科室质控手册..
科室质控活动手册(临床模板)
科室质量控制活动记录手册（临床版）科室年度目录科室质控小组名单 (1)科室质控小组职责 (2)科室质控小组工作制度 (3)每月医疗质量控制计划主题 (4)本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (5)1 月份质控小组活动记录 (6)2 月份质控小组活动记录 (7)3 月份质控小组活动记录 (8)4 月份质控小组活动记录 (9)5 月份质控小组活动记录 (10)6 月份质控小组活动记录 (11)上半年质控小组活动总结 (12)7 月份质控小组活动记录 (13)8 月份质控小组活动记录 (14)9 月份质控小组活动记录 (15)10 月份质控小组活动记录 (16)11 月份质控小组活动记录 (17)12 月份质控小组活动记录 (18)年度质控小组活动总结 (19)科室质控组织变更信息 (20)主要指标计算公式1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100%2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100%3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100%4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100%5、入出院诊断符合率（%）＝【诊断符合患者数/（出院患者数-疑诊患者数）】×100%6、临床住院诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100%7、手术安全核查率（%）=（手术安全核查例数/手术人数）×100%8、手术部位标识率（%）=（手术部位标识例数/手术人数）×100%9、麻醉风险评估率（%）=（麻醉风险评估例数/手术人数）×100%10、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100%11、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100%12、医院感染发生率（%）＝（医院感染例数/住院人数）×100%13、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）× 100%14、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）× 100%15、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例数）×100%1.科室质控小组由科室负责人及质控医师3-6人组成，科主任是科室质量第一责任人。
科室质控手册
科室质控手册责任科室质控员的职责包括协助科室主任监督本科医疗质量，组织科室自查自纠，检查核心制度的落实情况，并协助科室主任定期组织科室三基考核和业务研究并登记备查。
此外，质控员还需要每天及时审签出院病案，完成质量教育与培训，并参加医院和片区的质控检查活动。
质控员还需要接受医院的质控考核，每月认真检查10份病历并记录病案号及检查情况，并参加院质控员例会，汇报个人及科室质控工作，提出工作中的典型问题在大会讨论，并提出合理化建议。
科室（病区）医疗质控小组的成员包括组长、科负责人、质控员、护士长和质控护士。
质控小组需要制定本科室（病区）医疗质控工作计划和方案，以及具体的工作记录。
每月需要记录医生业务研究和“三基”考试情况、三级查房记录和疑难病例、死亡病例讨论记录、危重病人抢救成功率、在架病历质量检查情况以及科室（病区）质控小组工作记录和质控整改措施。
质控员需要协助科室主任监督本科医疗质量，组织科室自查自纠，并检查核心制度的落实情况。
此外，质控员还需协助科室主任定期组织科室三基考核和业务研究，并登记备查。
每天及时审签出院病案、完成质量教育与培训、参加医院和片区的质控检查活动也是质控员的职责。
质控员需要接受医院的质控考核，每月认真检查10份病历并记录病案号及检查情况，并参加院质控员例会，汇报个人及科室质控工作，提出工作中的典型问题在大会讨论，并提出合理化建议。
科室（病区）医疗质控小组的成员包括组长、科负责人、质控员、护士长和质控护士。
质控小组需要制定本科室（病区）医疗质控工作计划和方案，以及具体的工作记录。
每月需要记录医生业务研究和“三基”考试情况、三级查房记录和疑难病例、死亡病例讨论记录、危重病人抢救成功率、在架病历质量检查情况以及科室（病区）质控小组工作记录和质控整改措施。
___质量管理工作记录二月份三级查房记录和疑难病例、死亡病例讨论记录每月记录三次主任医师查房，科主任至少一次。
记录应包括查房时间、主任医师、参加的医护人员以及所查病人的基本信息如姓名、住院号、临床诊断等。
科室质控手册
科室质控手册科室（病区）质控员医务处二0 年科室质控员职责协助科主任监督本科医疗质量；定期组织科室自查自纠；检查科室核心制度落实情况。
科主任是科室质量的第一责任人。
协助科主任定期组织科室三基考核和业务学习并登记备查。
每天及时审签出院病案。
接受和开展质量教育与培训；传达医院管理要求和质控培训内容；完成本科室的质量教育与培训。
完成医院指定的环节质控的监督和考评。
参加医院和片区的质控检查活动。
接受医院质控考核：及时填写《质控手册》，每月认真检查10份病历并记录病案号及检查情况（所检查病案备医务处抽检）。
每月参加院质控员例会，汇报个人及科室质控工作，提出工作中的典型问题在大会讨论，并提出合理化建议。
一、20 年度本科室（病区）医疗质控工作计划二、20 年度本科室（病区）医疗质控方案和措施三、具体工作记录：一月份医生业务学习和“三基”考试记录一月份三级查房记录和疑难病例、死亡病例讨论记录一月份危重病人抢救成功率一月份在架病历质量（或门诊、医技医疗质量）检查一月份科室（病区）质控小组工作记录和质控整改措施二月份医生业务学习和“三基”考试记录二月份三级查房记录和疑难病例、死亡病例讨论记录二月份危重病人抢救成功率二月份在架病历质量（或门诊、医技医疗质量）检查二月份科室（病区）质控小组工作记录和质控整改措施三月份医生业务学习和“三基”考试记录三月份三级查房记录和疑难病例、死亡病例讨论记录三月份危重病人抢救成功率三月份在架病历质量（或门诊、医技医疗质量）检查三月份科室（病区）质控小组工作记录和质控整改措施四月份医生业务学习和“三基”考试记录四月份三级查房记录和疑难病例、死亡病例讨论记录四月份危重病人抢救成功率四月份在架病历质量（或门诊、医技医疗质量）检查四月份科室（病区）质控小组工作记录和质控整改措施五月份医生业务学习和“三基”考试记录五月份三级查房记录和疑难病例、死亡病例讨论记录五月份危重病人抢救成功率五月份在架病历质量（或门诊、医技医疗质量）检查五月份科室（病区）质控小组工作记录和质控整改措施六月份医生业务学习和“三基”考试记录六月份三级查房记录和疑难病例、死亡病例讨论记录六月份危重病人抢救成功率六月份在架病历质量（或门诊、医技医疗质量）检查六月份科室（病区）质控小组工作记录和质控整改措施七月份医生业务学习和“三基”考试记录七月份三级查房记录和疑难病例、死亡病例讨论记录七月份危重病人抢救成功率七月份在架病历质量（或门诊、医技医疗质量）检查七月份科室（病区）质控小组工作记录和质控整改措施八月份医生业务学习和“三基”考试记录八月份三级查房记录和疑难病例、死亡病例讨论记录八月份危重病人抢救成功率八月份在架病历质量（或门诊、医技医疗质量）检查八月份科室（病区）质控小组工作记录和质控整改措施九月份医生业务学习和“三基”考试记录九月份三级查房记录和疑难病例、死亡病例讨论记录九月份危重病人抢救成功率九月份在架病历质量（或门诊、医技医疗质量）检查九月份科室（病区）质控小组工作记录和质控整改措施十月份医生业务学习和“三基”考试记录。
医院感染管理质控工作手册范本
医院感染管理质控工作手册范本医院感染管理质控手册科室：——————年度：——————院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。
2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。
4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。
5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。
6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。
7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。
8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。
9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。
10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。
11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。
12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1)医院感染培训记录2)医院感染监控自查记录（1、2、3）3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5)第一季度医院感染病例登记6)第一季度医院感染因素分析及控制对策7)第一季度监测结果汇总登记表8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度（同上）10、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。
临床科室月质控科室管理手册自查工作流程图
临床科室月质控科室管理手册自查工作流程图下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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科室质控活动记录手册(临床版)
内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动记录手册（临床版）年度 2015 科室 ____________目录科室质控小组名单 (1)科室质控小组职责 (2)科室质控小组工作制度 (2)每月医疗质量控制计划主题 (3)本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (4)1月份质控小组活动记录 (5)2月份质控小组活动记录 (8)3月份质控小组活动记录 (11)4月份质控小组活动记录 (13)5月份质控小组活动记录 (15)6月份质控小组活动记录 (17)上半年质控小组活动总结 (19)7月份质控小组活动记录 (21)8月份质控小组活动记录 (23)9月份质控小组活动记录 (25)10月份质控小组活动记录 (27)11月份质控小组活动记录 (29)12月份质控小组活动记录 (31)年度质控小组活动总结 (33)科室质控组织变更信息 (35)主要指标计算公式1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100%2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100%3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100%4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100%5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100%6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×100%7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100%8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100%9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100%10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100%11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100%13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例数）×100%科室质控小组名单科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人.2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。
医疗质量控制管理手册
宁夏灵武市人民医院质量控制管理手册科室：年度：填表说明：1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写.2、有关数据要将原始资料妥善保存,以备查验。
3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查.4、如遇医院质量控制管理特殊情况需记录，可粘贴附页.5、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。
6、科室组织的相关学习，要有讲义。
7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记.科室质量控制小组组成组长：成员:科室质量控制小组职责科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任人.科室质控小组职责如下：一、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3—5人组成。
二、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。
三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人,与绩效工资挂钩。
四、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
五、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理文书等），并做好质量检查记录。
六、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主任，并提出改进意见。
七、定期分析评判本科室各阶段医疗、护理质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
八、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成不良后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
九、对住院病历进行归档前自查,各病区在不影响病历按时归档的前提下，根据《病历书写基本规范》和《灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准》中的项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。
十、参加院质控办公室和院医疗质量管理委员会的会议，反映问题。
质控活动记录手册(手术科室) (1)
县医院
××科室质量控制小组活动记录本
科室______________
记录年度______________
××科质控小组
组长：
成员：
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；
3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；
4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；
2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
科室质控小组分工
科主任：
护士长：
质控医师：
质控护士：
科室疑难、危重病例讨论范围
科室年度质控工作计划
××月份质控小组活动记录
临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（科室月份）。
医院质控手册
医院质控手册一、前言医院质量控制是医院管理的重要组成部分，关系到患者的生命安全、医疗质量和医院的社会形象。
为了提高医疗服务质量，保障患者权益，根据国家相关法律法规和标准，结合我院实际情况，制定本质控手册。
本手册旨在规范医院各项质量管理工作，提高医疗质量，确保患者安全，推动医院持续发展。
二、质控组织架构1. 成立医院质量管理委员会，负责全院质量管理工作，由院长担任主任委员，相关部门负责人担任委员。
2. 设立质量管理办公室，负责具体实施质量管理工作，对全院质量管理工作进行监督、检查和评价。
3. 各临床、医技、职能科室设立质量管理工作小组，负责本科室质量管理工作，由科室负责人担任组长。
三、质量管理工作制度1. 医院质量管理委员会定期召开会议，研究解决质量管理工作中的重大问题，部署质量管理工作。
2. 质量管理办公室制定年度质量管理工作计划，明确质量管理工作目标和任务，并组织实施。
3. 各科室质量管理工作小组根据本科室实际情况，制定本科室质量管理工作计划，组织实施，并定期汇报。
4. 医院质量管理委员会对质量管理工作进行定期评价，对存在的问题进行整改。
四、质量管理措施1. 患者安全管理：加强患者安全管理，预防患者跌倒、压疮、感染等不良事件，提高患者满意度。
2. 医疗质量控制：加强医疗质量控制，实施临床路径管理，提高诊疗水平，降低医疗差错。
3. 药品安全管理：加强药品安全管理，确保药品质量，预防药品不良反应，保障患者用药安全。
4. 医疗器械管理：加强医疗器械管理，确保医疗器械安全，预防医疗器械不良事件。
5. 感染控制：加强感染控制，实施感染预防与控制措施，降低医院感染发生率。
6. 护理质量管理：加强护理质量管理，提高护理服务水平，保障患者护理安全。
7. 临床路径管理：实施临床路径管理，规范诊疗行为，提高医疗质量。
8. 优质服务：提升服务质量，开展优质服务活动，提高患者满意度。
五、质量改进与持续发展1. 医院质量管理委员会定期对质量管理工作进行评价，对存在的问题进行整改。
科室院感质控手册
科室院感质控手册院感防控细节制胜在医院感染防控工作中，科室医院感染管理小组起着重要的作用。
该小组由组长、副组长、感控医生和感控护士组成，他们的职责如下：1.制定___感染管理制度和计划，并负责组织实施。
2.根据本科室的医院感染特点，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。
3.配合院感办进行本科室的医院感染监测，及时处理院感预警，报告医院感染病例。
每季度对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。
4.落实医院抗菌药物管理的相关规定，监督检查科室人员抗菌药物使用情况。
5.每月组织本病区工作人员进行医院感染管理知识和技能的培训，监督其履行院感防控职责，并做好考核。
6.监督检查科室人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
7.负责科室医疗废物分类管理，按医院有关规定执行医疗废物处理。
8.监督检查一次性医疗卫生用品，不得重复使用；严禁使用过期的和未经医院统一采购的消毒、灭菌剂。
9.做好科室医护人员、新进员工、实生的职业防护的落实和职业暴露上报工作。
10.每月对保洁员环境卫生工作质量进行督查评价，每季度考核保洁员的医院感染管理相关知识，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。
11.指导科室医护人员对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染相关知识如手卫生、接触隔离等的健康宣教。
12.接受医院对本科室医院感染管理工作的监督、检查和指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。
除了小组成员的职责外，科主任也有着重要的职责：1.负责全面监督、管理科室感染监控计划的落实。
2.监督检查一次性无菌医疗用品的正确使用，及可复用医疗器械的消毒灭菌效果。
3.督促并支持感控医师、感控护士搞好医院感染监控工作。
4.掌握本科医院感染相关情况。
每月至少组织1次对本科医院感染相关工作进行自查自纠科内总结、分析、整改并签字记录。
在医院感染防控中，细节决定成败。
科室医院感染管理小组和科主任应紧密合作，严格落实各自的职责，确保医院感染防控工作的顺利开展。
内科 科室质控管理手册书制作
YLGL-ZKBJL-2015005-002N 科室质量管理手册__________科包头市中心医院_______年度科室质量管理手册1、科室质控小组名单（体现科主任是第一责任人）2、科室质量与安全管理年度工作计划3、科室质控工作制度4、科室质控工作职责5、科室质量管理与安全指标6、科室质量管理工作记录7、科室季度医疗质量和医疗安全管理工作专题会议8、科室质量与安全指标分析与评价记录科室质量安全指标（一）月份一、一月份工作安排及实施情况1本月计划进行工作：实施情况：□正在实施□已完成□未完成未完成原因：2以往未完成待继续完成的工作：实施情况：□正在实施□已完成□未完成未完成原因：3实时工作安排：实施情况：□正在实施□已完成□未完成未完成原因：4持续改进工作：实施情况：□正在改进□已完成改进□仍未改进未完成原因：二、科室质量与安全的检查存在问题记录：1科主任及质控小组检查中存在的主要问题：2职能部门检查中反馈问题：3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题：4质控月报表中上报的问题：5患者反映的重点问题：三、对存在问题（主要问题）进行原因分析。
（要求用质量管理工具鱼骨图进行根因性分析）问题1问题2四、针对存在问题（主要问题）原因提出改进措施问题1整改措施问题2整改措施五、改进措施实施情况记录（体现科内质量管理PDCA）六、效果评价（针对前一周期问题进行评价）问题1整改措施实施效果评价问题2整改措施实施效果评价七、科室质控培训记录针对每月检查中存在问题、制定改进措施及原因分析的内容或培训计划进行质量培训（有培训材料、有考核结果、有分析评价）（每月至少一次，1培训人员签名单2有课件或讲义3考核方式可为多种形式：口答、笔答、实操等4对考核结果有效果评价科培训记录科室质量安全指标（二）月份一、二月份工作安排及实施情况1本月计划进行工作：实施情况：□正在实施□已完成□未完成未完成原因：2以往未完成待继续完成的工作：实施情况：□正在实施□已完成□未完成未完成原因：3实时工作安排：实施情况：□正在实施□已完成□未完成未完成原因：4持续改进工作：实施情况：□正在改进□已完成改进□仍未改进未完成原因：二、科室质量与安全的检查存在问题记录：1科主任及质控小组检查中存在的主要问题：2职能部门检查中反馈问题：3医院质量简报中涉及本科室考核存在问题：4质控月报表中上报的问题：5患者反映的重点问题：三、对存在问题（主要问题）进行原因分析。
科室质控手册
科室质控手册科室质控手册一、概述科室质控手册是医疗机构质量控制体系的重要组成部分，旨在确保科室各项业务和服务符合质量标准，提升患者满意度，优化医疗资源的利用。
本手册根据国家相关法律法规、医疗质控标准和本院实际情况制定，指导科室质控工作的实施，为提升科室整体水平提供参考。
二、内容1、科室介绍：包括科室职能、人员组织结构、设备配置等基本信息。
2、质量控制标准：根据相关法规、医疗质控标准和科室实际情况，制定针对本科室的质量控制标准。
3、质控流程：详细描述质控工作的具体流程，包括质控计划的制定、实施、监督和反馈等环节。
4、质量评估：定期对科室质量进行评估，收集相关数据，分析问题，提出改进措施。
5、问题应对：针对质控过程中出现的问题，制定相应的应对策略，确保科室工作的稳定运行。
6、持续改进：鼓励科室成员积极参与质量改进活动，提升医疗服务水平。
7、患者满意度调查：定期开展患者满意度调查，了解患者需求，持续优化医疗服务。
8、记录管理：确保质控工作的相关记录完整、准确，符合法规要求。
三、实施1、科室负责人应确保质控工作的顺利实施，组织科室成员积极参与质量改进活动。
2、科室成员应严格遵守相关法规和质控标准，认真执行质控流程，确保医疗服务质量。
3、定期对质控工作进行评估，针对问题及时采取措施，持续提升科室整体水平。
四、附录附录应包括科室质控相关的规章制度、操作规程、评估表格等参考资料，以便科室成员查阅参考。
五、总结科室质控手册是医疗机构质量控制体系的重要工具，通过制定明确的质量控制标准和流程，有助于提升科室医疗服务水平，确保患者满意度。
手册的实施需要科室成员的共同努力和院方的大力支持，通过不断优化和改进，为医院的持续发展做出贡献。
2023科室质控活动记录手册(病房版)
2023科室质控活动记录手册(病房版)
简介
本手册旨在记录2023年科室的质控活动，以便病房内的医务人员及时了解科室质控情况，并及时跟进改善措施。
本手册适用于所有病房内的医务人员。
质控活动
1. 门诊病历审核
时间：每周一上午9:00-10:00
活动内容：
- 审核上周门诊病历
- 对存在问题的病历进行点评并提出改善意见
2. 床位巡视
时间：每日上午8:00-9:00
活动内容：
- 巡视病房内的每一张床位
- 检查病人的宣教、用药、检查等情况
- 如发现问题，及时向责任医生反馈并记录在本手册中3. 治疗方案讨论
时间：每周三下午2:00-3:00
活动内容：
- 以病例为依据，共同讨论治疗方案
- 提交专家意见，达成共识
质控记录
门诊病历审核记录
床位巡视记录
治疗方案讨论记录
结语
本手册是2023年科室质控活动的记录表，旨在提高医疗质量和患者满意度。
希望各位医务人员认真参与质控活动，并及时跟进改善措施，为患者的健康保驾护航。
质控手册(口腔科)
医院感控手册年份口腔科XX医院使用说明为规范科室感控管理工作，有效预防和控制医院感染的发生，根据《医院感染管理办法》等有关法律、法规要求，结合医院实际情况，我们重新修订、编印了《医院感控管理手册》。
希望各科室组织全体工作人员学习、掌握医院感染管理的各项工作要求，科室结合实际及专科要求，认真制定预防、控制计划，全面落实医院感染控制的各项制度和措施，以提高医疗质量，提升防控能力，减少感染因素，降低医院感染率，保障医疗安全。
《医院感控管理手册》使用及管理要求如下：一、本手册是我院科室医院感染管理的依据，标准和工作记录，各科室要按照手册所列项目和要求填写，字迹清晰，内容详实。
二、本手册由科室医院感控管理小组组长指定专人妥善保管，认真准确填写、记录，按要求及时上交。
三、医院感染管理科定期对手册管理使用情况，进行综合评价，提出指导意见或建议，评价结果与科室绩效考核挂钩。
四、在使用过程中，如有医院感染的特殊情况或具体问题，应及时反映、上报，需记录的，可另行附页。
五、为方便医务人员学习，结合实际工作所需，手册另附有部分院感制度、标准、规范，请科室加强学习，注意实际工作中的执行、落实。
六、本手册自一月开始正式使用，原手册自动废止。
医院感染管理组织系统医院感染管理委员会由医院感染管理科、医务科、护理部、临床相关科室、检验科、门诊部、设备科、手术室等科室负责人组成，在院长和业务副院长领导下开展工作。
医院感染管理委员会下设医院感染管理科，临床科室成立管理小组，形成医院感染管理三级网络。
院长医院感染管理委员会医院感染管理科科室医院感染管理小组科护监监主士控控任长医护生士各护相医工进实级理关技勤修习各人科人人人人类员室员员员员医人生员医院感染管理委员会职责1、在院长和分管院长领导下，负责制定和审定全院预防和医院控制感染的规定、各项卫生学标准及管理制度等，并监督实施。
2、负责对改建、扩建和新建项目进行卫生学和预防医院感染标准的审定。
临床科室质控手册
填表说明1、本册内容为科室质控考核依据，必须按时如实填写，字迹清楚。
2、本手册由科室质控小组组长指定人员负责填写，注意指定人员变更时及时移交。
3、本手册要求记录每次的科室质控专题活动，定期分析并对自查整改效果进行记录。
4、本手册按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的手册由科室妥善保存备查。
5、对本手册每年进行一次总结和反馈，体现持续改进。
6、遇科室特殊情况需记录，可另加附页。
1.科室质控小组成员名单2.科室质控小组职责3.科室质控小组工作制度4.科室质控年度工作计划5.一月科室质控小组活动记录6.一月科室业务学习记录7.一月质控检查自评分表8.一月医疗质控检查记录本9.一月质控检查反馈表10 .二月科室质控小组活动记录11 .二月科室业务学习记录12 .二月质控检查自评分表13 .二月医疗质控检查记录本14 .二月质控检查反馈表15 .三月科室质控小组活动记录16 .三月科室业务学习记录17 .三月质控检查自评分表18 .三月医疗质控检查记录本19 .三月质控检查反馈表20 .一季度医疗质量持续改进小结21 .四月科室质控小组活动记录22 .四月科室业务学习记录23 .四月质控检查自评分表24 .四月医疗质控检查记录本25 .四月质控检查反馈表26 .五月科室质控小组活动记录27 .五月科室业务学习记录28 .五月质控检查自评分表29 .五月医疗质控检查记录本30 .五月质控检查反馈表31 .六月科室质控小组活动记录32 .六月科室业务学习记录33 .六月质控检查自评分表34 .六月医疗质控检查记录本35 .六月质控检查反馈表36 .二季度医疗质量持续改进小结37 .七月科室质控小组活动记录38 .七月科室业务学习记录39 .七月质控检查自评分表40 .七月医疗质控检查记录本41 .七月质控检查反馈表42 .八月科室质控小组活动记录43 .八月科室业务学习记录44 .八月质控检查自评分表45 .八月医疗质控检查记录本46 .八月质控检查反馈表47 .九月科室质控小组活动记录48 .九月科室业务学习记录49 .九月质控检查自评分表50 .九月医疗质控检查记录本51 .九月质控检查反馈表52 .三季度医疗质量持续改进小结53 .十月科室质控小组活动记录54 .十月科室业务学习记录55 .十月质控检查自评分表56 .十月医疗质控检查记录本57 .十月质控检查反馈表58 .十一月科室质控小组活动记录59 .十一月科室业务学习记录60 .十一月质控检查自评分表61 .十一月医疗质控检查记录本62 .十一月质控检查反馈表63 .十二月科室质控小组活动记.录64 .十二月科室业务学习记录65 .十二月质控检查自评分表66.十二月医疗质控检查记录本67. 十二月质控检查反馈表68. 四季度医疗质量持续改进小结69. 科室质控年度工作总结科室质控小组成员名单科室质控小组职责一、科室质控小组由科主任、护士长、质控医生、质控护士等相关人员3-6人组成，科主任是科室质控第一责任人。
科室院感质控手册
科室院感质控手册（2015年）科室质控手册（2015年）（院感部分）科室名称：使用说明一、坚持科主任负责制与全员参与原则。
科主任对科室质量负总责；科室主任、副主任、感控医生、护士及科室全体成员，应根据岗位职责和工作任务，树立质控意识，理顺管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高科室管理水平。
二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹清楚，部分内容可打印粘贴。
三、本手册为医院科室院感质控主体；各科室可根据本科室医院感染控制特点及上级工作要求，参考本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。
四、感染管理科为本手册主管部门，根据部门职责及工作重点以本手册为主线，定期检查手册使用情况，并作为科室工作质量考核与评价的主要依据。
五、本手册次年一月份填写完善，感染管理科质控指导，由科室护士长保存至少3年。
目录一、科室基本情况1、年度科室院感工作计划 (1)2、2014年科室院感培训计划 (2)3、医院感染预防与控制工作流程 (3)4、科室院感质量与安全管理小组成员组成与职责 (4)5、临床科室医院感染管理质量考核评分标准 (5)二、医院感染危险因素与风险评估1、重点环节、重点人群与高危因素风险管理计划与措施 (7)2、医院感染控制风险级别 (8)三、一月份科室质量控制工作情况记录1、一月份科室院感工作计划及总结 (10)2、科室院感质控记录表 (11)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (12)四、二月份科室质量控制工作情况记录1、二月份科室院感工作计划及总结 (13)2、科室院感质控记录表 (14)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (15)五、三月份科室质量控制工作情况记录1、三月份科室院感工作计划及总结 (16)2、科室院感质控记录表 (17)3、第一季度科室医院感染监测情况统计与分析表 (18)4、第一季度科室院感质控分析会议记录 (19)5、第一季度科室院感培训记录 (20)6、第一季度科室院感培训考试成绩汇总 (21)7、第一季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 (22)8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (23)六、四月份科室质量控制工作情况记录1、四月份科室院感工作计划及总结 (24)2、科室院感质控记录表 (25)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (26)七、五月份科室质量控制工作情况记录2、科室院感质控记录表 (28)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (29)八、六月份科室质量控制工作情况记录1、六月份科室院感工作计划及总结 (30)2、科室院感质控记录表 (31)3、第二季度科室医院感染监测情况统计与分析表 (32)4、第二季度科室院感质控分析会议记录 (33)5、第二季度科室院感培训记录 (34)6、第二季度科室院感培训考试成绩汇总 (35)7、第二季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 (36)8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (37)九、科室院感工作质量控制上半年记录1、科室院感管理指标上半年监测与评估表 (38)十、七月份科室质量控制工作情况记录1、七月份科室院感工作计划及总结 (39)2、科室院感质控记录表 (40)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (41)十一、八月份科室质量控制工作情况记录1、八月份科室工作计划及总结 (42)2、科室院感质控记录表 (43)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (44)十二、九月份科室质量控制工作情况记录1、九月份科室院感工作计划及总结 (45)2、科室院感质控记录表 (46)3、第三季度科室医院感染监测情况统计与分析表 (47)4、第三季度科室院感质控分析会议记录 (48)5、第三季度科室院感培训记录 (49)6、第三季度科室院感培训考试成绩汇总 (50)7、第三季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 (51)8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (52)十三、十月份科室质量控制工作情况记录1、十月份科室院感工作计划及总结 (53)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (55)十四、十一月份科室质量控制工作情况记录1、十一月份科室院感工作计划及总结 (56)2、科室院感质控记录表 (57)3、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (58)十五、十二月份科室质量控制工作情况记录1、十二月份科室院感工作计划及总结 (59)2、科室院感质控记录表 (60)3、第四季度科室医院感染监测情况统计与分析表 (61)4、第四季度科室院感质控分析会议记录 (62)5、第四季度科室院感培训记录 (63)6、第四季度科室院感培训考试成绩汇总 (64)7、第四季度病房重点环节、重点人群、高危因素评估表 (65)8、感染管理科督导反馈跟踪情况记录 (66)十六、科室院感工作质量控制下半年记录1、科室院感管理指标下半年监测与评估表 (67)十七、科室院感工作质量控制全年记录1、全年科室院感工作总结 (68)2、医院感染病例记录表 (69)3、多重耐药菌感染病例记录表 (70)4、2013年科室医护人员发生锐器伤登记表 (71)5、紫外灯管监测记录 (72)6、科室各种微生物检测粘贴单 (73)7、微生物监测异常原因分析记录 (77)8、医院感染重点项目监测清单（一） (78)9、重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表（二） (79)10、环境卫生学及消毒灭菌效果监测评价标准 (80)年科室院感工作计划年科室院感培训计划培训方式：科室感控员负责安排科内工作人员的培训科室季度院感培训计划培训内容见手册第三页医院感染预防与控制工作流程科室院感质量管理小组成员组成与职责本科室医院感染管理及消毒隔离制度(可打印粘贴)1.医护人员工作场所着装应按照要求。
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科室质控手册（2017年）
李庄镇卫生院
使用说明
一、坚持院长负责制与全员参与原则。
护士长对科室护理质量负总责；质控员及全体护理成员，应根据岗位职责和工作任务，树立质控意识，理顺管理思路，加强团结协作，强化内部管理，共同提高护理管理水平。
二、科室应认真填写本手册所列项目，手写部分要字迹清楚，部分内容可打印粘贴。
三、本手册为我院科室综合质控主体；各科室职责内的其他质控内容，可根据医院等级评审及上级工作要求，参考本手册管理思路，逐项落实、科学分类并认真记录。
四、院长为本手册主管部门；副院长根据部门职责及工作重点，以本手册为主线，每季度检查手册使用情况，并作为科室工作质量考核与评价的依据之一。
五、本手册每年年底缴回院长保存；科室工作需要时，可向院长借阅。
质量方针：海容万事，惠济众生；慈善为本，博爱乃大。
目录
一、科室护理质量目标
二、科室基本情况
1. 科室护理人员基本情况登记表
2. 科室护理人员动态
3. 科室护理人员考勤情况
4. 请假条粘贴单
5. 科室护理质量与安全管理小组成员组成与职责
三、科室护理工作质量控制全年记录
1. 年度科室护理工作计划
2. 年度培训计划
3. 年度护理质量控制计划
4. 科室培训情况记录表
5. 科室护士月考试考核登记表
6. 危重病人信息记录表
7. 压疮/高危压疮患者信息记录表
8. 自带压疮记录表
9. 预期压疮记录表
10. 非预期压疮记录表
11. 压疮/高危压疮人数统计表院
12. 院内坠床患者信息记录表
13. 院内坠床统计表
14. 院内跌倒患者信息记录表
15. 院内跌倒统计表
16. 护理不良事件汇总表
17. 患者表扬记录表
18. 护理投诉记录表
19. 半年护理工作总结
20. 全年护理工作总结
四、月份科室质量控制工作情况记录
1. 护理工作计划
2.. 月工作讨论记录表
3. 月护患沟通会议记录
五、主管部门查阅。