院内感染控制风险评估

金沙县中医

医院院内感染控制风险评估

评估科室：

评估日期：年月日1、风险性评估：

风险事件

风险性评估评价

积分风险发生的可能性风险发生的严重性

高中低无很高高中低无

3 2 1 0

4 3 2 1 0

紫外线灯管监测

呼吸机相关肺部感染

导尿管相关尿路感染

Ⅰ类手术切口感染

医务人员针刺伤

手卫生依从性

多重耐药菌感染

抗菌药物使用前标本送检率

灭菌器械的监测

无菌物品的监测

使用中消毒剂的监测

环境卫生学监测（空气、物表、手）宫腹腔镜监测

污水

消毒、灭菌内窥镜监测

消毒隔离的依从性

医疗废物管理

2、降低危险的措施：

任务目标采取措施负责人

1、提高手卫生的依从性50% 1、成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长

和院感质控人员组成；

2、宣传手卫生相关知识、制度、措施；

3、每月进行手卫生依从性调查并反馈；

4、每季度进行手卫生监测并反馈。

院感办

各科护士长

院感质控人员

2、抗菌药物使用前标本送检率50% 1、联合医务科、药剂科，组织学习《抗菌药物临床

应用实施方案》、《合理使用抗菌药物》；

2、进行各类送检标本采集的培训；

3、将各科室标本送检率与综合目标考核挂钩，每季

度进行考评。

院感办

医务科

药械科

(3) 输血治疗记录完整详细，包括输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应、输注效果评价等内容抽查有术中输血麻醉记录单5份

要点：查看输注种类、血型和数量记录，以及输血开始时间、15分钟、结束时间的输血反应记录

评分标准：0分：2份以上未规范记录； 1分：2份未规范记录；2分：1份未规范记录；3分：全部已规范记录

(4) 手术中输血，手术记录和麻醉记录中出入血量要完整一致抽查手术输血现病历5份

要点：查看手术记录和麻醉记录中出入血量是否完整一致

评分标准：0分：2份以上记录不一致； 1分：2份记录不一致；2分：1份记录不一致；3分：全部记录均一致

10 建立消毒

隔离管理

制度，落实

麻醉用具

的存放、消

毒处置以

及手卫生

*(1) 指定医院感染责任人和具体负责

人，明确管理责任；制定消毒与隔离制度，

有具体措施，有执行的记录

查文件，实地查看、询问医务人员3人

要点：询问3名医务人员对消毒隔离管理制度和工作流程的知

晓度，并有相关工作的改进措施，有无专人负责

评分标准：0分：全部不知道，无工作记录，无专人负责；1分：

二人知道，有工作记录；2分：全部知道，有工作记录，但无改进

措施；3分：全部知道，并有改进方案和措施，并有专人负责

(2) 医务人员参加相关医院感染预防与查看培训记录，抽查3人问答

规范，配置有效、便捷的设施控制知识、技能的培训，知晓医院感染预

防知识

要点：查看医院或科室培训记录，询问3人院感预防知识

评分标准：0分：无培训记录；1分：有培训记录，2人不知晓

相关预防知识；2分：有培训记录，1人不知晓；3分：有培训记录，

3人全部知晓

（3）各类物品有相应的、规范的消毒处

置流程和记录

现场查看各类物品的消毒处置流程，并查看相关消毒记录

要点：现场查看一次性用品的使用、处理和非一次性用品的消

毒处置方法

评分标准：0分：未按规定使用一次性物品，非一次性用品未

能及时消毒灭菌；1分：非一次性用品能及时消毒灭菌，但记录不

完整；2分：非一次性用品能及时消毒灭菌，记录完整；3分：按规

定使用一次性用品并规范处理，非一次性用品能进行规范的消毒灭

菌处置，并及时记录

（4）无菌物品应标记清楚名称、有效期，

保持包装完好，严格按有效期先后分类定

位放置并定期检查、做好记录

现场查看分类定位放置情况和自查记录，抽查5份无菌物品的包装

和有效期

要点：查看无菌物品的包装、标记、分类情况，并有定期检查

记录

评分标准：0分：发现过有效期、包装破损物品；1分：未发现

过有效期物品，包装完好，但名称、有效期标记不清；2分：标记

清楚，但未按有效期先后分类放置；3分：无菌物品包装完好，名

称、有效期标记清楚，按有效期先后分类放置，并有定期检查记录

(5) 有效落实无菌操作、手卫生和隔离措

施，严格遵循手卫生及“六步法”规范洗

手

现场查看医护人员无菌操作、手卫生和隔离措施

要点：实地查看手卫生设施（水池、龙头、手套、干手设备和

快速手消毒液），查看医护人员无菌操作，现场考核医生、护士“六

步法”规范洗手各1名，询问手卫生原则要求

评分标准：0分：无手卫生设施，无菌操作不规范；1分：手卫

生设施齐全，但洗手步骤有误，无菌操作欠规范；2分：无菌操作

规范，洗手步骤正确，但不知晓手卫生原则要求；3分：无菌操作

规范，手卫生设施齐全，洗手步骤正确，知晓手卫生原则要求(6)环境、医疗废物处理与消毒设备、设生活、医疗垃圾和废物分类妥善处置，消毒设备、设施、消毒剂符