子邮箱）4. 与推荐人关系：（请说明您与推荐人的关系，如导师、同事、上级等）十一、附加信息1. 个人作品：（如有，请提供您的个人作品或附件，如设计作品、文章、项目报告等）2. 社交媒体账号：（如有，请提供您的LinkedIn、GitHub等社交媒体账号，以便进一步了解您）3. 专利与论文：（如有，请列举您获得的专利或发表的论文）。
个人基本信息表
个人基本信息表
姓名：编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
健康体检表
姓名：编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
接诊记录表
姓名：编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□
1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
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(完整word版)个人基本信息表
个人基本信息表姓名：编号□□□ - □□□□□性别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别□出生□□□□ □□ □□日期身份证号工作单位自己电话联系人姓名联系人电话常住种类 1 户籍 2 非户籍□民族 1 汉族 2 少量民族□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□ / □文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详□1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人2 专业技术人员3 做事人员和相关人员职业 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及相关人员7 军人8 不便分类的其余从业人员□婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚5 未说明的婚姻状况□医疗花费 1 城镇员工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新式乡村合作医疗□ / □ / □支付方式 4 贫穷救援 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其余药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其余□ / □ / □ / □暴露史 1 无有： 2 化学品 3 毒物 4 射线□ / □ / □1 无2 高血压3 糖尿病4 冠芥蒂5 慢性堵塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 其余法定传得病 12 职业病既疾病13 其余□ 确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □ 确诊时间年月往□ 确诊时间年月 / □确诊时间年月 / □ 确诊时间年月史1 无2 有：名称 1 / 名称 2手术时间时间□外伤 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血 1 无 2 有：原由 1 时间/ 原由 2 时间□父亲□ / □/ □ / □ / □/ □母亲□ /□ /□ /□/□/□家族史兄弟姐妹□ / □/ □ / □ / □/ □子女□ / □ / □ / □ / □/ □1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 天生畸形12 其余遗传病史 1 无 2 有：疾病名称□1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 语言残疾5 肢体残疾残疾状况6 智力残疾7 精神残疾8 其余残疾□/ □ / □ / □ / □ / □厨房排风设备 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料种类 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其余□生活环境 * 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其余□卫生间1 卫生卫生间 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简略棚厕□禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外□健康体检表姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期 年月日责任医生内 容检 查 项目1 无症状2 头痛3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难 10 多饮症 11 多尿 12 体重降落 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻痹 17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23耳鸣 24 乳房胀痛 25 其余□ / □ / □ / □ / □/ □ / □ / □/ □ / □ 体 温℃ 脉 率次 / 分钟 呼吸频次次 / 分钟血左 侧/ mmHg 压/mmHg右 侧身 高 cm 体重kg 腰围cm体质指数 Kg/m 2（ BMI ）一老年人健康状态般 1 满意 2 基本满意 3说不清楚4 不太满意5 不满意□自我评估 *状 老年人生活自况1 可自理（ ～分）2轻度依靠（ 4 ～8 分）理能力自我评估 03□3 中度依靠（ ～4 不可以自理（≥ 19 分）*918 分)老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性， 简略智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□感情状态 *2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分锻炼频次1 每日 2每周一次以上 3 有时 4 不锻炼□ 体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素平衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖 □ / □ / □抽烟状况 1 从不抽烟2 已戒烟3 抽烟□抽烟状况日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁 生喝酒频次1 从不2 有时3 常常4 每日□活日喝酒量均匀两方喝酒状况能否戒酒1 未戒酒2 已戒酒，戒酒年纪：岁□ 式开始喝酒年纪岁 近一年内能否曾醉酒 1 是 2 否□喝酒种类1 白酒2 啤酒3 红酒4 黄酒 ５其余 □ / □ / □ / □1 无2 有（工种 从业时间 年）□毒物种类 粉尘防备举措1 无2 有□职业病危害要素 放射物质 防备举措1 无2 有□接触史 物理要素 防备举措1 无2 有□ 化学物质 防备举措 1 无 2 有其余防备举措 1 无 2 有□脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋奉承肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科 *宫颈宫体附件其他 *血惯例 *尿惯例 *空肚血糖 * 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹□齿列 1 正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿 ( 假牙 ) □咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（改正视力：左眼右眼）1 听见 2 听不清或没法听见□1 可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□1 正常2 异样□1 正常 2 潮红3 苍白4 发绀5 黄染6 色素沉稳7 其□他1 正常2 黄染3 充血4 其余□1 未涉及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其余□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异样□罗音： 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其余□心率次 / 分钟心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2 有□压痛： 1 无 2 有□包块： 1 无 2 有□肝大： 1 无 2 有□脾大： 1 无 2 有□挪动性浊音： 1 无 2 有□1 无 2 单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称□1 未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消逝□1 未及异样 2 触痛 3 包块 4 前列腺异样5 其余□1 未见异样 2 乳房切除 3 异样泌乳 4 乳腺包块 5 其余□ / □ / □ / □1 未见异样 2 异样□1 未见异样 2 异样□1 未见异样 2 异样□1 未见异样 2 异样□1 未见异样 2 异样□血红蛋白 __________g/L白细胞_______× 109/L血小板______× 109/L 其余 ____________________________________尿蛋白 _________ 尿糖 _________尿酮体 __________ 尿潜血 ___________ 其余 _____________________________________________________ mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 * 1 正常 2 异样□辅尿微量白蛋白 * _______________________________________ mg/dL大便潜血 * 1 阴性 2助阳性□检糖化血红蛋白 * %查乙型肝炎1 阴性2 阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 肝功能 * 白蛋白g/L 总胆红素μmol/L 联合胆红素μmol/L肾功能 * 血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血脂 * 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血高傲密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 * 1 正常 2 异样□B 超 * 1 正常 2 异样□宫颈涂片 * 1 正常 2 异样□其他 *平易质 1 是 2 基本是□气虚质 1 是 2 偏向是□阳虚质 1 是 2 偏向是□中医体质阴虚质 1 是 2 偏向是□辨别 * 痰湿质 1 是 2 偏向是□湿热质 1 是 2 偏向是□血瘀质 1 是 2 偏向是□气郁质 1 是 2 偏向是□特秉质 1 是 2 偏向是□脑血管疾病1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血6 其余□ /□ /□ /□ /□肾脏疾病1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎6 其余□ /□ /□ /□ /□现存主要1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重修5 充血性心力健康问题心脏疾病6 心前区痛苦7 其余□ /□ /□ /□ /□血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其余□ / □ / □眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或溢出 3 视乳头水肿 4 白内障□ / □ / □5 其余神经系统疾病 1 未发现 2 有□其余系统疾病 1 未发现 2 有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗/状况家庭建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称用法用量用药时间服药允从性1 规律2 中断3 不服药1主要用药2状况 3456名称接种日期接种机构非免疫 1规划预防接种史 231 体检无异样□2有异样健康异样 1评论异样 2异样 3异样 4危险要素控制：□ / □ / □/ □ / □ / □健 1 归入慢性病患者健康管理 1 戒烟 2 健康喝酒 3 饮食 4 锻炼康2 建议复查 5 减体重（目标）指导 3 建议转诊 6 建议接种疫苗□ / □ / □/ □其余7。
（完整word版）个人基本信息表.doc
（完整word版）个人基本信息表.doc个人基本信息表姓名：编号□□□ - □□□□□性别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别□出生□□□□ □□ □□日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型 1 户籍 2 非户籍□民族 1 汉族 2 少数民族□血型 1 A 型 2 B 型 3 O 型4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是3 不详□ / □文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 / 技校 / 中专 5 大学专科及以上 6 不详□1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2 专业技术人员3 办事人员和有关人员职业 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其他从业人员□婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚5 未说明的婚姻状况□医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗□ / □ / □支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他药物过敏史 1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他□ / □ / □ / □暴露史 1 无有： 2 化学品 3 毒物 4 射线□ / □ / □1 无2 高血压3 糖尿病4 冠心病5 慢性阻塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病既疾病13 其他□ 确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □ 确诊时间年月往□ 确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □ 确诊时间年月史1 无2 有：名称 1 / 名称 2手术时间时间□外伤 1 无 2 有：名称 1 时间/ 名称 2 时间□输血 1 无 2 有：原因 1 时间/ 原因 2 时间□父亲□ / □/ □ / □ / □/ □母亲□ /□ /□ /□/□/□家族史兄弟姐妹□ / □/ □ / □ / □/ □子女□ / □ / □ / □ / □/ □1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 先天畸形12 其他遗传病史 1 无 2 有：疾病名称□1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4 言语残疾5 肢体残疾残疾情况6 智力残疾7 精神残疾8 其他残疾□/ □ / □ / □ / □ / □厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他□生活环境* 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他□厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕□禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外□健康体检表姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1 无症状2 头痛3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难 10 多饮症11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□ / □ / □/ □ / □/ □ / □ / □/ □ / □体温℃脉率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟血左侧/ mmHg 压/ mmHg 右侧身高cm 体重kg腰围cm 体质指数Kg/m2 （ BMI）一老年人健康状态般 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意□自我评估*状老年人生活自况1 可自理（～分） 2 轻度依赖（ 4～8 分）理能力自我评估0 3 □3 中度依赖（～4 不能自理（≥19 分）*9 18 分)老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□ / □ / □吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□ / □ / □ / □1 无2 有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2 有□接触史物理因素防护措施 1 无 2 有□化学物质防护措施 1 无 2 有其他防护措施 1 无 2 有□脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科 *宫颈宫体附件其他 *血常规 *尿常规 *空腹血糖 * 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹□齿列 1 正常2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 ( 假牙) □咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1 听见 2 听不清或无法听见□1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□1 正常2 异常□1 正常 2 潮红3 苍白4 发绀5 黄染6 色素沉着7 其□他1 正常2 黄染3 充血4 其他□1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异常□罗音： 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他□心率次/ 分钟心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2 有□压痛： 1 无 2 有□包块： 1 无 2 有□肝大： 1 无 2 有□脾大： 1 无 2 有□移动性浊音：1 无 2 有□1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称□1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失□1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常5 其他□1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他□ / □ / □ / □1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□1 未见异常 2 异常□血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L 其他 ____________________________________尿蛋白_________ 尿糖_________尿酮体__________ 尿潜血___________ 其他 _____________________________________________________ mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 * 1 正常 2 异常□辅尿微量白蛋白 * _______________________________________ mg/dL 大便潜血 * 1 阴性 2助阳性□检糖化血红蛋白 * %查乙型肝炎1 阴性2 阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 肝功能 * 白蛋白g/L 总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L肾功能* 血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血脂 * 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 * 1 正常 2 异常□B 超 * 1 正常 2 异常□宫颈涂片 * 1 正常 2 异常□其他 *平和质 1 是 2 基本是□气虚质 1 是 2 倾向是□阳虚质 1 是 2 倾向是□中医体质阴虚质 1 是 2 倾向是□辨识 * 痰湿质 1 是 2 倾向是□湿热质 1 是 2 倾向是□血瘀质 1 是 2 倾向是□气郁质 1 是 2 倾向是□特秉质 1 是 2 倾向是□脑血管疾病1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血6 其他□ /□ /□ /□ /□肾脏疾病1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎6 其他□ /□ /□ /□ /□现存主要1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力健康问题心脏疾病6 心前区疼痛7 其他□ /□ /□ /□ /□血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□ / □ / □眼部疾病1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障□ / □ / □5 其他神经系统疾病 1 未发现 2 有□其他系统疾病 1 未发现 2 有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院史/住院治疗/情况家庭建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律2 间断3 不服药1主要用药2情况 3456名称接种日期接种机构非免疫 1规划预防接种史 231 体检无异常□2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4危险因素控制：□ / □ / □/ □ / □ / □健 1 纳入慢性病患者健康管理1 戒烟2 健康饮酒3 饮食4 锻炼康2 建议复查 5 减体重（目标）指导 3 建议转诊 6 建议接种疫苗□ / □ / □/ □其他7。
(完整word版)个人基本信息表
饮水
1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他
□
厕所
1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设 2室内 3室外
□
健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年 月 日
责任医生
内 容
检 查 项 目
症
状
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制： □/□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱
□
燃料类型
1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他
□
心 脏
心率次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐
个人信息汇总表【模板】
调动类型
调动、重新录用
是否具有普教类学历
档案情况
毕业生档案、非毕业生档案
是否离职
是否外地在编教师
证件类型
身份证
原单位信息
原工作单位
原单位性质
原主管单位
原聘岗位类型
原聘岗位级别
原聘岗位职务
教育简历
入学时间
毕业
时间
毕业
院校
专业
专业
名称
学制
学历
学位
学习方式以毕业证落款日 Nhomakorabea为准全日制、自考、函授、网络教育
工作简历
开始时间
结束
时间
单位名称
备注
家庭成员
称谓
姓名
工作单位
职务
身份
证号
户口所在地
是否符合随迁条件
是否随迁
个人信息汇总表
基本信息
姓名
身份证号
性别
出生年月
民族
政治
面貌
籍贯
以户口本“籍贯”一栏为准
现户口
所在地
婚姻
状况
生源地
指高考时户籍所在地
就业
时间
以报到证时间为准
身份
专技资格系列
有职称人员填写
资格名称
二级教师、一级教师、高级教师
资格
等级
初级、中级、高级
人员性质
原所在单位人员性质，如：企业单位人员
人员状态
仍在职、已离职
个人基本信息表(可编辑修改word版)
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员
4商业、服务业人员5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员
□
婚姻状况
1未婚2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□
医疗费用支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常□
B
超*
1正常2异常□
宫颈涂片*
1正常2异常□
其
他*
中医体质辨识*
平和质
1是2基本是□
气虚质
1是2倾向是□
阳虚质
1是2倾向是□
阴虚质
1是2倾向是□
痰湿质
1是2倾向是□
湿热质
1是2倾向是□
血瘀质
1是2倾向是□
气郁质
1是2倾向是□
特秉质
1是2倾向是□
□
□
杂音：1无2有
腹
部
压痛：1无2有□
包块：1无2有□
肝大：1无2有□
脾大：1无2有□
移动性浊音：1无2有□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□
肛门指诊*
1未及异常 2 触痛3包块4前列腺异常 5其他
□
乳
腺*
1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□
病案号
/
/
主要用药情况
药物名称
用法
用量
用药时间
居民健康档案个人说明基本信息表
个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
健康体检表填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
个人基本情况信息表(附表一)
个人基本情况信息表（附表一）姓名：与本人居民身份证或户口簿姓名一致。
民族： 01、蒙古族； 05、汉族；06、其他。
政治面貌： 1、共产党员；2、民主党派；3、团员；4、群众。
参加工作时间：以企事业单位办理进人审批手续时间为准。
填写格式如2005-01-01。
工作单位：依据单位组织机构证书填写单位全称。
单位性质： 2、全额拨款事业单位；主管部门：依据组织机构证书填写主管部门全称。
归口行业： 05、教育；岗位情况： 1、在职；突出贡献事迹：填写自参加工作以来在专业领域内所做出的贡献和取得的业绩，或参加科研项目和专业课题所取得的优秀成果。
要求高度概括，字数不超过500字。
是否为管理人员： 2、否。
指是否为企事业单位领导正职。
个人学历简历表（附表二）学历：指通过国家统招或参加各类国民教育取得的并有教育部门验印的学历,填写代码——03、本科；04、专科；05、中专；06、技校；07、高中；08、初中以下。
学位： 01、博士；02、硕士；03、学士；04、无。
所学专业：依据学历毕业证书填写所学专业。
毕业院校名称：依据毕业证书填写毕业院校全称。
入学时间、毕业时间：依据学历毕业证书填写。
填写格式如 2005-01-01。
是否为最高学历：填写代码——1、是；2、否。
非最高学历，则另起行，再次填写各内容项，直至为最高学历。
学历要求从最低学历（中专以上）填至现有最高学历。
证书编号：依据学历毕业证书填写证书编号。
个人工作简历表（附表三）起始时间：填写本人从事专业工作开始时间。
填写格式2005-01-01。
终止时间：填写本人从事专业工作终止时间。
填写格式同上。
是否为现工作单位：填写代码——1、是；2、否。
若非现工作单位，则另起行，再次填写各内容项，直至为现工作单位。
专业技术职务系列：填写代码——1、教育；专业技术职务专业名称：填写代码——183、中学(汉语)；184、中学(蒙语)；185、中学(数学)；186、中学(英语)；187、中学(物理)；188、中学(化学)；189、中学(生物)；190、中学(政治)；191、中学(历史)；192 中学(地理)；193、中学(音乐)；194、中学(体育)；195、中学(计算机)；196、中学(美术)；197、中学(其他)；120、小学(汉语)；121、小学(蒙语)；122、小学(数学)；123、小学(英语)；124、小学(德育)；125、小学(自然)；126、小学(音乐)；127、小学(体育)；149、小学(美术)；150、小学(劳动技能)；151、小学(其他)；专业技术职务资格名称：填写代码——高校系列：小学教育系列：001、中学高级教师；002、小学高级教师；003、小学一级教师。
教师个人信息表
教师个人信息表一、基本信息1. 姓名：填写教师的姓名，包括姓氏和名字。
2. 性别：填写教师的性别，通常有男性和女性两个选项。
3. 年龄：填写教师的实际年龄，保持更新。
4. 出生日期：填写教师的出生日期，通常以年、月、日的顺序排列。
5. 籍贯：填写教师的出生地或籍贯信息。
6. 民族：填写教师所属的民族。
7. 婚姻状况：填写教师的婚姻状况，通常有已婚和未婚两个选项。
8. 身高：填写教师的身高，以厘米为单位。
9. 体重：填写教师的体重，以千克为单位。
10. 健康状况：填写教师的健康状况，包括有无慢性疾病或其他健康问题。
11. 联系电话：填写教师的联系电话，保持更新。
二、学历信息1. 最高学历：填写教师的最高学历，通常有本科、硕士和博士三个选项。
2. 毕业院校：填写教师的最高学历所在的毕业院校及专业。
3. 毕业时间：填写教师的最高学历的毕业时间，通常以年、月、日的顺序排列。
4. 学位：填写教师的学位，如硕士或博士。
5. 学位授予单位：填写教师获得学位的授予单位。
三、工作经历1. 教育工作经历：填写教师的教育工作经历，包括所在学校、任教科目和任教时间等。
2. 教育实践经历：填写教师的教育实践经历，包括参与的教育活动、指导学生的经历等。
3. 学术研究经历：填写教师的学术研究经历，包括参与的研究项目、发表的论文等。
4. 职务及职称：填写教师的职务及职称，如班主任、教授或副教授等。
四、专业技能1. 教学特长：填写教师的教学特长，如擅长的教学方法、教学资源的应用等。
2. 专业技能：填写教师的专业技能，包括熟练掌握的计算机软件或其他相关技能。
3. 教学工具：填写教师常用的教学工具，如多媒体课件、教学软件等。
4. 教研成果：填写教师在教研方面的成果，包括研究课题、论文发表等。
五、荣誉奖励1. 个人荣誉：填写教师个人获得的荣誉奖励，如先进个人、优秀教师等。
2. 团队荣誉：填写教师所在团队获得的荣誉奖励，如学科竞赛获奖、团队成果等。
个人基本信息情况登记表(附件1)
□ 外省农村
户口登记 日期
年
月
日
职业资格等级
取得职业 资格日期 农林牧渔水 利生产人员
年
月
日
取得国家职业资 单位负 格等级职业（工 □ 责人 种）名称 联 系 电 话
□
□
□
□
□
生产运输 人员
邮政编码
备ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
注
填表人（签字）：
公共就业服务机构（公章）： 经办人（签字）：
填表日期：
年 月 日
核实日期：
年 月 日
注：本人确保此表填写内容真实、有效。 天津市人力资源和社会保障局制
附件1：
人员基本信息登记表
姓 名 公民身份证号码
性
别
□ 男
□ 女
民 族
出生地
毕业日期
毕业学校
所学专业
出生年月
年 月 日
参加工作时间
年 月 日
政治面貌
□ 中共党员
□ 共青团员 □ 民主党派人士
□ 群众
□ 文盲或半文盲 文化程度 □ 中专
□ 小学
□ 初中
□ 高中 □ 技校
□ 职高 □ 大专 □ 大学 □ 硕士 □ 博士
□ 本市城镇 □ 本市农村 □ 外省城镇 户口性质 □ 港澳地区、台湾人员 户 口 所 在 地 常住地址 □ 初级工 □ 高级技师 □ 中级工 □ 预备技师 专业、技 术人员 E-MAIL 地 址 □ 高级工 □ 技师 □专项职业能力 办事 人员 商业、服 务业人员 □ 外籍人员
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2008.03——现在 在内蒙古突泉县XXX学校教师
（其间：2008.10——2010.01在内蒙古师范大学汉语言文学专业本科函授班学习）
政治面貌情况
政治
面貌
加入时间
参加党派时所在单位
介绍人
转正时间
学历及学位情况
学校
个 人基 本 信 息 表
姓 名
张三
性 别
男
出生年月
（岁）
1973.03
（42）
照片
民 族
蒙古族
籍 贯
内蒙古
突泉县
出生地
内蒙古
突泉县
身 份 证号码
电 话
号 码
身高（米）
1.78
入 党
时 间
2002.02
参加工
作时间
2000.07
健康状况
健康
婚 姻
状 况
已婚、未婚
常住地址
蒙
专业技
术职务
熟悉专业
有何特长
பைடு நூலகம்学 历
入学
日期
毕业日期
专 业
学历/学位
学习
方式
学历授予日期
学历证书编号
专业技术职务情况
专业技术职务名称
评定单位
评定方式
评定 日期
认定时间
证书编码
技术
职务
失效
日期
职业资格情况
职业资格名称
职业等级
授予单位
取得时间
证书颁发机构
证书编号
资格
失效
日期
奖励情况
奖励
级别
奖励类型
奖励机构
奖励日期
奖励措施
奖励事由
处分情况
惩罚
级别
惩罚类型
惩罚机构
惩罚日期
惩罚措施
惩罚事由
备注：奖励级别和处分级别分为：省厅级奖励、地市级奖励。
主要家庭成员及社会关系
称 谓
姓 名
出生年月
政治
面貌
工 作 单 位 及 职 务（岗位）
紧急联系人情况
姓名
联系号码
联系地址
填表日期：填表人：
学 位
全日制
教育
大学理学学士
毕业院校
系及专业
清华大学数学系数学专业
在职教育
函授本科
毕业院校
系及专业
内蒙古师范大学
汉语言文学专业
简
历
注：全日制从高中毕业后开始填写（即从中专，专科或大学时起），初高中后上班则：从参加工作时开始填写
1997.09——2000.07 在兴安盟师范学校普师专业学习
2000.07——2008.03 在内蒙古突泉县XX学校教师