医院护理病历范文(完整版)
护理院病历范文
症状：患者自 述的主要病痛
或不适
持续时间：从 开始出现症状 到现在的时间
长度
护理院收治原因及时间
主诉：患者因XXXX原因入住护理院 收治时间：XXXX年XX月XX日 护理院名称：XXXX护理院 患者姓名：XXXX
04
病史摘要
既往病史及家族史
是否有慢性疾病史 是否有家族遗传性疾病史 是否有手术或住院史 是否有药物过敏史
添加标题
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呼吸：检查呼吸频率、节律、深 度、气味等
消化：检查腹部压痛、反跳痛、 肝脾肿大等
06
诊断与鉴别诊断
初步诊断及依据
初步诊断：根据患者病史、症状、体征及辅助检查，确定患者诊断。 依据：根据医生的专业知识和经验，结合患者的具体情况进行综合分析。
鉴别诊断及依据
判断是否患有其他身体疾病
区分精神障碍与精神疾病
确定疾病的类型和程度
根据诊断结果制定相应的治 疗方案
07
护理措施与建议
护理评估与计划
评估病人情况：了解病人的病 情、病史、家庭情况等
制定护理计划：根据评估结果， 制定具体的护理计划
实施护理措施：按照计划，实 施各项护理措施
定期评估效果：定期对护理效 果进行评估，及时调整计划
护理措施及效果评价
护理措施：包括饮食护理、生活护理、心理护理等方面的具体措施 效果评价：对护理措施实施后的效果进行评估和反馈，包括患者病情改善情况、生活质量提高程度等方面的评 价
康复建议及后续治疗计划
针对病情制定康复计划
定期进行康复评估
鼓励患者积极参与康复训练
及时调Байду номын сангаас康复方案以适应患者 病情变化
云学院
护理院病历范文
护理病历范文
李**，男性，65岁，农民。
主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。
每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2~3个月。
六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。
平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。
2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。
痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。
1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。
家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T:38.7 ℃P:100 次/min R:26 次/分,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。
【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。
完整的护理病历范文模板
完整的护理病历范文模板1. 病案首页1.1 基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•出生日期：[患者出生日期]•民族：[患者民族]•工作单位：[患者工作单位]•职业：[患者职业]•住址：[患者住址]•电话号码：[患者电话号码]1.2 就诊信息•就诊时间：[就诊时间]•就诊科室：[就诊科室]•主治医师：[主治医师]•门诊号/住院号：[门诊号/住院号]2. 主诉[患者姓名]于[具体日期]来门诊/入院，主诉[主诉内容]。
详细描述患者的主诉症状，包括持续时间、发生频率、症状的程度等。
3. 现病史3.1 发病经过[患者姓名]于[具体日期]出现[症状1]，随后出现[症状2]。
详细描述患者的发病经过，包括起始时间、症状的演变、就诊过程等。
3.2 诊断治疗经过[患者姓名]于[具体日期]就诊于[就诊科室]，经[主治医师]诊断为[初步诊断]，采取了[治疗方式]进行治疗。
详细描述患者的诊断过程和治疗经过，包括医嘱、用药情况、检查结果等。
4. 既往史4.1 个人史•过敏史：无过敏史或有过敏史，具体过敏原为[过敏原]•饮食习惯：[描述患者的饮食习惯]•吸烟史：有吸烟史或无吸烟史，具体吸烟情况为[吸烟情况]•饮酒史：有饮酒史或无饮酒史，具体饮酒情况为[饮酒情况]•毒品史：有毒品史或无毒品史，具体毒品情况为[毒品情况]4.2 家族史•家族成员：[家族成员姓名]、[家族成员关系]、[家族成员疾病]•…5. 体格检查详细描述患者的体格检查情况，包括测量的生理参数（体温、血压、心率等）和观察到的体征（皮肤状况、神经系统状态等）。
同时可以记录一些其他需要关注的特殊体征。
6. 辅助检查详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、功能检查等。
针对每项检查结果，给出解读和分析。
7. 初步诊断根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
可以列出可能的诊断和需要进一步明确的问题。
8. 治疗方案根据患者的初步诊断和医学常规，制定治疗方案。
护理病历范文范文
护理病历范文范文住院日期：2024年6月12日出院日期：2024年6月23日主要诊断：冠心病稳定型心绞痛入院情况：患者李明，男性，65岁，有冠心病病史。
住院时主要症状为心绞痛，表现为胸闷，胸痛，伴下肢水肿。
查体：血压150/90mmHg，心率80次/分，心音强度正常，心律齐。
下肢静脉曲张，双踝部轻度水肿。
入院诊断：冠心病稳定型心绞痛入院后护理及处理措施：1.查体及监测：测量体温、血压、心率等生命体征。
监测动态心电图，观察心律和ST段情况。
2.心电图：密切观察心电图变化，提供准确诊断依据。
3.药物治疗：按医生嘱托给予硝酸甘油，消除心绞痛症状。
给予阿司匹林、他汀类等降脂药物，减轻动脉粥样硬化程度。
4.休息与锻炼：根据患者病情进行合理休息，避免剧烈活动。
适度体力锻炼，如散步，有助于改善心脏功能。
5.饮食护理：控制钠盐摄入，限制高脂食物。
给予高纤维、低脂肪，低盐，多维生素饮食。
6.心理护理：与患者建立良好的护理关系，积极倾听其心理需求，提供情感支持，缓解焦虑情绪。
7.家庭护理：教育患者及家属认识冠心病的危害，指导合理药物使用和规范生活方式，定期复查。
治疗过程：根据医生嘱托，患者按时服用硝酸甘油，心绞痛症状明显缓解。
同时，患者按时口服阿司匹林、他汀类等降脂药物，血脂水平逐渐恢复正常。
护士每日查房，观察患者生命体征，记录心电图情况。
患者合理休息，注意避免激烈活动，适当进行体力锻炼。
护士与患者及家属进行交流，解答其相关问题，并进行心理疏导。
出院时，护士进行家庭护理指导，告知患者和家属随访及复查时间。
出院情况：患者病情稳定，心绞痛症状明显缓解。
血脂水平正常，生命体征稳定。
颈动脉超声显示，动脉粥样硬化程度有所减轻。
患者及家属对疾病的认识提高，了解正确的药物使用和生活方式调整。
出院时，患者签署知情同意书，接受出院指导并回家休养。
诊断：冠心病稳定型心绞痛乳房起初的表现占位，左侧乳房面积3×2cm，有较明显的硬结，触之呈固硬，皮肤无红肿。
护理病历范文示例
护理病历范文例如【病人资料】姜某，男性，15岁，高一学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定〔先锋VI号〕胶囊等药物后，病症好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高〔160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均安康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa 〔160/100mmHg〕，发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
护理病案怎么写范文
护理病案怎么写范文
护理病案是记录病人护理过程的重要文件，需要包括病人的基本信息、病情状况、护理措施和护理效果等内容。
下面是一个护理病案的范文，供您参考：
护理病案
基本信息
姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
住院号：XXXXXXXXXXXX
病情状况
1.诊断：XX病、XX病
2.症状：XX、XX、XX
3.体征：体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg
4.实验室检查：XX、XX、XX
护理措施
1.饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素的饮食，忌食刺激性食物。
2.病情观察：密切观察病人的病情变化，记录生命体征，评估病人情况。
3.药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，注意观察药物反应和疗效。
4.心理护理：给予病人心理支持和疏导，增强病人信心和配合度。
5.康复护理：根据病情需要，协助病人进行康复训练和功能锻炼。
护理效果
1.症状改善情况：病人的症状得到缓解和控制，疼痛减轻，生活质量提高。
2.体征变化情况：病人的生命体征平稳，病情稳定。
3.实验室检查结果变化情况：病人的实验室检查结果逐渐恢复正常。
4.护理效果评价：病人的护理效果良好，无并发症发生，恢复良好。
总结与建议
根据病人的病情状况和护理措施，病人的病情得到缓解和控制，生活质量得到提高。
建议继续给予病人相应的护理措施，定期评估病人的情况，及时调整治疗方案和护理计划。
外科护理病历范文
外科护理病历范文患者信息：姓名：李性别：女年龄：55岁入院日期：2024年1月1日诊断：左肺中叶肺腺癌主诉：患者自述因咳嗽咳痰，咳痰带血，体重下降，乏力等症状，于2个月前前往社区医院就诊。
胸部CT检查发现左肺中叶可疑恶性肿瘤。
患者经行肺纤维支气管镜活检，病理结果为肺腺癌。
入院体检：患者一般情况可，精神状态良好。
皮肤黏膜无黄染，呼吸平稳，四肢温暖，无浮肿。
心率为80次/分钟，血压为130/80mmHg。
呼吸音正常，无明显干湿罗音。
肺部听诊：左肺中下区可闻及湿性啰音。
辅助检查：1.胸部影像学检查：胸部X线显示左肺中叶密度增加，边界模糊。
胸部CT显示左肺中叶低密度影，密度不均，可见斑点状高密度影。
2.血常规：血红蛋白123g/L，白细胞计数8.5×10^9/L，血小板计数260×10^9/L。
3.肝功能及肾功能正常。
4. 甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）检测：AFP5.6 ng/mL（正常范围＜9.3 ng/mL），CEA 8.4 ng/mL（正常范围＜5.0 ng/mL）。
诊断：左肺中叶肺腺癌（未转移）。
治疗方案：1.放疗：计划行左肺中叶肿瘤放疗，总剂量为6000cGy，每日200cGy，连续治疗30次。
2.化疗：方案为奥沙利铂+卡铂，每3周为一个周期，共6个周期。
护理计划：1.呼吸护理：a.观察患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律，及时发现异常呼吸情况。
b.维持呼吸道通畅，嘱患者适当咳嗽，并配合进行气管抽吸。
c.加强患者的营养支持，保证充足的热量和蛋白质摄入，预防体力消耗过大。
2.食管护理：a.观察患者的饮食摄入情况，及时纠正饮食不足，避免营养不良。
b.提供适合患者的饮食，如软食、半流质饮食，避免食物进入气管导致误吸。
c.监测患者的体重变化，及时调整饮食方案。
3.心理护理：a.倾听患者的痛苦和不安，积极与患者沟通，提供心理支持。
b.教育患者及家属了解病情，提醒患者合理处理自己的情绪。
护理病历范文
护理病历范文护理病历是医护人员记录病人病情和治疗过程的重要文件，它不仅是医护工作的重要依据，也是医患沟通的桥梁。
一份完整的护理病历应当包括病人的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、护理措施等内容。
下面我将结合实际案例，为大家展示一份护理病历的范文。
病人基本信息姓名：张三性别：男年龄：60岁职业：退休住院号：123456入院日期：2022年1月1日主诉患者主诉右侧胸痛、气促已有3天，伴有咳嗽、咳痰。
现病史患者3天前开始出现右侧胸痛、气促症状，伴有咳嗽、咳痰，痰为黄色粘稠痰。
无明显诱因。
就诊当地医院行胸部CT检查示：右肺下叶实变，考虑感染性病变，建议转诊我院治疗。
既往史患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。
无手术史，无过敏史。
个人史患者平素体健，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史患者父母均无遗传性疾病史，兄弟姐妹健康。
体格检查患者神志清楚，面色苍白，呼吸频率22次/分，心率90次/分，血压140/90mmHg，体温37℃。
肺部听诊：右下肺可闻及湿啰音，其余各系统未见明显异常。
辅助检查血常规：白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例80%；C反应蛋白：阳性；肝肾功能、血糖、血脂等各项生化指标未见明显异常。
胸部CT：右肺下叶实变。
诊断右下肺感染治疗方案1. 综合抗感染治疗：头孢类抗生素联合氨基糖苷类抗生素静脉滴注。
2. 对症支持治疗：氧疗，支持营养，调整水电解质平衡。
3. 监测病情变化：密切观察患者生命体征及症状变化，定期复查血常规、血生化等相关检查。
护理措施1. 定期监测患者生命体征，如体温、呼吸、心率、血压等。
2. 维持患者呼吸道通畅，协助患者进行有效的咳痰排痰。
3. 做好患者的心理护理工作，给予患者鼓励和安慰。
以上就是一份护理病历的范文。
通过这份范文，我们可以清晰地了解到患者的基本情况、病情发展过程、诊断和治疗方案，以及护理措施。
护理病例报告范文5篇
护理病例报告范文5篇摘要：一、护理病例报告概述二、护理病例报告范文解析1.病例一：急性心肌梗死2.病例二：心力衰竭3.病例三：糖尿病酮症酸中毒4.病例四：脑卒中5.病例五：乳腺癌术后康复三、撰写护理病例报告的注意事项正文：一、护理病例报告概述护理病例报告是对护理过程中所遇到的典型病例的总结和分析，旨在展示护理人员对患者病情的判断、护理措施的实施及效果评价。
病例报告不仅体现了护理人员的专业素养和临床经验，还可为护理质量和安全提供参考。
以下是五篇护理病例报告的详细解析。
二、护理病例报告范文解析1.病例一：急性心肌梗死患者，男，58岁，因持续性胸痛就诊。
护理报告内容包括：患者基本信息、病情评估、护理措施、病情变化及护理效果。
报告强调了急性心肌梗死患者的早期识别、急救护理和康复护理的重要性。
2.病例二：心力衰竭患者，女，65岁，慢性心力衰竭患者。
护理报告详细描述了患者的心力衰竭症状、体征、药物治疗及护理干预。
报告指出，心力衰竭的护理关键在于控制病情进展、提高患者生活质量，并加强患者教育和健康指导。
3.病例三：糖尿病酮症酸中毒患者，男，30岁，糖尿病患者。
护理报告对患者的病情进行了全面分析，包括病因、症状、体征、实验室检查及护理措施。
报告强调，糖尿病酮症酸中毒的护理需关注患者血糖、酮体、水电解质平衡等方面，以降低病死率。
4.病例四：脑卒中患者，男，62岁，首发脑卒中。
护理报告阐述了脑卒中的临床表现、并发症预防及康复护理。
报告指出，脑卒中护理的核心在于及时识别病情变化、预防并发症、促进患者康复。
5.病例五：乳腺癌术后康复患者，女，45岁，乳腺癌术后。
护理报告关注患者术后康复进程、心理护理及健康教育。
报告强调，乳腺癌术后康复护理需关注患者的生活质量、心理状况，以及康复锻炼的适时性和有效性。
三、撰写护理病例报告的注意事项1.确保病例报告的真实性和客观性，遵循患者隐私权。
2.详细描述患者病情、护理措施及效果，突出护理过程的连续性和针对性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
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医院护理病历范文(完整版)
病人资料
王某，女性，29岁，财务主管。
关节疼痛1周，颜面红斑3天入院。
病人2周前感冒后浮现腕，膝关节疼痛，3天前外出经晒后浮现面部红斑，即来就诊。门诊
行相关检查后拟诊sle，入院治疗。
既往有对日光过敏史，未服用过敏药物，2周前患感冒。家族中无sle病人。已婚未育，采
纳安全套避孕。
日子适应与自理程度：日子自理，有引用咖啡的适应。
心理社会评估：收入高。结婚3年，未生育，夫君、相公在国外学习，现住娘家。因面部红
斑妨碍外表，羞于见同事。对sle的治疗，预后和对*生育，工作的妨碍较关怀，希翼只详
细事情。
躯体评估；t：37℃p：68/min ，r：22次/分bp：15/10kpa，wt：60kg。神志清，面部双颊及
鼻梁部分呈蝶形红斑，口腔黏膜无溃疡。腕膝关节有压痛，无关节畸形。心肺无异常发觉。
辅助检查抗核抗体（+）抗双链dna（+），补体c3含量落低，血沉增快，白细胞记数和血小
板减少。
诊断：系统性红斑狼疮。
目前治疗：泼尼松60mg，每日一次，口服，氯喹软膏外涂抹。
护理诊断和护理目标
（一）皮肤完整性受损
与皮肤炎性反应有关。
1诊断依据各观资料：面部双颊及鼻梁部位呈蝶形红斑。
预期目标 病人皮肤黏膜无破损，溃疡和继发感染。
（二）疼痛
与关节炎症反应有关
1诊断依据
主观资料：腕膝关节疼痛。
客观资料：腕膝关节压痛。
预期目标 病人主诉疼痛减轻或消逝。
（ 三）知识缺乏
与病人对sle疾病，治疗方案和自我保健等相关知识的信息来源缺乏有关。
1诊断依据
主观资料：希翼知道有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的妨碍等的知识。
客观资料：没有有关sle的治疗，预后，和对剩余，工作的妨碍等的知识。
预期目标 病人初步了解本病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健措施。
护理措施
对皮肤完整性受损护理1告诉病人爱护皮肤黏膜完整的重要性和办法，如避光，包暖，幸免
接触冷水，戒咖啡，防治感染。
2病房应拉上窗帘，幸免直射阳光，别用紫外线消毒，温度保持在25~28℃，用自然风。
对于疼痛的护理1观看疼痛的部位及性质。
2协助病人维持正确的体位和姿势。
知识缺乏1告诉有关诱因和操纵疾病的基本知识
2知道病人*歇息和活动，活动期需卧床歇息，保证睡眠，缓解期逐步恢复锻炼，病情彻底
稳定后，可参加文娱活动或轻工作。3知道避孕和生育
4告知治疗方案，激素的别良反应和观看办法，鼓舞坚持长期服用。
护理评价
病人面部皮疹范围缩小，无感染。腕膝关节疼痛减轻或消逝，关节活动正常，病人初步了解
疾病的基本知识，积极配合治疗和护理，学会实施自我保健。
（护理措施能够按着课本往下写分成普通护理，症状护理，药物护理，特殊治疗护理，心理
护理，健康教育，然后护理评价）这算是论文的模式
别详一、指导思想：
在教务处的领导下，团结奋斗，协调好各备课组间的关系。仔细学习新的教学大纲，巩
固进展爱校爱生、教书育人，富有进取精神、乐观积极向上的融洽的教研新风貌，在上届中
招取得良好成绩的基础上，为把我组的教研水平提高到一具新的台阶而努力奋斗。
二、奋斗目标：
1、开展学习新大纲的活动，稳步扎实地抓好素养教育；
2、加强教研治理，为把我组全体教师的教学水平提高一具新层面而奋斗；
3、协调处理好学科关系，在各备课内积极加强集体备课活动，在教学过程中要求各备
课组按照"五个一"要求，做好教研工作，即"统一集体备课，统一内容，统一进度，统一作
业，统一测试"。
4、配合各备课组，搞好第二课堂活动，把创新教育理念灌输到教书育人的过程中。
三、具体措施：
1、期初及期中后召集全组教师会议，布置教研活动安排及进行新大纲学习；
2、降实各备课组教学进度表及教学打算；
3、有的放矢地开展第二课堂活动
初一年组织学生单词竞赛；
初二年组织学生进行能力比赛；
初三年组织学生进听力比赛；
其中初一年有条件的话多教唱英文歌曲，培养学生学习英语的兴趣，含介绍英美文化
背景常识。
4、各备课组降实好课外辅导打算，给学有余力的部分学生制造条件，积极备战英语"
奥赛"。
5、要求各科任教师，积极主动及时地反馈教情学情，并提出整改意见，指出努力方向；
6、针对别同年段学生的别同表现，注意做好学生的思想教育工作，寓思想教育于教学
工作中；
7、降实本学期教研听评课工作安排。