三级医院科室质控记录文本

科室质量控制（医疗活动记录）

沭阳县中医院

呼吸血液科

2012 年

科室质控小组

科室质控小组职责

1、科室质控小组由科室负责人及质控医师2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人；

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

3、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科诊疗质量、医疗文件书写质量；

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室质控小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，强化质量和安全意识；

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单

等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。

一月份质控小组活动记录

主持者：华明军

参加人员（签名）：王新民仲艳娟

时间：2012.01.10 记录者：娟本次活动容：医疗文件完成问题

质控发现的问题：1病历书写还不够及时，特别是电子病历打印不到位，

2医嘱中还有用商品名，

3上级医师查房记录涵不够

4病历归档不及时

改进目标和措施： 1全科再次认真学习病历书写规，电子病历规

2学习部省市有关文件，绝对禁止使用药品商品名

3学习上级医师查房书写格式及具体要求，加强业务学习 4要求出院病历48小时必须归档，不归档不下班

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

二月份质控小组活动记录

主持者：华明军

参加人员（签名）：王新民仲艳娟

时间：2012.02.10 记录者：娟

本次活动容：院感管理

质控发现的问题：1手卫生不到位

2执行无菌操作不力

3自身防护不认真

改进目标和措施：1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒

2所有操作包括胸穿骨穿动静脉穿刺输液必须穿工作服戴口罩帽子 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过一月份的专项活动，都能按时完成病历及时打印，对出院病历随出随完成归档，未再发现使用商品名现象，上级医师查房格式符合要求，但其函还有待进一步提高

主持者：华明军

参加人员（签名）：王新民仲艳娟

时间：2012.03.10 记录者：娟

本次活动容：

核心制度——交接班制度的落实

质控发现的问题：1接班人员未能提前到班

2不重视交接班，不详细，床头交班不到位

3交接班记录书写不及时不简洁或容空洞

改进目标和措施：1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次

2学习交接班制度具体容，让科人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班

3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行6步洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤

主持者：华明军

参加人员（签名）：王新民仲艳娟

时间：2012.04.10 记录者：娟

本次活动容：

知情谈话制度的落实

质控发现的问题：1对知情谈话的重要性认识不足

2知情谈话不到位，不能抓住重点

3谈话的技巧性不够

改进目标和措施：1组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，也是每个医务工作者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上并营

造良好的氛围

2谈话前要有提纲，突出重点

3年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每天都要有记录

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过三月份的活动大家都能提前15分钟接班，详细交接班并及时认真记录，危重病人重点交、床头交，让值班人员做到心中有数，及时处理问题，避免了各种不良事件的发生

主持者：华明军

参加人员（签名）：王新民仲艳娟

时间：2012.05.10 记录者：娟

本次活动容：

抗菌药物的合理使用

质控发现的问题：1 进口抗菌素使用率较高

2各种标本送检率不达标

3使用时间过长现象

改进目标和措施：1已和医院的抗生素使用管理规定一致，确需使用进口抗生素的需经科讨论科主任同意后报院长审批后使用

2坚决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时送检

3规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊感染或严重感染的需经讨论后决定

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过四月份的活动大家充分认识到知情谈话的重要性，沟通是医务人员的基本功，是所有诊断治疗的前提，患者的知情权是受法律保护的，大家在注重谈话氛围的同时也逐渐掌握了沟通谈话的技巧，取得了绝大多数患者的理解和满意，效果很好。

主持者：华明军

参加人员（签名）：王新民仲艳娟

时间：2012.06.15 记录者：娟

本次活动容：

核心制度——三级查房制度的落实

质控发现的问题：1住院医师查房时间不够长，每日晚查房不到位，有问题未能及时向上级反映，执行上级医师查房医嘱打折扣

2主任主治查房不及时，分析问题不详细重点不突出，记录不完整，不能反映专科特点及进展

3主任主治未能对查房记录进行补充修改，签名不及时

改进目标和措施：1学习有关文件，清楚落实三级查房制度的重要性，住院医师每日早晚查房，主治每天查房，主任每周至少一次，对上级查房医嘱必须

无折扣及时执行

2上级医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详细归纳总结，及时讲解专科进展

3主任主治要及时对查房记录进行修改补充并及时签名

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过五月份的活动都已按规定使用各种抗生素，进口抗生素使用率明显下降。已按院感规定送检标本，及时根据药敏选用抗生素。杜绝了抗生素使用过长现象