甲状腺结节诊断与治疗

甲状腺结节的诊断与治疗

一、甲状腺肿与甲状腺结节的概念

1、甲状腺肿：凡符合以下任何一条或二条均可诊断甲状腺肿：①扪及肿大的甲状腺。②扪及甲状腺结节。

2、甲状腺结节：甲状腺内孤立性病变，在未明确其病理性质之前，统称为甲状腺结节，是甲状腺局部组织结构异常所致。有些结节既可触及，又有影像学异常；有些结节仅可触及，却无影像学异常；有些结节仅有影像学异常，却不能触及。不可触及的结节与相同大小的可触及结节的恶性概率相同。

3、甲状腺结节的发病率与恶性率

（1）据流行病学调查：女性6.4%，男性1.6%，平均4.2%有甲状腺结节。

（2）据尸体解剖学报告：25%~50%的健康人有甲状腺结节。

（3）据超声波检查：30%的健康人有甲状腺结节，其中仅有5%临床上可触及。

（4）据手术切除后病理报告：在甲状腺结节中5%-10%是恶性的，甲状腺单发结节较多发结节具有更高的恶变率。

二、甲状腺结节的诊断方法

1、B超检查

B超检查是甲状腺结节首选的诊断方法。B超检查可判断甲状腺结节是单发还是多发；是囊性、实性还是混合性；有无包膜及包膜是否完整；有无血流及血流状况。根据超声表现可把甲状腺结节恶性危险分

为五级。I级：形状规整的圆形或椭圆形无回声结节，内部无血流信号。多见于甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊内出血。II级：形状规整的囊实混合性回声结节，实性部分有血流信号。多见于滤泡型腺瘤、腺瘤性结节。III级：形状规整的均匀实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于滤泡型腺瘤、腺瘤性结节、分化型癌。IV级：形状不规整的实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于分化型癌。V级：形状不规整并有腺外浸润的实性回声结节，有时在被膜或结节内可见到微钙化，内部血流丰富。多见于分化型癌。超声下甲状腺结节的癌变征象包括：缺乏晕环征；实性低回声；回声异质性；边缘不规整；发现微钙化；腺体外浸润；内部高血流。

2、CT检查

CT检查可判断结节是单发还是多发；是高密度、低密度还是混合密度；结节是否被强化。CT的诊断价值不如超声检查，因此不是常规检查项目。

3、核素检查

核素检查可判断结节是热结节、温结节、凉结节还是冷结节。但核素检查不易发现小于10mm的结节。对恶性结节诊断的敏感性是较高，但特异性较差。主要用于高功能腺瘤和转移癌的诊断。

4、实验室检查

（1）甲状腺功能检查：检测T3、T4 、FT3、FT4、TSH(超敏方法)，可了解有无甲状腺功能改变。

（2）甲状腺自身抗体：TGAb、TMAb、TPOAb升高支持桥本甲状腺炎的诊断。

（3）降钙素测定：主要用于髓样癌的诊断。

（4）Tg监测：用于甲状腺癌行甲状腺全切后的随访。

5、针吸细胞学检查（FNA）

FNA是手术前唯一能确定结节病理性质的方法，目前国外许多医疗中心将FNA作为甲状腺结节鉴别诊断流程的第一项。超声引导下FNA，可提高甲状腺癌的诊断率。目前有不少学者将细胞DNA图象分析及流式细胞学技术、电子显微镜检查技术、免疫细胞化学技术、肿瘤标志物检测、激素受体测定等现代细胞和分子生物学技术应用于FNA。FNA的敏感性、特异性、准确性受穿刺技术、取材部位、染色方法、诊断经验等诸多因素的影响。FNA准确性在80%以上的文献报告多来自较大医疗中心的著名细胞病理学家。在没有熟练的穿刺技术和丰富的细胞病理学诊断经验的情况下，FNA的敏感性、特异性和准确性很难达到临床要求，目前国内甲状腺FNA主要用于排除桥本甲状腺炎。

三、甲状腺结节的分类评估与定性诊断

1、甲状腺结节的分类评估

根据目前我国的临床实际，作者从结节的来源、性质和治疗角度，曾提出甲状腺结节新的分类评估方法与治疗原则。即“根据病史、临床检查、B超、核素扫描等影象学检查、以及FNA，进行分析综合，将甲状腺结节分为非肿瘤性结节和肿瘤性结节。对非肿瘤性结节严格掌握手术指征，对肿瘤性结节正确选择手术方式”。

2、非肿瘤性结节的诊断

（1）桥本病：甲状腺结节性肿大，如果临床触诊发现甲状腺轮廓清楚，质地韧或硬，特别是当触及肿大的峡部或锥状叶时，应首先考虑桥本病。测定血中TGAb、TMAb、TPOAb有助于诊断，必要时可行FNA 确定诊断。如果同时伴有甲亢症状或实验室检查TSH降低，则提示桥本甲亢。如果同时伴有甲减症状或实验室检查TSH升高，则提示桥本甲减。如果结节在短期内迅速增大变硬，则要考虑桥本病合并甲状腺癌。

（2）结节性甲状腺肿：甲状腺结节性肿大，如果已有多年病史，发展缓慢。临床触诊发现甲状腺呈弥漫性结节性肿大，结节大小不等、边界不清，应首先考虑结节性甲状腺肿。如果同时伴有甲亢症状，应考虑结甲继发甲亢。如果结节在短期内迅速增大变硬，则要考虑结甲恶变。

3、肿瘤性结节良恶性的判断

在初步排除非肿瘤性结节后，应进一步确定肿瘤性结节的良恶性。判断结节的良恶性主要依靠病史，体格检查，B超检查，放射性核素扫描及FNA。

（1）病史方面

①儿童时期出现的甲状腺单发结节50%是恶性的。

②发生于青年男性的单个结节，应警惕恶性的可能。

③如果新生结节或存在多年的结节，在短期内迅速增大，应怀疑恶性结节或结节恶变。

④甲状腺结节，同时伴有声音嘶哑，应考虑恶性可能。

⑤甲状腺结节，同时伴有类癌综合征表现，应考虑甲状腺髓样癌，测定血清降钙素有助于诊断。

⑥甲状腺癌手术后残留腺体的再发结节，应警惕癌的可能。

⑦甲状腺机能亢进患者同时伴发的“冷”结节。有学者报道甲状腺机能正常患者的“冷”结节中，癌的发生率为12%，而甲状腺机能亢进患者伴发的“冷”结节中，癌的发生率为21%。

（2）体检方面

①多发结节多为良性，甲状腺癌多为单发结节。

②囊性结节多为良性，甲状腺癌多为实性结节。

③形态不规则，边界不清楚、表面不光滑，质地较硬，吞咽时移动度小的结节，应考虑恶性结节。

④同时可触及颈部肿大淋巴结者，应考虑恶性结节。

（3）影像学检查

①超检查：超声下甲状腺结节缺乏晕环征；实性低回声；回声异质性；边缘不规整；发现微钙化；腺体外浸润；内部高血流等应警惕恶性。

②颈部X线检查：发现沙砾体样钙化时，应警惕甲状腺乳头状癌，微钙化是甲状腺乳头状癌的特征性表现。

③放射性核素扫描：普通核素扫描时表现的“冷结节”，特别是在亲肿瘤核素扫描时又表现为“热结节”者，甲状腺癌的概率可达80%。（4）针吸细胞学检查

FNA阳性提示恶性，但阴性结果不能排除甲状腺癌，FNA阴性结果中