病案质量管理考核细则
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则
医院住院病案首页质控制度及质控考核细则一、背景与目的随着医疗改革的深入推进和医疗质量管理的日益重视，医院住院病案首页质量的控制与管理已成为提高医疗服务质量、保障患者安全的重要环节。
住院病案首页作为医疗质量和病案管理的基础，其质量直接影响到医疗质量评价、病案管理和医疗纠纷的处理。
为进一步提高医院住院病案首页的质量，确保医疗安全，制定本制度。
本制度旨在规范医院住院病案首页的填写和质量控制，提高病案首页信息的准确性和完整性，为医疗质量改进、病案管理和医疗决策提供可靠的数据支持。
二、组织架构与职责1. 成立住院病案首页质量控制小组，由医务科、质控科、临床科室等相关人员组成。
2. 住院病案首页质量控制小组负责制定和修订住院病案首页质控制度，制定质控考核细则，监督和检查病案首页的填写质量，定期分析病案首页质量问题，提出改进措施。
3. 医务科负责组织实施住院病案首页质控制度，对病案首页质量进行定期评估，对存在问题进行追踪和改进。
4. 质控科负责对住院病案首页质量进行监控，对病案首页的填写规范性和完整性进行审核，对质控数据进行统计分析。
5. 临床科室负责本科室住院病案首页的填写工作，确保病案首页信息的准确性和完整性。
三、住院病案首页质控制度1. 住院病案首页的填写应遵循国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关规定。
2. 住院病案首页应由经治医师或者值班医师在患者出院当日或者24小时内完成填写，并经主治医师审核签名。
3. 住院病案首页应填写患者的基本信息、入院诊断、出院诊断、手术及操作、药物过敏史等，确保信息准确、完整。
4. 住院病案首页中的疾病编码应按照全国统一的ICD-10编码执行，确保编码准确无误。
5. 住院病案首页中的数据应真实反映患者的病情和治疗情况，不得伪造、篡改、隐瞒。
6. 住院病案首页的填写应使用规范的语言和文字，不得使用缩写、简写或者模糊不清的文字。
病案管理考核办法
.病案管理考核办法病历是医疗工作的全面记录，记载着有关疾病的发生、发展及变化过程，诊疗经过和效果诸方面的重要资料。
病历书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心。
加强病历书写管理，提高医疗质量已经成为广大医院管理者、医疗工作者的共同目标。
1、建立和健全医疗质量管理体系，是提高病案书写质量的组织保证。
（1）成立病案质量管理委员会，委员会由分管副院长、医务科主任、有关业务主任、病案室人员等组成，积极开展每季度归档病历检查工作。
（2）成立科室医疗质量控制小组。
每个科室由科主任、护士长、科室成员组成，负责科室医疗质量管理，每月进行自我检查，打分，签字。
主要抓环节质量。
（3）病案室人员，收集归档，落实终末质量指标。
2、病历抽查：每月定期由医务科、病案室联合抽查住院病历，并由医务科负责组织病案质量管理委员会成员，按“《山西省病历书写规范》标准”对病历进行定时定点集中审核；发现问题反馈到科室，限时改正。
如在下一月发现同一问题将与奖金挂钩，再则双倍处罚。
每季度由业务院长亲自主持病案质量检查总结会议；检查的结果、得分情况、存在的问题、整改措施均以书面通报形式下发各临床科室，实行奖惩制度，促使改进。
3、病案室人员必须对归档病历的完整性、规范性、归档的及时情况进行检查，对存在的缺陷及时通知科室修改并登记。
4、对病案质量检查的结果都要及时反馈到科室去，反馈给个人，促使改进，才能产生预期的效果，才能提高医疗质量，确保医疗安全，促进医院的稳定发展。
病案与法律、医疗保险等息息相关，新的《医疗事故处理条例》出台后，病历已经公开化，病人有权翻阅、复印，所以要求各级医师应高度重视病历的重要性，认真对待病历书写，注重病历质量，加强工作责任心，倡导严肃认真、一丝不苟的工作作风，认真学习有关规章制度和常规，特别强调三级医师查房、交接班、危重急症病人抢救、病历书写、查对制度、会诊制度，一定要写好并保存好病案，以减少不必要的医疗纠纷。
病案质量检查制度
病案质量检查制度
一、医院建立三级病案质量控制组织，保证病案监控工作落到实处。
病案内容质控采用环节质量控制和终末质量控制措施。
二、病案质量检查及评分原则参照卫生部《病历书写基本规范》、《护理文书书写质量原则》，北京市卫生局一级医院考核评价原则《病案管理质量检查表》、《住院病案书写质量检查表》、《门诊病历书写质量检查表》。
三、科室一级病案质量自我监控，经治医师（责任护士）书写病历后要自我认真检查，上级医（护）师在查房、审签病历时要检查记录旳合理性、及时性、合法性、完整性。
四、病案管理人员二级病案质量监控，对每份出院病案进行质量检查，对某些问题有疑问时应积极向有关科室医师请教。
每月记录病案优良率、返修率，登记、记录病案检查状况及评分，并将检查状况汇报质量管理小组。
五、质量管理小组三级病案质量监控，每季度一次检查。
查病案时每个医师不少于1份或不少于在院病例数旳20%。
重点审查和评估急救、疑难病案，死亡病案，或有纠纷、差错、事故旳病案质量。
六、病案管理人员应对病案质量严格检查把关。
发现资料缺失等外在质量问题旳病案应立即告知临床医师，限在24小时内补写或修改。
病案质量管理考核细则
二级及以上手术无术前讨论记录，按乙级病案处理
★
应有手术者术前查看患者记录
无手术者术前查看患者记录,扣5分
手术记录应在术后24小时内由手术者完成，由术者亲自书写手术记录,特殊情况可以一助书写，术者签字。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
缺某一部分或记录有缺陷扣1-3分
出院诊断要依据充分，全面，无遗漏
诊断依据不充分、每漏诊一项扣1分
出院医嘱：应详细具体，包括药物用量用法、休假时间、康复注意事项、门诊复查时间、健康宣教等内容
记录有缺陷扣1-3分
入院
记录
患者入院24小时内完成住院病历、再次入院记录以及24小时内出入院（死亡）记录
按乙级病案处理
未执行扣5分
死者病历中要有相应的心电图。
无心电图或心电图记录不完整，无患者姓名和具体死亡时间扣3-5分。
有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成
未按规定完成者，按乙级病案处理。
★
有创治疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录本操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名
未记录操作过程、有无不良不反、注意事项及操作者姓名，扣3-5分
应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录
缺术后每天一次、连续3天的病程记录，扣3-5分
术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录，扣5分
知
情
同
意
书
手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书
手术、麻醉、输血及有创操作无患者签名的知情同意书，按乙级病案处理
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本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==病案管理考核细则篇一：病历考核细则烟台海港医院病历质量考核细则（二○一○年十二月修订）.病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。
为规范病历管理，提高病历质量，根据《病历书写基本规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》及《烟台市病历质量评价标准》的要求，特制定病历质量管理细则如下：一、病历质量控制体系1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织，下设医院病历质量检查小组。
2、医务科、门诊部、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理的职能机构。
3、科室设立病历质量管理小组，由科主任、护士长及专业组组长等3~4人组成。
4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。
二、各级管理组织职责1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制，通过病案管理方案及奖罚措施，督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。
2、医院病历质量检查小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。
3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则，经医院病案管理委员会通过后组织具体实施；定期督查，每月进行一次质控汇总，并作出病历质量分析报告，提交院病案管理委员会并反馈科室；负责对各级人员的质量教育与培训。
4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核，按时上交病案室，做到不经审核的病历不出科，不合格病历不出科，每月书写一期自查整改分析报告，科内公布、存档，并上交医务科，以促质量的提高。
5、临床医务人员严格执行《烟台市病历质量评价标准》及相关法律与规章，具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。
医疗病案质量管理制度
医疗病案质量管理制度1. 总则本医疗病案质量管理制度（以下简称“本制度”）是为了规范医院病案质量管理工作，提高医疗服务质量，确保病案记录的准确性、完整性和规范性，保护医疗信息的安全性和保密性而订立。
2. 适用范围本制度适用于本医院全部部门、全部医务人员，包含医生、护士、病案员等，以及与病案质量管理相关的全部工作人员。
3. 病案质量管理职责3.1 医务部门医务部门负责订立医疗病案质量管理相关政策、制度和流程，监督、引导和协调病案质量管理工作，组织开展病案质量评审和培训工作。
3.2 各临床科室各临床科室负责确保病案记录的准确性和完整性，搭配医疗质量管理部门的病案质量核查工作，及时反馈病案质量问题，并参加相关会议的讨论和改进工作。
3.3 病案质量管理部门病案质量管理部门负责订立并实施病案质量管理工作方案，进行病案审核和质量调查，及时发现和矫正病案记录中的错误和不足，组织病案质量教育和培训。
3.4 病案员病案员负责认真、准确地记录和整理病案信息，确保病案记录的完整性和规范性，搭配病案质量管理部门进行病案质量审核和改进工作。
3.5 医疗质量委员会医疗质量委员会负责病案质量评审工作，定期召开会议，对存在的病案质量问题进行讨论，并提出改进建议。
4.1 病案记录4.1.1 病案记录应包含患者的基本信息、诊疗过程、医疗费用等内容，确保记录完整、准确、规范。
4.1.2 病案记录应依照规定的格式和编码进行填写，包含病案首页、病程记录、手术记录、检验、检查结果等。
4.2 病案质量审核4.2.1 病案质量管理部门应定期进行病案质量审核，通过抽样检查和全面审核，发现病案记录中的错误和不足，并及时进行整改和改进。
4.2.2 病案员应搭配病案质量管理部门进行病案质量审核，并及时整改和报告。
4.3 病案质量评审4.3.1 医疗质量委员会应定期召开病案质量评审会议，对存在的病案质量问题进行评审和讨论，并提出改进建议。
4.3.2 病案质量评审应依据病案质量管理部门的审核结果和各临床科室的反馈看法进行综合评定。
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则病案首页是医院管理的核心文件，它记录了患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗方案等内容，对于医院的医疗质量管理起到了至关重要的作用。
病案首页质控制度是医院提高医疗服务质量的重要措施之一，下面就病案首页质控制度及质控考核细则进行探讨。
一、病案首页质控制度1.病案首页的填写责任医院内所有的医疗工作人员都有病案首页的填写责任，必须按照标准规范进行记录，并保证记录的真实性和完整性。
同时，在不同的治疗阶段需要及时更新病案首页。
2.病案首页的审核机制医院应该建立病案首页的审核机制，对每个病案首页的记录内容进行审核。
审核的重点主要包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、主要诊断、并发症、治疗方案及预后等方面。
3.病案首页的归档存储所有的病案首页必须按照规定归档存储，医院应当严格规范归档存储的程序，建立良好的存档记录数据库。
病案首页应该长期保存，以备日后的审查、质量评估和绩效考核使用。
二、病案首页质量考核细则1.患者基本信息的填写患者基本信息是病案首页的基础信息，必须填写准确、完整。
主要需要包括患者的姓名、性别、年龄、联系电话、地址、职业等基本信息。
2.主要症状和体征的记录主要症状和体征是病案首页记录的重点，医院应该按照规定的标准，对主要症状和体征进行记录。
这包括患者疼痛部位、疼痛程度、伴随症状等方面的记录。
3.主要诊断和治疗方案主要诊断和治疗方案是病案首页最核心的部分，必须予以准确记录。
这包括患者的疾病分类、诊断依据、主要治疗方案、手术操作及治疗效果等方面的记录。
4.质量评估和绩效考核定期对病案首页填写质量进行评估和考核，发现问题及时进行整改和提高。
质量评估和绩效考核应该建立科学的考核机制，对医生进行质量评估，对病案首页填写情况予以统计、汇总，以便日后绩效考核使用。
总之，病案首页质控制度及质控考核细则对于提高医疗服务的质量、规范医疗工作流程具有至关重要的作用。
为了更好地落实这个条目，医院应该加强对病案首页的质控，建立完整的质控考核机制，按照规范要求填写记录，以提高医疗质量水平。
病案质量管理制度
病案质量管理制度病案质量管理制度是指医疗机构为保障病案质量，提高医疗服务水平，加强病案管理和利用工作而建立的一整套制度和规范。
病案质量管理制度的实施能够有效提高病案质量，科学管理病案，为医疗机构提供准确、规范、全面的病案信息，促进医疗质量的持续改进。
一、病案质量管理的目标和原则：（一）目标：病案质量管理的目标是保障病案质量，提高医疗服务水平，促进医疗质量持续改进。
（二）原则：病案质量管理的原则包括科学性、安全性、规范性、全面性、及时性和连续性等。
二、病案质量管理的组织机构和职责：（一）组织机构：病案质量管理应以医疗机构为单位，成立病案质量管理委员会，设立病案质量管理办公室，负责病案质量管理工作。
（二）职责：病案质量管理委员会应负责病案质量管理的全面规划、组织和协调工作；病案质量管理办公室应负责病案质量管理的具体实施和监督工作。
三、病案质量管理的流程与标准：（一）病案质量管理流程：包括病案建立、病案质量控制、病案审核、病案统计分析和病案质量监测等环节。
（二）病案质量管理标准：制定病案质量管理的各项标准，包括病案填写规范、病案目录规范、病案编码规范等。
四、病案质量管理的方法与技术：（一）病案填写与归档：要求医务人员按照相关规定填写完整、清晰、准确的病案资料，将病案及时归档保存。
（二）病案审查与质量控制：建立健全病案审查制度，对病案的完整性、准确性和合规性进行审查，发现问题及时进行纠正和改进。
（三）病案统计分析与利用：通过对病案信息的统计分析，可以及时发现医疗质量问题，制定相应改进措施，并促进科学决策和管理。
（四）病案质量监测与评估：建立病案质量监测系统，定期对病案质量进行评估，及时发现问题并进行改进。
五、病案质量管理的考核与奖惩：（一）考核制度：建立病案质量管理的考核制度，以鼓励医务人员提高病案质量。
（二）奖惩机制：建立与病案质量管理相关的奖惩机制，对业绩突出的个人和单位进行奖励，对存在严重质量问题的个人和单位进行惩罚。
病案管理质量管理制度
病案管理质量管理制度一、总则第一条为了加强病案管理，提高病案质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于全院病案的收集、整理、归档、保管、利用和质量控制等工作。
第三条病案管理质量应当遵循客观、真实、完整、准确、及时的原则。
第四条医院应当设立病案管理委员会，负责全院病案管理工作的组织、协调和监督。
二、病案质量控制第五条病案质量控制应当贯穿于病案管理的各个环节，包括病案的收集、整理、归档、保管、利用和销毁等。
第六条医院应当设立病案质量控制小组，负责对全院病案质量进行监督、检查和评估。
第七条病案质量控制小组应当定期对病案进行审查，对存在的问题进行分析和处理，并提出改进措施。
第八条医院应当对病案管理人员进行培训，提高病案管理人员的业务水平和服务质量。
第九条医院应当建立健全病案质量考核制度，对病案质量进行定期评估，对优秀病案进行奖励，对不合格病案进行处罚。
三、病案质量管理第十条病案质量管理应当以患者为中心，以医疗安全为目标，以法律法规为依据，以医疗质量为核心。
第十一条医院应当设立病案质量管理委员会，负责全院病案质量管理工作。
第十二条病案质量管理委员会应当制定病案质量管理计划，组织实施，并进行监督和评估。
第十三条病案质量管理委员会应当对病案管理工作中出现的问题进行分析和处理，并提出改进措施。
四、病案质量改进第十四条病案质量改进应当以问题为导向，以患者需求为出发点，以提高病案质量为目标。
第十五条医院应当设立病案质量改进小组，负责对全院病案质量改进工作进行组织、协调和监督。
第十六条病案质量改进小组应当对病案质量进行分析，找出存在的问题，制定改进措施，并组织实施。
第十七条病案质量改进小组应当对改进措施的实施效果进行评估，对取得的成果进行总结和推广。
五、病案质量监督第十八条病案质量监督应当贯穿于病案管理的各个环节，包括病案的收集、整理、归档、保管、利用和销毁等。
病案管理奖惩制度
病案书写质量管理奖惩制度一、院病案质量管理委员会、医疗质量控制科对病案质量进行考核。
科主任是医疗质量的第一负责人，实行病案质量科主任负责制。
二、病历质量考核实行单独与科主任岗位津贴、科室质控员劳务费及书写者工资挂钩。
每月科室的甲级病案率达到90%，每超过1%点，奖励50元，达不到90%，每降低1%点扣科室主任5元。
三、病案专职质控人员、质控专家每天检查终末病案，对各科室出院病案进行评审打分。
医疗质量控制科每周检查各科运行病历，针对病历质量缺陷向科室下发整改通知书，要求限期整改。
病案专职质控人员计算出各科室甲级病案率、乙级病案率，对于甲级病案率＞90％，丙级病案率为0并能按时、认真整改病历质量缺陷的科室，体现病历质量持续改进的科室，给予通报表扬，并予以适当奖励。
四、我院将终末病例定为四个档次，95.1分以上的为优秀，85.1-95分为甲级，75分-85分为乙级，对于经院级终末病案质控专家及病案质量管理委员会认定为优秀的病历，医院奖励15元；甲级奖励10元；乙级给予5元；认定为丙级病历，将进行全院通报，并扣除病案书写者50元。
五、书写字迹潦草者，签字不工整难以辨认清楚者（包括医技科室报告单），每处罚款壹元（上不封顶）。
六、有二线意见无二线指导签名者，每份病历处罚书写者10元。
七、对于不及时、认真整改病历缺陷的科室，将全院通报，并按照丙级病历予以处罚。
八、护理病历的书写质量奖惩由护理部完成，质控科协助。
结果按照护理质量考核办法给予一定奖惩。
九、对于反复书写丙级病案的医师，每月出现3份或3份以上丙级病案，或连续3月出现丙级病案，由质控科、医务科认定后，吊销处方权3月，原地学岗，进行病案书写的基本训练，待培训合格后，由质控科、医务科进行认定后再上岗工作。
十、病历质量考核拉入绩效考核，只处罚，不奖励，并与每月绩效工资挂钩（主管医生的甲级和优秀病历才能记入绩效考核工资），同时取消甲级病历对科室主任或二线医生的奖励，仅给病历质控专家劳务补贴（每份4元）。
病案质量评价管理制度
病案质量评价管理制度第一章总则第一条为了确保医院的病案质量符合相关法律法规的要求，提高医疗服务水平，保障患者权益，特订立本《病案质量评价管理制度》（以下简称本制度）。
第二条本制度适用于医院内全部病案管理与评价工作。
第三条病案质量评价是指通过对病案各项指标的监测、评定和分析，对病案质量进行综合评价的管理工作。
第四条医院病案管理部门负责订立具体的评价指标和评价方法，并组织实施病案质量评价工作。
第二章病案质量评价的指标体系第五条医院病案质量评价指标体系包含以下几个方面：1.病案资料的完整性和准确性；2.病案文书的规范性和合理性；3.病案填写和归档的时效性和规范性；4.病案质量管理的有效性和连续改进；5.病案统计报表的编制和提交的规范性。
第六条医院病案管理部门应建立病案质量评价指标细则，明确各项指标的具体要求和评分标准。
第三章病案质量评价的程序和方法第七条病案质量评价工作应按周期进行，具体评价周期由病案管理部门依据医院实际情况确定。
第八条病案质量评价工作应采用综合评价的方法，包含对病案的抽查和患者满意度调查等。
第九条病案管理部门应订立评价工作计划，明确评价的范围、对象和方法，并将评价结果报告给医院领导。
第十条病案抽查评价应依照肯定的比例和随机性抽取，确保评价的客观性和公正性。
第十一条病案质量评价应重点关注病案填写和归档的质量，以及病案的完整性和准确性。
第十二条患者满意度调查应采用科学、客观的方法进行，重点关注患者对病案管理的满意度和看法建议。
第四章病案质量评价的结果处理和应用第十三条医院应依照病案质量评价的结果，及时发现问题，采取措施进行矫正和改进。
第十四条病案管理部门应定期开展病案质量评价结果的汇总分析工作，并向医院领导汇报。
医院应建立病案质量评价结果的跟踪制度，对问题病案进行跟踪处理，确保问题的解决和改进的落实。
第十六条病案质量评价结果应用于医院内部的管理和服务质量的提升，同时也可以作为医院对外宣传和荣誉评定的依据。
医院病案室质量管理考核标准
6、熟悉病历质量控制积极主持参与病历质控检查
不熟悉病历质量考核评分标准扣3分，不积极主持参与配合病历质控扣5分，病历质控不到位扣5分。
10
7、档案室清洁卫生
脏乱差一次扣2分，限期不整改扣5分。
10
10
3、爱护医院名声，维护医院荣誉
工作不认真造成医院或上级领导点名批评的 每次扣 5 分，造成较大影响的扣 10 分，造成 重大影响的扣20分。
20
4、档案安全管理
有明确的档案管理登记，工作失误造成档案损坏扣5分，丢失扣20分，重大影响调岗使用。
20
5、病案管理
违反病案管理制度一次扣2分，服务态度不好导致病人投诉扣5分，违反病历复印管理规定一次扣3分，私自外借扣10分，导致不良影响者扣20分，另调岗使用。每XX少两次到病区督促病案归档，没做到扣2分，每月10号前向质控办上报上月病历归档统计数据，迟报扣2分，错报扣5分，因数据失真影响考核公平者扣10分。
医院病案室质量管理考核标准（100分）
考核内容
考核方法与扣分标准
分值
1、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律
迟到一人扣1分，迟到达半h扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。
10
2、认真完成临时交办的其他工作，不推诿、拖延。
及时完成上级领导交办的工作，做不到一次扣5分，协助办公室临时性工作如推诿、拖延每次扣3 分；岗位职责履行不认真， 经上级领导指出仍不改正的，发现一次扣 10 分；
中医住院病案首质控考核细则
中医住院病案首质控考核细则1. 引言中医住院病案首质控考核是为了提高中医住院病案质量，规范诊疗流程，保障患者的安全和权益而制定的考核细则。
本文档将详细介绍中医住院病案首质控考核的细则和要求。
2. 考核范围2.1 适用对象中医住院病案首质控考核适用于中医医院的住院部门，包括中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科等。
2.2 考核内容中医住院病案首质控考核的内容主要包括以下方面： - 病案首页的填写是否符合规范要求； - 诊断的准确性和详细性；- 医嘱的合理性和规范性； - 护理记录的完整性和规范性；- 手术操作的规范性和安全性； - 病程记录的完整性和规范性； - 出院小结的详细性和规范性。
3. 考核要求3.1 病案首页的填写3.1.1 基本信息填写要求病案首页的基本信息填写应包括患者的姓名、性别、年龄、民族、出生日期、住址等，填写时应准确无误，避免错漏。
3.1.2 诊治信息填写要求病案首页的诊治信息填写应包括入院日期、入院方式、主要诊断、病情转归等，主要诊断应准确明确，病情转归应详细记录。
3.2 诊断的准确性和详细性3.2.1 主要诊断要求主要诊断是指导患者治疗和管理的重要依据，应准确明确，不能存在疑诊或模糊不清的情况。
3.2.2 伴随疾病诊断要求伴随疾病诊断是指患者在住院期间伴随出现的其他疾病，应准确记录，并与主要诊断做出相应的关联和解释。
3.3 医嘱的合理性和规范性3.3.1 用药医嘱要求用药医嘱应遵守中医药治疗原则，根据患者的具体情况合理选择药物，并明确用药剂量、频次、疗程等，避免滥用和误用药物。
3.3.2 检查医嘱要求检查医嘱应准确明确具体的检查项目和目的，避免过度检查或不必要的检查，并注意检查前的准备工作和检查结果的解读。
3.4 护理记录的完整性和规范性3.4.1 护理观察要求护理记录应包括对患者生命体征、疼痛程度、体位、排泄情况等的观察和记录，要求记录详细、准确，并根据具体情况及时采取相应的护理措施。
病案质量考核标准
病案质量考核标准一、病历书写规范1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
2.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
3.内容包括：门（急）诊病历首页、住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料等。
二、病历完整性1.病历应包括患者姓名、性别、年龄、职业、住院号、联系家属情况等一般项目。
2.应记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史，以及体格检查等内容。
3.医嘱单应包括所有的医嘱内容，尤其是有无特殊要求。
4.病程记录应包括每天的病情变化情况，特殊检查（特殊治疗）同意书，重要的会诊及讨论等内容。
三、病历及时性1.门（急）诊病历应当在就诊时及时完成。
2.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
3.抢救记录应当在抢救结束后6小时内完成。
4.死亡记录和死亡讨论应当在患者死亡后24小时内完成。
四、诊断准确性1.诊断内容应明确，不遗漏主要疾病和并发症。
2.对疾病的诊断依据充分，鉴别诊断合理。
五、治疗合理性1.治疗方案的决策依据充分，符合患者的实际病情和身体状况。
2.治疗过程中的调整和变更应及时记录并说明理由。
3.特殊治疗应签署知情同意书，并按规定进行审批。
六、护理规范性1.护理计划和措施符合患者的实际情况和护理级别。
2.护理记录应及时、准确，内容完整。
3.护理操作符合规范，严格执行消毒和隔离制度。
七、医嘱执行有效性1.医嘱执行时间准确，无遗漏。
2.医嘱内容与患者病情需要相符，无不合理医嘱。
3.对患者的病情状况和自身认知情况进行了解和评估。
八、病历归档规范性1.病历归档应及时，按照规定时间进行整理和保存。
2.归档病历应装订整齐，无散页丢失现象。
3.归档病历的保存应符合相关规定，防止损坏和丢失。
九、电子病历合规性1.电子病历的录入应及时准确，内容完整。
病案首 质控制度及质控考核细则
病案首质控制度及质控考核细则The document was prepared on January 2, 2021病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
医院病案管理质量考核
医院病案管理质量考核病案管理是医院管理中非常重要的一个环节，对于提高医疗质量、保障患者权益具有不可替代的作用。
因此，医院病案管理质量考核成为评估医疗机构管理水平、服务质量的重要指标之一。
本文将探讨医院病案管理质量考核的相关内容，希望通过深入分析，为医院提升病案管理质量提供参考。
一、医院病案管理的重要性病案是医生、护士和其他医务人员在医疗过程中对患者的诊断、治疗、护理等状况进行记录和总结的重要文书。
精细、规范的病案管理可以提高医院服务质量，有助于医院的品牌建设和声誉提升。
同时，完善的病案管理可为医院提供数据支持，进行科学决策，优化医疗资源配置，提高工作效率。
二、医院病案管理质量考核的指标1. 病案书写规范性：评估医务人员对病案书写规范、完整性、准确性的掌握程度，包括病案首页、病程记录、医嘱等内容的书写是否规范清晰。
2. 病案资料完整性：检查病案中患者的基本信息、疾病诊断、治疗过程等资料是否完整，是否存在遗漏或错误。
3. 病案质量评价：对病例的诊断、治疗方案、手术过程等进行质量评价，评估医疗工作的科学性和规范性。
4. 病案归档管理：评估医院对病案的归档管理情况，包括电子档案和纸质档案的存档管理、查阅记录等。
5. 病案审核和质控：检查医院对病案的审核程序和质控措施，保证病案质量，提升医疗服务水平。
三、医院病案管理质量考核的意义1. 促进医务人员规范行为：通过对医院病案管理质量的考核，激励医务人员提高专业素养，遵守医疗伦理规范，规范工作行为。
2. 提升医院服务质量：病案管理是医院工作的重要一环，考核结果直接关系到医院服务质量及声誉，促使医院持续改进和提升。
3. 保障患者权益：规范的病案管理可以为患者提供准确、完整的医疗信息，保障患者知情权和参与权，维护患者合法权益。
四、医院病案管理质量考核的实施方法1. 制定考核标准：根据医院实际情况，结合相关政策法规，制定科学、合理的病案管理质量考核标准。
2. 完善考核机制：建立病案管理考核组，明确考核流程和责任人，规范考核程序，确保考核结果客观、公正。
病案室质量管理考核标准
10.在院长的领导下，负责全院的病案管理，进行病案档案、病案质量的管理。
11.建立健全科室管理制度，病案管理包括对病案的回收、登记、归档、病案查询、复印、借阅、保 管，定期统计相关数据，进行病案质量控制，提高病案书写水平。 12.制定病案室工作计划，包括年度、季度、月度工作计划。统计计划内和计划外的工作完成率，并提 出改进方案。每月报告各科病案质量分析结果。
4.资料统计制度。病案相关资料定期进行统计，得出统计数据，分析数据，并提出改进方案。
5.资料保管制度。要保管好病案相关资料，建立登记制度。
6.实行专人负责制，责任人负有保管、维护、监督的责任。
7.任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料。
8.组织实施病案室的质量保证措施，包括资料的归档、统计、保管等标准操作规程。
29.言语规范：言语文明礼貌，态度和善，有耐心。
30.仪容仪表规范：服装整齐，佩戴胸卡，胸卡置于左胸前，不佩戴首饰。举止端庄，从容大方。
31.各级人员的岗位职责明确，科室制度健全。
32.遵守作息时间。不迟到、不早退。因事、因病请假，严格履行请假手续。
33.科室内整洁、无异味。
34.工作时间不干私活，在科室内20.病案质量管理奖惩制度。检查各科出院病案书写情况，统计病案书写甲级率及乙、丙病历份数，及 时反馈给各临床科室、医务科，提高全院病案书写质量。 21.安全保密制度。按照国家有关规定，做好信息保密及计算机网络使用的安全管理工作。
22.上报制度。每月25日完成病案质量情况总结，上报业务院长。 23.协调关系制度。建立与临床、医技、医务等相关部门开展病案质量控制的协调机制，并定期（至少 半年1次）召开会议。工作中出现的矛盾和分歧要主动沟通，协商解决。涉及重大事项或部门之间协调 解决不了的，要及时向分管领导请示汇报。 24.严格执行《医务人员手卫生规范》标准操作规程。
病案质量管理各项规章制度
病案质量管理各项规章制度一、病案质量管理机构病案质量管理机构是医院病案质量管理的核心，主要负责病案质量管理工作的组织、协调和监督。
病案质量管理机构应当由院领导班子成员担任机构负责人，具备医务人员资格，熟悉病案质量管理工作，并具有一定管理经验。
病案质量管理机构下设病案质量管理科，具体负责具体的病案质量管理工作。
二、病案质量管理人员病案质量管理人员是医院病案质量管理工作的执行者，主要负责病案质量管理工作的实施和落实。
病案质量管理人员应当具备医务人员资格，熟悉病案质量管理规定和规章制度，具有较强的责任心和服务意识。
医院应当定期对病案质量管理人员进行培训和考核，提高他们的专业素质和工作能力，确保病案质量管理工作的顺利开展。
三、病案质量管理制度1. 病案质量管理规范：医院应当根据国家有关法律法规和规定，制定病案质量管理规范，规范病案质量管理工作的流程和要求，确保病案信息的准确性和完整性。
2. 病案质量管理流程：医院应当明确病案质量管理的流程和程序，规定各个环节的责任人和工作任务，确保病案质量管理工作的有序开展。
3. 病案质量管理考核：医院应当建立定期的病案质量管理考核制度，对病案质量管理工作进行评估和监督，发现问题及时整改，提高病案质量管理水平。
4. 病案质量管理监督：医院应当建立病案质量管理监督制度，加强病案质量管理工作的监督和检查，确保各项规章制度的执行情况，发现问题及时处理。
五、病案质量管理宣传医院应当加强病案质量管理宣传，提高医务人员和患者对病案质量管理工作的认识和重视。
医院可以通过开展培训讲座、发放宣传资料、设置宣传展板等方式，向广大医务人员和患者宣传病案质量管理的重要性和意义，促进病案质量管理工作的落实。
六、病案质量管理奖惩制度医院应当建立完善的病案质量管理奖惩制度，对病案质量管理工作中取得显著成效和重大贡献的个人和单位给予表彰和奖励，激励医务人员积极参与病案质量管理工作。
对违反病案质量管理规定和规章制度，导致病案质量问题的个人和单位进行问责和处理，确保病案质量管理工作的严肃性和权威性。
病案首页质控制度及质控考核细则资料
病案首页质控制度及质控考核细则资料病案首页质控制度及质控考核细则一、背景为了提升医院病案质量，保证医疗服务质量，建立病案首页质控制度及质控考核细则非常必要。
二、病案首页质控制度（一）制度概述病案首页质控制度是指按照病历书写规范及医疗行为规范和管理要求，通过专门的质控人员对病案首页内容进行检查、评估、统计，以保证病案首页记录的真实性、准确性、完整性和规范性。
（二）病案首页质控的内容1、病案质量控制评价为了保证医疗服务质量，对病案的质量进行评估。
需要进行病案首页的规范化制定、记录病程、病情转归等全方面的内容。
2、病案流程控制病案主判审核，在填写病案时，需对病案的内容进行再次核对。
病案管理审核，对于病案的质量，需按照一定程序进行保证。
另外，所有检查和治疗结果的附件材料都要归档。
3、病案查询和审核医院设立病案查询和审核机构，经过审核后方能出院，将病案进行归档保存。
同时医院病案档案员需要密切配合，保证病案查询和审核的顺利进行。
（三）病案首页质控的流程1、病案检查医院设立专门的质控人员，负责对病案首页内容进行检查，确认病案的条目是否齐全、准确、规范。
2、病案统计质控人员对病案首页内容进行统计，对病案记录的指标进行量化。
对数据进行分析，以时刻了解当前病例的质量状态。
3、病案管理病案管理人员根据质控人员反馈的情况，对病案进行管理。
通过病案评估和质量分析，及时发现并处理病历中的问题和差错。
（四）病案首页质控制度的效果1、优化医疗服务质量通过规范病历书写内容，要求严格的病历书写规范，可以显著提升医疗服务质量，降低差错率。
2、减轻医疗事故的风险无论是在病案编写过程中还是在病案审核过程中，一旦出现任何问题，都有可能会导致医疗事故。
通过严格的病案质控制度，可以减轻医疗事故的风险。
三、病案首页质控考核细则（一）考核内容1、病案录入准确率2、质量合格率3、病案审核准确率4、病案质量得分5、病案索引符合规范6、医嘱审签符合规范（二）考核标准1、病案录入准确率病案录入准确率=100%*(录入正确条目数量/总条目数)2、质量合格率质量合格率=100%*(质量合格条目数/总条目数)3、病案审核准确率病案审核准确率=100%*(审核准确条目数/总条目数)4、病案质量得分病案质量最高得分为100分，根据病历书写规范、临床记录规范、病案管理规范、医疗服务规范等方面进行评估，得到质量得分的百分比。
病案首页质控制度和质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。
二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。
2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。
主要诊断一般只填写一个疾病。
3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。
4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。
5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。
6.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。
7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。
8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。
9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。
三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。
1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。
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仅以症状或体征代替诊断，诊断不合理，扣3-5分
首次病程记录
首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
首次病程记录未在8小时内完成，按乙级病案处理
★
将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重要突出， 逻辑性强
照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼扣3-5分
拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据 及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论
无分析讨论、分析讨论不够，扣5-10分
针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路
诊疗计划用客套话、无计对性、不具体1-3分
上级医师首次 查房记录
病案质量管理考核细则（
考核
内容
考核标准
考核方法
备注
病历 书写 基本 原则
严禁涂改、伪造病历记录
有涂改或伪造病历，按乙级病案处理
★
修改时，应在错处用双划线标识，修改注明修改日期及修改人签名
修改不规范扣3分
各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人 签名
记录缺医生亲笔签名或非本人签名扣3分
未描述或记录有缺陷扣5分
既往史应记录一般健康情况、心脑血管、肺肾、内分泌系统等重要疾病 史；手术、外伤史，传染病史、输血史、药物过敏史等
未记录或记录有缺陷扣1-3分
个人史记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史、婚姻 史、生育史，女性患者月经史等
记录不全或有误扣1-3分
家庭史记录与疾病有关的遗传史，直系家族成员的健康、疾病及死亡情 况
上级医师首次查房记录在患者入院48小时内完成
未在患者入院48小时内完成，扣5分
记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
记录不完整扣3-5分
记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断诊据与鉴别诊断分析）及诊疗计 划和具体医嘱
无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首 次病程记录中的内容有相似扣3-5分
未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析 及处理措施等,扣3-5分
按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次， 病情稳定至少每二天一次）
对般患者未按规疋书与病程记录，扣3-5分
对危重患者未按规定书写病程记录，扣5-10分
记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果
日常 上级
按规定书写主治医师查房记录（病危病人至少每天一次，病重至少每两 天一次，病情稳定每周至少二次）
对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录，
扣5分
医师 查房 记录
危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者扣
5分
主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施， 评价诊疗效果
主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见，扣
★
各种辅助检查化验单、检查单粘贴整齐，眉注清楚，异常项目应有红笔 标
化验单张冠李戴扣5分，每缺少一张化验单扣2分
病案杜绝出现乙级或丙级病历（病历评分》90分为甲级病历；80分w病 历评分v90分为乙级病历；病历评分v80分为丙级病历。）
科室每出现一份乙级病案扣科室500元；每出现一
份丙级病案扣科室1000元
记录不全或有缺陷扣1-3分
体格检查项目齐全，填写完整、正确；与主诉有关的查体项目有重点描 述；专科检查情况全面、正确；明显扩大的脏器、包块要有图表示；肿 瘤需查相关区域的淋巴结
记录不全或有缺陷扣3-5分
辅助检查要记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、 外院检查注明医院名称
未记录或记录有缺陷扣3-5分
病历中各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准确无误
填写不完整或记录有误扣1/项
字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页
字迹不清楚、缺页、少页，扣5分
病历内容应客观准确不得互相矛盾或不一致
病历中有互相矛盾或不一致，扣5-10分，情节严重
按乙级病案处理
★
病历中严禁拷贝错误
拷贝导致严重错误，按乙级病案处理
死亡病人死亡前应有抢救记录。
★
患者一般项目填写不全
项目不全或有误有1分/项
主诉简明扼要，能导出第一诊断
有缺陷扣3分
现病史与主诉相关相符；要有起病时间与诱因；要描述本次入院主要症 状、体征的部位、时间、性质、程度，要有伴随症状与体征描述；要有 鉴别诊断的阴性症状与体征；要记录疾病演变情况，入院前诊治经过及 效果；应记录患者一般情况（饮食、睡眠、二便等）
缺某一部分或记录有缺陷扣1-3分
出院诊断要依据充分，全面，无遗漏
诊断依据不充分量用法、 休假时间、康复注意事项、 门诊复查时间、健康宣教等内容
记录有缺陷扣1-3分
入院
记录
患者入院24小时内完成住院病历、再次入院记录以及24小时内出入院
（死亡）记录
按乙级病案处理
未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记 录，扣1-3分
记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物， 治疗方式进行说明，扣1-5分
记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是 危重患者，必要时请患方签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知 的相关情况，扣5-10分
3-5分
按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主 任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见
一周无科主任或主（副主）任医师查房记录，扣5分
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见，扣
1-3分
上级医师查房应有查房医师签字确认
无查房医师确认签字，扣1分
日常 病程 记录
记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所米取 的处理措施及效果
★
病案
首页
病案首页项目要填写完整、无误
未填写或填写错误，扣1分/项
病历归档三周缺科主、副主任医师、主治医师人员签名
缺签名，扣3分/份
出院诊断要正确无误，无漏诊
出院诊断有误，每漏诊扣1分/项
出院（死亡）记
出院（死亡）24小时内完成
未在出院（死亡）24小时内完成，按乙级病案处理
★
录
记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出 院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上要求外，应记录病情演 变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分