科室质控活动记录手册(临床版)

内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动
记录手册
（临床版）
年度 2015 科室 ____________
目录
科室质控小组名单 (1)
科室质控小组职责 (2)
科室质控小组工作制度 (2)
每月医疗质量控制计划主题 (3)
本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (4)
1月份质控小组活动记录 (5)
2月份质控小组活动记录 (8)
3月份质控小组活动记录 (11)
4月份质控小组活动记录 (13)
5月份质控小组活动记录 (15)
6月份质控小组活动记录 (17)
上半年质控小组活动总结 (19)
7月份质控小组活动记录 (21)
8月份质控小组活动记录 (23)
9月份质控小组活动记录 (25)
10月份质控小组活动记录 (27)
11月份质控小组活动记录 (29)
12月份质控小组活动记录 (31)
年度质控小组活动总结 (33)
科室质控组织变更信息 (35)
主要指标计算公式
1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100%
2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100%
3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100%
4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100%
5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100%
6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×
100%
7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100%
8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病
理诊断数）×100%
9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100%
10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100%
11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数
12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100%
13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例
数）×100%
科室质控小组名单
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人.
2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。

3、组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查，自查内容应严格按照《科室自查考核标准》和每月“月度质控计划主题”进行，根据自查期间发现的问题，及时召开质控小组会议，商讨整改措施。

4、参照质控办每月发放的《质量控制信息简报》中扣分项和医疗核心制度，结合科室查房或日常工作情况，每月选1个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“医疗质量与安全会”。

5、每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结，并及时完成《科室质控活动记录手册》。

6、积极配合质控办的各项工作。

科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。

2、质控小组的活动应至少每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织科内医务人员学习医疗常规、规范，强化质量和安全意识；
4、加强各种医疗指标的统计，进行横向比较分析，查找原因并提出整改措施。

5、年初将科室年度医疗质控计划、每月初将上月《科室自查考核标准》和本月“月度质控主题”上报质控办。

每月医疗质量控制计划主题
要求：1、质控主题随每月科室自查表于5号前上报质控办；
2、科室召开的质控主题会议，每年至少邀请质控办参加一次。

本年度科室完成主要质量和效率指标计划
5月份质控小组活动记录
本月质控主题：放疗设备操作规范及流程病历书写规范核心制度
质控发现的问题、原因。

1、个别人对操作规范及流程掌握不扎实，不熟练，工作效率低。

原因：放疗科刚刚开诊，新设备的操作时间短。

2、病历质控：
抽查2份病历：（1）病历号：100015959 贲门癌骨转移
临床诊断中肿瘤TNM分期不准确
原因：对肿瘤分期掌握不扎实
（2）病历号：10016865 食管癌
体格检查内容不完整
原因：病历书写规范欠缺
3、核心制度落实情况
个别交接班记录本记录不及时
原因：对核心制度落实未引起足够重视
整改会议召开日期： 2015年6月2日主持者：斯琴高娃
参加人员（签名）：
拟整改措施：
结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）：
本月科室完成主要质量和效率指标
质控员：月日科主任：月日
2月份质控小组活动记录本月质控主题：
质控发现的问题、原因、责任人：
整改会议召开日期：主持者：参加人员（签名）：
拟整改措施：
结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）：
本月科室完成主要质量和效率指标
质控员：月日科主任：月日
3月份质控小组活动记录本月质控主题：
质控发现的问题、原因、责任人：
整改会议召开日期：主持者：参加人员（签名）：
拟整改措施：
结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）：
本月科室完成主要质量和效率指标
质控员：月日科主任：月日
4月份质控小组活动记录本月质控主题：
质控发现的问题、原因、责任人：
整改会议召开日期：主持者：参加人员（签名）：
拟整改措施：
结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）：
本月科室完成主要质量和效率指标
质控员：月日科主任：月日
5月份质控小组活动记录本月质控主题：
质控发现的问题、原因、责任人：
整改会议召开日期：主持者：参加人员（签名）：
拟整改措施：
结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）：
本月科室完成主要质量和效率指标
质控员：月日科主任：月日
6月份质控小组活动记录本月质控主题：
质控发现的问题、原因、责任人：
整改会议召开日期：主持者：参加人员（签名）：
拟整改措施：
结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）：
本月科室完成主要质量和效率指标
质控员：月日科主任：月日
上半年质控小组活动总结
活动日期：主持者：
参加人员（签名）：
质控发现的问题及原因分析：
结果评价（主要对上半年质控活动整改措施的落实和效果评价）：下半年整改措施：
上半年科室完成主要质量和效率指标
质控员：月日科主任：月日
7月份质控小组活动记录本月质控主题：
质控发现的问题、原因、责任人：
整改会议召开日期：主持者：参加人员（签名）：
拟整改措施：
结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）：
本月科室完成主要质量和效率指标
质控员：月日科主任：月日
8月份质控小组活动记录本月质控主题：
质控发现的问题、原因、责任人：
整改会议召开日期：主持者：参加人员（签名）：
拟整改措施：
结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）：
本月科室完成主要质量和效率指标
质控员：月日科主任：月日
9月份质控小组活动记录本月质控主题：
质控发现的问题、原因、责任人：
整改会议召开日期：主持者：参加人员（签名）：
拟整改措施：
结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）：
本月科室完成主要质量和效率指标
质控员：月日科主任：月日
10月份质控小组活动记录本月质控主题：
质控发现的问题、原因、责任人：
整改会议召开日期：主持者：参加人员（签名）：
拟整改措施：
结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）：
本月科室完成主要质量和效率指标
质控员：月日科主任：月日
11月份质控小组活动记录本月质控主题：
质控发现的问题、原因、责任人：
整改会议召开日期：主持者：参加人员（签名）：
拟整改措施：
结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）：
本月科室完成主要质量和效率指标
质控员：月日科主任：月日
12月份质控小组活动记录本月质控主题：
质控发现的问题、原因、责任人：
整改会议召开日期：主持者：参加人员（签名）：
拟整改措施：
结果评价（对上月整改措施落实情况和效果如何的评价）：
本月科室完成主要质量和效率指标
质控员：月日科主任：月日
年度质控小组活动总结
活动日期：主持者：
参加人员（签名）：
质控发现的问题及原因分析：
结果评价（主要对全年质控活动整改措施的落实和效果评价）：下年度整改措施：
全年科室完成主要质量和效率指标
质控员：月日科主任：月日
科室质控组织变更信息
PDCA。