护理病历模板
护理病历模板
饮食：
排泄：
嗜好：
三、心理社会状况
1、精神状况：
2、对疾病的认识和理解：
3、应对能力：
4、人际关系
5、心理状态：开朗焦虑忧愁恐惧
6、人格类型：依赖独立紧张/松弛内向/外向主动/被动
7、工作及家庭情况：
四、客观资料
1\、护理查体：身高cm体重kg T P BP神源自：清楚模糊谵妄嗜睡昏迷定向：正常障碍
护理病历
一、一般资料
门诊号：
病区：姓名：性别：年龄：住院号：
民族：籍贯：职业：婚姻状况：已婚未婚丧偶其它
信仰：文化程度：入院时间：出院时间：
医疗诊断：
家庭地址、电话：
入院方式：步行平车轮椅入院处理：洗澡更衣未处理
二、主观资料
1、入院原因：
2、现在身体状况：
3、既往身体状况
过去史：
过敏史：
家族史：
个人史：
表情：正常淡漠痛苦面容慢性面容舌苔：薄白黄腻
全身营养：良好一般超重消瘦恶液质引流管：有无
皮肤：正常黄染苍白青紫水肿脱落疖肿皮疹出血点瘀斑
皮肤破损：擦伤烫伤冻伤水疱坏死_度褥疮面积_
四肢活动：自如障碍偏瘫畸型
五官功能：
2、身体评估：
3、辅助检查：
护理计划单
门诊号：
姓名：住院号：
护理诊断
预期目标
护理措施
门诊护理病历书写范文模板
门诊护理病历书写范文模板一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 就诊时间：[具体年月日时分]今天这位患者[患者姓名]来门诊啦，是个[年龄]岁的[性别]，从事[职业]工作呢。
二、就诊原因（主诉）患者说呀：“护士啊，我这[详细描述症状，如头疼得像有小锤子在敲，还老咳嗽，感觉喉咙里像有只小猫在挠]，已经[持续时间，如三天]了，实在受不了就来看看了。
”三、现病史。
患者这几天可遭罪喽。
最开始呢，就是感觉[最早出现的症状，如有点轻微的发冷]，以为是在空调房里待久了，没太在意。
结果啊，没过多久就开始[后续出现的症状，如头疼]，头疼起来就像脑袋里住了个调皮的小精灵在捣乱似的。
而且啊，这咳嗽也跟着来凑热闹，一阵一阵的，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。
喉咙也疼得要命，咽口水都像是在吞小刺一样。
自己在家吃了点[之前用过的药物名称，如果有]，可是一点用都没有，没办法，只能来医院了。
四、既往史。
1. 患者说自己以前身体还算可以，不过呢，有过[列出既往疾病，如感冒病史，得过几次，大概在什么时候]。
每次感冒都要折腾好几天才能好。
2. 还做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，因为[手术原因]。
术后恢复得还算顺利。
3. 没有什么药物过敏史，谢天谢地，这可少了不少麻烦呢。
五、护理评估。
1. 生命体征。
体温：[具体体温数值]℃，一量体温，嚯，有点高呢，难怪患者看起来病恹恹的。
脉搏：[脉搏数值]次/分，脉搏跳得有点快，就像在着急赶路的小马蹄一样。
呼吸：[呼吸数值]次/分，呼吸也比正常快了些，感觉像小风扇加速运转了。
血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压还算正常范围，这算是个小安慰吧。
2. 身体状况评估。
患者面色有点苍白，就像被霜打过的小白菜一样。
嘴唇也干干的，都起皮了，估计是发烧烧的，身体里的水分都被“烤干”了一些。
护理病历分析报告模板范文
护理病历分析报告模板范文一、患者基本信息•姓名：XXX•性别：XX•年龄：XX岁•住院日期：XXXX年XX月XX日•主诉：XXXX二、病情描述患者于住院当日主诉XXXX，经过详细询问得知，患者近期出现XXXXX症状，伴随XXXXX，病情逐渐加重。
经过初步检查，患者XXXXX。
三、既往病史患者既往病史中有XXXXX，具体为XXXXX。
目前患者正在接受XXXXX治疗，XXXXX病情有所控制。
四、家族病史患者家族病史中有XXXXX。
其中，家族成员中有XXXXX患者。
五、体格检查结果•体温：XX℃•脉搏：XX次/分钟•呼吸频率：XX次/分钟•血压：XXX/XXX mmHg•心肺听诊：XXXXX•腹部触诊：XXXXX•头颈部检查：XXXXX六、实验室检查结果•血常规：XXXX•尿常规：XXXX•血生化：XXXX•凝血功能：XXXX•微生物培养：XXXX•影像学检查：XXXX七、诊断经过综合分析患者的病史、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为XXXXX。
具体为XXXXX，其主要表现为XXXXX。
八、护理计划1.患者需安排在单间，保持室内空气流通，定期消毒。
2.根据医嘱监测患者体温、脉搏、呼吸频率和血压，记录并及时报告异常情况。
3.保持患者舒适，提供温暖的环境和舒适的床位。
4.根据医嘱定期更换患者体位，预防压疮发生。
5.严格遵守手卫生制度，做好洗手消毒措施，避免交叉感染。
6.规范患者饮食，提供营养均衡的饮食。
7.做好药物管理工作，按时给药，并监测药物的副作用和疗效。
8.提供心理支持，与患者进行沟通，关心患者的情绪变化。
9.定期与医生进行交流，及时汇报患者的病情变化，跟进医嘱的执行情况。
九、护理效果评价在护理期间，经过护理人员的共同努力，患者的症状得到有效控制，体温逐渐稳定在正常范围，脉搏、呼吸频率和血压也逐渐恢复正常。
患者的情绪稳定，没有出现明显的压力反应。
同时，在护理期间，患者与护理人员之间建立了良好的沟通，患者的满意度较高。
完整的护理病历范文模板
完整的护理病历范文模板1. 病案首页1.1 基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•出生日期：[患者出生日期]•民族：[患者民族]•工作单位：[患者工作单位]•职业：[患者职业]•住址：[患者住址]•电话号码：[患者电话号码]1.2 就诊信息•就诊时间：[就诊时间]•就诊科室：[就诊科室]•主治医师：[主治医师]•门诊号/住院号：[门诊号/住院号]2. 主诉[患者姓名]于[具体日期]来门诊/入院，主诉[主诉内容]。
详细描述患者的主诉症状，包括持续时间、发生频率、症状的程度等。
3. 现病史3.1 发病经过[患者姓名]于[具体日期]出现[症状1]，随后出现[症状2]。
详细描述患者的发病经过，包括起始时间、症状的演变、就诊过程等。
3.2 诊断治疗经过[患者姓名]于[具体日期]就诊于[就诊科室]，经[主治医师]诊断为[初步诊断]，采取了[治疗方式]进行治疗。
详细描述患者的诊断过程和治疗经过，包括医嘱、用药情况、检查结果等。
4. 既往史4.1 个人史•过敏史：无过敏史或有过敏史，具体过敏原为[过敏原]•饮食习惯：[描述患者的饮食习惯]•吸烟史：有吸烟史或无吸烟史，具体吸烟情况为[吸烟情况]•饮酒史：有饮酒史或无饮酒史，具体饮酒情况为[饮酒情况]•毒品史：有毒品史或无毒品史，具体毒品情况为[毒品情况]4.2 家族史•家族成员：[家族成员姓名]、[家族成员关系]、[家族成员疾病]•…5. 体格检查详细描述患者的体格检查情况，包括测量的生理参数（体温、血压、心率等）和观察到的体征（皮肤状况、神经系统状态等）。
同时可以记录一些其他需要关注的特殊体征。
6. 辅助检查详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、功能检查等。
针对每项检查结果，给出解读和分析。
7. 初步诊断根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
可以列出可能的诊断和需要进一步明确的问题。
8. 治疗方案根据患者的初步诊断和医学常规，制定治疗方案。
护理病历范文模板(20篇)
护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。
人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。
护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。
多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。
责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。
是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。
目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。
整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。
全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。
和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。
护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。
护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。
护理病历书写范文模板
护理病历书写范文模板护理病历书写范文模板[病历基本信息]病历号：xxxxx 姓名：×××××年龄：××岁性别：×婚姻：××民族：××职业：×××××住址：××××××××电话：×××××××××住院日期：××××年××月××日[主诉]×××××（患者或家属所述症状）[病史]1. 现病史：××××××××××××××××××××××××2. 既往史：××××××××××××××××××××××××3. 个人史：××××××××××××××××××××××××4. 家族史：××××××××××××××××××××××××5. 过敏史：××××××××××××××××××××××××[体格检查]1. 一般情况：精神状态好，体型消瘦，面色苍白2. 生命体征：体温：××℃脉搏：××次/分钟呼吸：××次/分钟血压：×× mmHg3. 皮肤与黏膜：皮肤苍白，湿疹样皮疹4. 淋巴与浅表器官：无明显淋巴肿大5. 神经系统：无明显异常6. 其他检查项目可根据患者具体情况进行补充[辅助检查]1. 血常规：白细胞计数××××××××××××××××××2. 尿常规：尿液透明，无蛋白尿、无管型3. 生化指标：血红蛋白××××××××××××××××××4. 影像学检查：××××××××××××××××××5. 其他检查项目可根据患者具体情况进行补充[诊断]××××××××××××××××××[治疗过程]1. 给予××××××××××××××××2. 观察患者病情变化，并记录重要观察项目3. 给予相应的护理措施，如定期换位、口腔护理等[护理记录]1. 记录患者生命体征的变化情况，如体温、脉搏、呼吸、血压等2. 记录患者疼痛程度及疼痛缓解情况，可使用疼痛评估工具进行评估3. 记录患者排尿情况、尿液性状及排便情况4. 记录患者饮食情况、体重变化、口服药物及其剂量等5. 记录患者心理状况及与家属的沟通情况[护理效果评价]患者一般情况好转，体温逐渐恢复正常，皮肤湿疹逐渐减轻，血常规指标恢复正常范围。
整体护理病历书写模板
整体护理病历书写模板病历书写模板：患者基本信息：姓名：性别：出生日期：年龄：婚姻状况：职业：住址：联系方式：主诉：患者主诉XX天/月感觉XX症状，伴随XX症状。
现病史：xx年/month前/自x年/月起发现某些症状，表现为（描述患者的具体症状）。
既往史：1.疾病史：- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肾脏疾病- 甲状腺疾病- 其他疾病2.手术史：- xx年/月xx手术3.过敏史：- 药物过敏- 食物过敏- 其他过敏4.家族史：- 父亲：xx疾病- 母亲：xx疾病- 兄弟姐妹：xx疾病体格检查：1.全身状态：- 体温：xx℃- 血压：xx/xx mmHg- 心率：xx次/分钟- 呼吸：xx次/分钟- 皮肤：正常/苍白/发绀/黄疸等2.头部及颈部：- 眼结膜：正常/充血- 口腔黏膜：正常/干燥/充血/溃疡等- 颈部淋巴结：未触及肿大淋巴结3.胸部及心脏：- 呼吸音：正常/减弱/湿啰音- 心界：未扩大- 心脏听诊：未听闻明显异常4.腹部及消化系统：- 腹部软/硬- 肝脏：未触及肿大- 脾脏：未触及肿大- 肠鸣音：正常/亢进/减弱5.泌尿系统：- 肾区叩击痛：无- 膀胱切诊：未触及肿大6.神经系统：- 神志清楚/锐减- 神经肌肉接触：未见异常实验室检查：1.血常规：- 血红蛋白：xx g/L- 白细胞计数：xx×10^9/L- 血小板计数：xx×10^9/L2.尿常规：- 尿蛋白：阴性/阳性- 尿红细胞：x个/HP- 尿白细胞：x个/HP3.血生化：- 血糖：xx mmol/L- 肝功能：正常/异常- 肾功能：正常/异常- 血脂：正常/异常诊断：根据临床症状、体格检查和实验室检查结果，确认为（具体诊断）。
治疗方案：1.药物治疗：- 药物名称：剂量、频率、途径。
- 预期疗效：缓解症状、改善体征等。
- 注意事项：如健康饮食、避免副作用等。
2.非药物治疗：- 如饮食控制、体育锻炼、康复训练等。
内科护理病历书写范文模板(通用8篇)
内科护理病历书写范文模板(通用8篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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护理病历模板
护理病历
无空项
二、病人健康状况和问题
1．入院原因及经过
从发现不适开始
2．现在身体状况(主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等) 近1-2日，与既往比较
3．既往身体状况
I．既往病史：心、肝、肾疾病，手术
II．个人史：出生、居住，是否去过疫区
Ⅲ．家族史：
IV．月经婚育史：分娩时间、方式
V．过敏史：有过敏的要写症状
Ⅵ. 嗜好：不良嗜好
4．心理社会状况
I．精神状态：衣着、表情
II．对疾病、健康的认识和理解：疾病-原话
Ⅲ．对学习、工作、生活等心理应激反应：遇事与谁商量或倾诉Ⅳ．人格类型：独立／依赖、紧张／松弛、主动／被动、内向/外向V．医疗费用支付形式：
5．身体评估(查与医疗护理诊断有关的体征)
抄病历
6．辅助检查
主要化验、B超等
三、目前主要治疗及护理
医嘱单
五、护理记录
每次有T、P、R，与护理诊断呼应
六、出院指导
针对个体。
整体护理病历书写模板
整体护理病历书写模板病历书写模板。
患者姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 科室，______ 床号，______ 住院号，______。
主诉，______。
现病史，______。
既往史，______。
个人史，______。
家族史，______。
体格检查：一般情况，______。
皮肤粘膜，______。
头颅，______。
颈部，______。
胸部，______。
心脏，______。
腹部，______。
四肢，______。
神经系统，______。
辅助检查：实验室检查，______。
影像学检查，______。
诊断，______。
治疗方案，______。
观察指标，______。
护理措施：一、一般护理：1. 保持患者舒适，保持环境整洁、安静。
2. 定时翻身，避免压疮的发生。
3. 帮助患者保持个人卫生，包括口腔护理、皮肤护理等。
4. 观察患者的饮食情况，保证患者的营养摄入。
5. 定期测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
6. 协助医生进行各种检查和治疗。
7. 给予患者心理护理，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪。
二、特殊护理：1. 对于特殊病情的患者，根据医嘱给予相应的特殊护理，如糖尿病患者的足部护理、中风患者的康复护理等。
2. 对于需要特殊饮食的患者，保证其饮食的特殊性和科学性。
3. 对于需要特殊床位的患者，保证其床位的安全和舒适。
4. 对于需要特殊器械的患者，保证其器械的清洁和安全。
5. 对于需要特殊药物的患者，保证其药物的正确使用和监测。
三、护理效果评价：1. 对患者的护理效果进行定期评估，如病情变化、患者的舒适程度、生活质量等。
2. 根据评估结果，及时调整护理方案，保证患者获得最佳的护理效果。
3. 与医生、患者及家属进行有效的沟通，及时了解患者的需求和意见，保证护理工作的顺利进行。
四、护理记录：1. 对患者的护理过程进行详细记录，包括患者的基本情况、护理措施、护理效果等。
2. 对患者的异常情况进行及时记录，并及时向医生汇报。
护理病历模板
护理病历模板入院：患者因“＊＊＊**＊”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度,并签字。
Barthe l评分＊分，braden评分＊分，Morse 评分*分，遵医嘱给予＊＊＊*，(如评分指标有风险者,按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例:患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢,穿防滑鞋,睡觉时拉床栏等）,并给予患者及家属*＊疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。
产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院.（各项评分),入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。
患者及家属已知晓.分娩后:产妇于**时间分娩一（男/女)婴，（**时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如,**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有＊ml血液流出,子宫收缩好,给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶,24小时母婴同室等。
破宫产：于＊＊时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。
**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清,精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有＊＊ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。
（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等)手术前:患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予＊*术前准备(如LC手术：备脐已做），并通知患者＊*时开始禁食水，患者已知晓。
术后：患者于**时间在＊*麻醉下行＊*手术,于*＊时间术毕返回病房,术后医嘱给予*＊,（如有疼痛给予NRS评分，并给予相关措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血)，指导患者暂禁饮禁食，＊＊时间进*＊饮食，禁忌＊*饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者＊＊运动,并注意安全，患者及家属已知晓。
护理病历书写范文模板护理病案分析
护理病历书写范文模板护理病案分析一、病历基本信息1.1 姓名：XXX 性别：男年龄：60岁1.2 就诊日期：XXXX年XX月XX日1.3 主诉：咳嗽、发热、乏力二、病史2.1 现病史病人自觉于1周前开始出现咳嗽、发热症状，伴有全身乏力，无明显诱因。
2.2 既往史1.高血压病史10年，一直口服降压药物。
2.冠心病史5年，有冠心病介入治疗史。
2.3 个人史戒烟史10年，无饮酒史。
三、体格检查3.1 一般情况病人神志清楚，发育正常，营养中等，行动自如。
3.2 生命体征1.体温：38.5℃2.血压：140/90 mmHg3.脉搏：80次/分4.呼吸：20次/分3.3 皮肤黏膜皮肤苍白，无明显皮疹、出血点等。
3.4 心肺腹部心律齐，无明显杂音；肺部闻及双肺底干、湿啰音；腹平软，无压痛、反跳痛。
四、实验室检查4.1 血常规•白细胞计数：12.5×10^9/L•中性粒细胞比值：75%•C反应蛋白：10 mg/L4.2 血生化•肌酐：1.2 mg/dL•肝酶：ALT 40 U/L; AST 35 U/L五、诊断1.急性支气管炎2.高血压病3.冠心病六、护理计划1.对症治疗：给予抗生素、解热镇咳药物，控制发热。
2.严密观察：监测生命体征变化及病情发展，及时处理。
3.健康教育：指导病人注意休息、饮食调理，合理用药。
七、护理措施1.监测病情：每4小时检测体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征。
2.维持患者舒适：保持空气流通，维持室内舒适温度。
3.定期喂药：按时给予药物，关注用药效果及不良反应。
八、护理效果病人症状逐渐缓解，体温下降至正常范围，咳嗽明显减轻，精神状态好转。
以上为病历书写范文模板中的护理病案分析，请护士根据实际情况进行细化和完善，并结合科学护理知识给予恰当的护理措施和评估。
护理病历范文
护理病历范文
《护理病历范文》
姓名：王小华性别：男年龄：60岁科室：内科床号：301
主诉：患者因胸闷气短伴咳嗽、发热3天入院。
现病史：患者因咳嗽、气短、发热3天入院。
患者平素体健，无慢性病史。
3天前开始出现胸闷气短，伴有间断性咳嗽，无
咳痰，伴有低烧。
未就医，未服用任何药物。
入院查体：患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，呼吸音减弱，双肺底部可闻及干罗音，心率100次/分，心律齐。
体温
38.2℃。
辅助检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞80%；CRP 60mg/L；胸部X线片示：双肺下叶多发片状浸润影。
诊断：1. 急性支气管炎；2. 肺炎。
治疗方案：1. 合理抗感染治疗：头孢克肟1.5g q8h静脉滴注；2. 支气管舒张剂：沙丁胺醇0.5mg口服，每日3次。
护理措施：1. 监测患者生命体征，密切观察病情变化；2. 定期记录患者病情变化及用药情况，并向医生及时报告；3. 维持患者室内空气清新，保持适宜温度和湿度，促进患者康复。
护理记录：患者入院后，按医嘱规律给予抗感染治疗，并进行持续观察。
患者咳嗽、气短症状有所改善，体温下降至正常范围，CRP下降至15mg/L。
患者病情稳定，自理能力差，需家属照顾。
教育患者合理饮食，保持身体清洁，定时测量体温，避免受凉。
定期进行康复评估，制定个性化的康复护理方案，协助患者尽早康复出院。
签名：护士/日期：XX年XX月XX日。
手术护理记录(病历书写模板)
手术护理记录
1.患者入手术室时间（精确到时分）离开手术室时间（精确到时分）
患者去向：□直接回病房□回麻醉苏醒室□回监护室□其他
2.手术体位：□仰卧位□截石位□侧卧位（□左□右）□俯卧位□其他
3.输液情况：□无有（总量 ml)
4.输血情况：□无有（全血 U 血浆 U 血小板治疗量冷沉淀 U 其他 U）
5.皮肤情况：术前□正常□压疮□破溃□其他
术后□正常□压疮□破溃□其他
6.电刀使用：□无□有负极粘贴部位：□大腿（□左□右）□臀部（□左□右）□小腿（□左□右）其他
7.止血带使用：□无□有部位：□上肢（□左□右）□下肢（□左□右）□其他
8.加温装置：□无□电热毯□温毯□液体加温器□其他
9.留置胃管：□无□病房带入□手术室置入
10.留置尿管：□无□病房带入□手术室置入
11.标本留取：常规病理标本□无□有数量
冰冻切片□无□有数量
12.引流管：□无□有
13.其他：
巡回护士签名：。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉，右侧腹痛、恶心、呕吐3天。
现病史，患者于3天前开始出现右侧腹痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胆汁样液体，频繁呕吐，伴有腹胀。
未予特殊处理，未就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认手术史。
有吸烟史30年，无酗酒史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率80次/分，血压130/80mmHg。
腹部膨隆，右上腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张明显。
肝、脾未及及。
肠鸣音减弱。
生理反射存在。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
2. 肝功能，ALT 78U/L，AST 65U/L，总胆红素15μmol/L。
3. 腹部彩超，右上腹见大量胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节。
4. 腹部CT，胆囊结石伴胆囊炎，胆囊积液。
初步诊断，急性胆囊炎。
治疗过程，患者入院后立即给予抗生素、止痛药治疗，同时禁食。
经过48小时的治疗，患者腹痛明显缓解，呕吐停止，腹部压痛减轻。
考虑行胆囊切除术。
手术治疗，患者于XXXX年XX月XX日行腹腔镜下胆囊切除术，术中发现胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节，胆囊积液明显。
手术顺利，术后给予抗生素、止痛药治疗。
术后恢复，术后患者恢复良好，术后第3天排气、排便，术后第5天拔除引流管，术后第7天出院。
出院医嘱：1. 饮食宜清淡，禁食辛辣食物。
2. 术后1个月内避免重体力活动，避免劳累。
3. 定期复查肝功能、腹部彩超，遵医嘱服用抗生素、止痛药。
复诊时间，XXXX年XX月XX日。
患者出院后恢复良好，术后未见明显不适症状，遵医嘱定期复查，术后1个月内未见不适情况。
整体护理病历【范本模板】
剂量
时间
用法
注意事项及药物作用
3、活动与休息
4、特别指导：
（1）如出现下列症状需要及时就医：
（2）仍存在的护理诊断/问题和应采取的措施：
（3）来我院复诊时间：地点：联系电话：
第10页
四、疾病健康宣教
科别:姓名:床号：诊断:住院号：
日期
宣教内容
方法
效果
护士签名
书面
讲解
看录像
了解
基本
掌握
掌握
第9页
五、病人出院评估及指导单
科别：姓名：床号：出院诊断：住院号:
入院时间：出院时间：住院天数
治疗结果：痊愈好转死亡自动出院
护理小结：
签名：
出院指导：
1、营养：膳食
限制
2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用
三、护理计划单
科别:姓名：床号:诊断:住院号：
日期
时间
P及
相关因素
预期目标
I
解决日期
O
签名
第6页
三、护理计划单
科别：姓名：床号：诊断：住院号:
日期
时间
P及
相关因素
预期目标
I
解决日期
O
签名
第7页
四、疾病健康宣教
科别:姓名:床号：诊断：住院号:
日期
宣教内容
方法
效果
护士签名
书面
讲解
看录像
了解
基本
掌握
掌握
第8页
第1页注：此单病人入院24小时完成
说明：整体护理病历(定稿）是轮转生根据护士长修改后的内容进行整改并重新书写。
三、护理计划单
护理病历书写范文模板
护理病历书写范文模板患者基本信息：姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女职业，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX 护士，XXX。
主诉：XXX患者因XXX主诉入院治疗。
现病史：患者XXX年XX月XX日XX时许因XXX症状出现，经过XX天/周的自行治疗未见好转，于XX年XX月XX日XX时入院就诊。
患者XXX症状的发生、发展及相关治疗情况详见护理记录。
既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者无家族遗传病史。
体格检查：患者入院时生命体征稳定，血压XXXmmHg，心率XXX次/分，体温XXX℃，呼吸XXX次/分。
详细体格检查结果详见护理记录。
辅助检查：患者入院后进行了XXX检查，结果显示XXX。
详细检查结果详见护理记录。
诊断：XXX患者入院后经过综合检查，诊断为XXX。
治疗过程：患者入院后接受了XXX治疗，情况稳定，无不良反应。
详细治疗过程详见护理记录。
护理记录：XXX患者入院后，护理人员按照医生的嘱咐，认真做好各项护理工作，包括生命体征监测、饮食护理、心理护理等，患者病情稳定，心情愉快，与护理人员关系融洽。
详细护理记录详见护理记录。
出院指导：患者出院后，医生对患者进行了详细的出院指导，包括饮食、生活方式、药物使用等方面的指导，患者及家属对出院指导内容进行了充分的了解和接受。
总结：患者入院后经过全面的治疗和护理，病情得到了控制，生命体征稳定，情绪良好，出院后将继续按照医生的嘱咐进行治疗和生活方式的调整，预祝患者早日康复。
医生签名，XXX 护士签名，XXX 时间，XXXX年XX月XX日。
以上是对护理病历书写范文模板的仿写，希望对您有所帮助。
责任护理病历记录模板
责任护理病历记录模板责任护理病历记录模板如下：病人资料：王某，女性，29 岁，财务主管。
关节疼痛 1 周，颜面红斑 3 天入院。
病人 2 周前感冒后浮现腕、膝关节疼痛，3 天前外出经晒后面部浮现红斑，即来就诊。
门诊行相关检查后拟诊 SLE，入院治疗。
既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2 周前患感冒。
家族中无 SLE 病人。
已婚未育，采纳安全套避孕。
日子自理，有引用咖啡的适应。
心理社会评估：收入高。
结婚 3 年，未生育，夫君在国外学习，现住娘家。
因面部红斑妨碍外表，羞于见同事。
对 SLE 的治疗、预后和对生育、工作的妨碍较关怀，希望只详细事情。
躯体评估：T：37℃，P：68/min，R：22 次/分，BP：15/10kpa，WT：60kg。
神志清，面部双颊及鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。
腕膝关节有压痛，无关节畸形。
心肺无异常发觉。
辅助检查：抗核抗体（+），抗双链 DNA（+），补体 C3 含量落低，血沉增快，白细胞记数和血小板减少。
诊断：系统性红斑狼疮。
目前治疗：泼尼松 60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。
护理诊断和护理目标：- 皮肤完整性受损：与皮肤炎性反应有关。
- 诊断依据：主观资料——面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。
- 预期目标：病人皮肤黏膜无破损、溃疡和继发感染。
- 疼痛：与关节炎症反应有关。
- 诊断依据：主观资料——腕膝关节疼痛。
客观资料——腕膝关节压痛。
- 预期目标：病人主诉疼痛减轻或消逝。
- 知识缺乏：与病人对 SLE 疾病、治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。
护理院住院病历模板
护理院住院病历模板
基本信息
- 患者姓名：[填写患者姓名]
- 性别：[填写患者性别]
- 出生日期：[填写患者出生日期]
- 身份证号：[填写患者身份证号码]
- 联系[填写患者联系电话]
就诊信息
- 住院号：[填写患者住院号]
- 入院日期：[填写患者入院日期]
- 主治医生：[填写主治医生姓名]
- 入院诊断：[填写入院诊断结果]
- 体温：[填写患者体温]
- 血压：[填写患者血压]
- 心率：[填写患者心率]
病史
- 主要症状：[填写患者主要症状]
- 病程：[填写患者病程信息]
- 既往病史：[填写患者既往病史] - 过敏史：[填写患者过敏史]
检查结果
- 血常规：[填写血常规检查结果] - 尿常规：[填写尿常规检查结果] - 肝功能：[填写肝功能检查结果] - 肾功能：[填写肾功能检查结果] - 其他检查：[填写其他检查结果]
诊断与治疗方案
- 临床诊断：[填写临床诊断结果] - 治疗方案：[填写治疗方案]
护理记录
- [填写护理记录]
- [填写护理记录]
- [填写护理记录]
出院小结
- 出院日期：[填写患者出院日期]
- 出院诊断：[填写出院诊断结果]
- 出院医嘱：[填写出院医嘱]
以上为护理院住院病历模板，仅供参考使用。
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护理病历模板入院：患者因“ ****** ”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。
Barthe l 评分*分，braden 评分*分，Morse 评分* 分，遵医嘱给予**** ，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属** 疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。
产科入院：患者因“ *** ”于今日14 时30 分，步行入院。
（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。
患者及家属已知晓。
分娩后：产妇于** 时间分娩一（男/ 女）婴，（** 时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，** 时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml 血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24 小时母婴同室等。
破宫产：于** 时间送入手术室，产妇于** 时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。
** 时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml 血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24 小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。
（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予** 术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。
术后：患者于** 时间在** 麻醉下行** 手术，于** 时间术毕返回病房，术后医嘱给予** ,（如有疼痛给予NRS评分，并给予相关措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者暂禁饮禁食，** 时间进** 饮食，禁忌** 饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者** 运动，并注意安全，患者及家属已知晓。
出院：患者** （患者情况），今日出院，嘱患者（休息、活动、饮食、用药、复诊指导等）抢救记录：患者于** 时间（出现** 情况），立即给予**** ，BP**，P**，SPO2，** 时间** 医生到达，医嘱给予***** ，患者仍呼之不应，无自主呼吸，心电图呈直线，** 时间** 医生宣布死亡。
输血：患者神志** ，医嘱给予输注浓缩红细胞*单位，血型*型，Rh*性，血袋号****** ，输血前测体温* °C,（医嘱给予**输血前用法），经两人核对无误后于** 时间输入，15 滴/分，15分钟后患者自诉无不适，调滴数为** 滴/ 分。
输血结束：患者现红细胞输注结束，无不适反应。
附：红细胞15分钟后无不良反应，调节至40-60滴/ 分；血小板15分钟后无不良反应，调节至80-100 滴/ 分；血浆15分钟后无不良反应，调节至80-100 滴/分；血液自化验室取出后半小时内输入，1 个单位血液要求在4 小时内输注结束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢，儿童15-20 滴/ 分，并注意观察病情变化。
危急值今接到XXX床危急值：如血糖2.8mmol/L，立即汇报医生，遵医嘱给予50%GS 20m静脉注射。
**时间复查血糖**mmol/L，患者现无特殊不适。
低钾；今日查血清钾：mmol/l ，遵医嘱补钾，指导其多食含钾丰富的食物，如海带、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒坠床，起床时动作宜慢，须有人搀扶或陪同，加以床栏保护患者，告知家属24 小时无间断贴身陪护。
严重者须严密观察病情、监测生命体征，做好班班交接。
红细胞、血红蛋白偏低：头晕者告知其注意卧床休息，起床或步行时动作宜慢，协助患者完成各项生活护理，进食无渣易消化软食，适当多进食红枣羹、猪肝、瘦肉泥等食物，使用软毛牙刷，注意个人卫生。
严重者遵医嘱输血（同输血记录）发热：患者:测体温* C,协助患者行温水擦浴，冰敷等物理降温，遵医嘱予以** 静脉注射，**补液，消炎痛栓* 粒纳肛等药物降温，为患者擦净汗液，更换清洁干燥的衣裤。
半小时后复测体温* C,（患者情况）。
高热患者（39.1-41 C）应每4小时测体温一次，体温降至38.5 C 改为每天测4 次，告知患者在病情许可情况下饮水2500-3000 毫升并且及时补充电解质，给予营养丰富易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。
同时做好口腔护理，防止口腔内感染。
冰敷（于各大动脉搏动处）时间不超过30min, 30min后复测体温（不能在冰敷处立即测体温），当体温降至38C以下，则取下冰袋。
如患者持续发热，可在每班记录一次，如：体温波动在* C~ * C,现体温* °C 糖尿病使用胰岛素患者应掌握胰岛素注射技术，向患者宣教正确的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外侧，上臂外侧，臀部外上侧），腹部：腹部脐上及脐周5cm内不得注射，其余扇形区域平均3 等分，定期更换，每月1-10 号肚脐右侧，11-20 号肚脐下方，21-31 号肚脐左侧，两次注射点相隔1 横指。
每次注射需更换针尖。
注射完毕后针尖停留10 秒以上再拔出。
预混胰岛素，先将胰岛素笔上下颠倒摇动数次（不少于10 次），掌心平搓（不少于10 次），再注射。
诺和锐、诺和锐30、优泌乐餐前五分钟、餐时、餐后补上均可注射；诺和灵R诺和灵30R、诺和灵N 优泌林餐前30 分注射；来得时每天固定时间。
未开启胰岛素应冰箱冷藏室，不可冷冻；使用中的胰岛素常温保存，开启时间后不超过30 天。
（药物注射前回暖）糖尿病饮食：告知患者控制总量，建立合理饮食结构，均衡营养，高纤维素饮食，饮食清淡，低脂少油，少盐少糖，戒烟限酒。
饮食应定时，定量，固定。
运动根据病情，可早晨或下班后，进餐1-1.5 小时后可适当有氧运动（散步等），运动前后注意足部护理，随时携带糖果。
运动前需做5-10 分钟的整理运动，运动时穿宽松的衣裤，合适的运动鞋。
每周锻炼不少于5 次。
告知患者低血糖的反应，出汗、饥饿、心慌、颤动、面色惨白等，发生血糖低者应立即嘱咐患者进食（15g含糖类食物如半杯橘子汁、250ml脱脂牛奶、4片苏打饼干、3-5 颗硬糖等）。
Nrs 疼痛评估:1-3 轻度疼痛（我能感到疼痛，但晚上还能入睡）4-7 中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好觉）8-10 重度疼痛（实在太疼了，晚上根本不能入睡）疼痛的护理：1、解除疼痛刺激源；2、疼痛评分》4分，使用止疼药物后须再次评分；3、心理护理；4、物理止痛：应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。
跌倒发现患者于** 时** 分发生跌倒（坠床），立即奔赴现场，同时汇报医生，患者神志** ，生命体征平稳，主诉**** ，协助医生进行检查和处理，并给予患者安慰，（患者未有家属陪护时通知家属来医院），再次向患者及家属做好安全宣教，患者及家属表示理解。
患者本班遵医嘱给予利尿剂，现跌倒评分为** 分，已患者告知患者及家属利尿剂使用后会出现频繁排尿和四肢无力等现象，下床如厕时要有家属搀扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家属轮换时做好交接，床尾悬挂防跌倒的警示标志，患者及家属表示理解。
（预防跌倒措施可参照：预防跌倒、坠床警示标识使用）压疮：（预防压疮措施参照：预防压疮警示标识使用）预防压疮，对高龄、低蛋白血症、水肿、消瘦、刚手术病人、病情危重、Braden评分w 12分、有压力性损伤者需每天动态评估，Braden 评分13-14 分，每周评估2 次，Braden 评分15-18 分，每周评估1 次1、压力性损伤处理：对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力、防止再次受压、评估营养状况、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。
描述皮肤情况：部位、面积、处于几期、皮肤颜色、痛觉（骶尾部IV 期压疮，皮肤约5*5*2cm 溃疡，有潜行，约6-7 点潜行3cm,无渗液，局部疼痛，伤口周围皮肤苍白）带入压疮要记录大小、程度及处理。
压力性损伤处理方法参考：（1）1 期压力性损伤：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展压力性损伤，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。
水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。
（2）2 期压力性损伤：保护皮肤，避免感染。
除继续加强上述措施外，有水泡时，未破压力性损伤的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径》5mm 可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。
（3）3 期压力性损伤：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理山期压力性损伤疮面。
对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同□期压力性损伤。
（4）4 期压力性损伤：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。
若已形成黑痂，则使用水凝胶+ 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料+ 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡糊+ 泡沫敷料。
感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。
（5）深部组织损伤和难以分期压力性损伤：先进行清创，然后根据各期特点采取深部组织损伤和不可分期压力性损伤相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。
2.全身支持治疗：（1）潜在性疾病的治疗（2）营养的补充（3）抗感染措施鼻饲：患者不能吞咽（吞咽时有呛咳），医嘱给予鼻饲，置入长度**cm,外露**cm,两人确认在胃内，现胃管固定妥善，床头抬高30°注入牛奶**ml,无呛咳。
（告知患者及家属鼻饲管的重要性，注意保护鼻饲管，防止鼻饲管滑脱或被患者拔出。
家属已知晓。
）导管描述：导管在位，通畅，外露**cm,引流出**ml**液体，周围皮肤**。
（所有导管均要告知患者及家属导管的重要性，防止折叠、滑脱等）带入导管要记录导管名称、外露长度、是否通畅、周围皮肤情况等。
PICC带入：患者*臂有一PICC导管带入，外露* cm，臂围cm,穿刺点有无红肿，有无渗出。
PICC拔管：今日遵医嘱拔除PICC导管，拔出时查导管尖端完好无损，穿刺点予无菌敷贴覆盖，告知患者及家属24小时勿淋浴，保持穿刺点敷料干燥，患者及其家属表示知晓。