2016-2017质控活动记录本
病历分析PDCA-范本模板
我院电子病历现状分析与改进分析1.分析现状、发现问题随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容.电子病历管理的情况标志着医院的管理水平.据此，我院加大电子病历的质控工作,对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题,如：病历时效性得不到控制等。
根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成,首次病程记录在8小时内完成等。
但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成,这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。
故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规范情况,进而提升电子病历质量.2.分析产生问题的原因根据病历书写常出现的问题,找出病历书写不规范的原因。
3.找出问题发生的根本原因运用关联图分析确定非问题的根本原因,如图1—2。
图1—2 关联图分析不规范病历的根本原因如上图所示，病历书写不规范的的根本原因为：（1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料,它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心。
部分医生片面理解医疗质量，认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，在工作中支注重做，不注重写,特别是在患者多,工作繁忙时,容易忽视病历质量，引起缺项、漏项、甚至遗漏重要病史等。
甚至有张冠李戴,前后不符的现象。
（2）。
电子病历系统设置有缺陷电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的巨大改变。
客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃剑",书写过程的复制和粘贴，会造成内容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。
医疗质量会议记录
医疗质量会议记录文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]朔州市平鲁区中医院医疗质量管理委员会会议记录（2017年第一季度）会议时间：2017年1月21日会议地点：三楼会议室参加人员：赵向忠高世荣（外）李富荣李立宪蔚秀荣缑存满王福仁刘爱平赵玉峰冯丽王成贾树梅张文锦高世荣（内）马舜芳马继王新平曹安会议内容：为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。
今天，我们召开2016年全年总结性医疗安全管理委员会会议。
议程：1、各位科主任结合等级医院的评审准备，简要汇报一下今年的科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。
2、医务科主任作上半年医疗安全管理工作的总结，主要从各科按等级医院要求安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置2017年的工作。
3、医院管理委员会成员相继发言，医院管理委员会主任总结：刚才，各位科主任对本科室上半年的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对2016年的医疗安全管理工作作了总结。
在大家的共同努力下，2016年共接受医疗投诉0起，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗纠纷，也没有经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。
医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题。
今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。
科室质控小组活动模板
科室质控小组活动记录模板——临床科室活动时间：参与人员：（手写签字）主持人：活动内容：第一部分：病历质量要求：1、每个临床科室每月抽查病历以医疗组或医师个体为依据，每组至少抽取2份或科室每月至少6份运行病历。
2、运行病历抽查结果记录格式至少要包括患者姓名，住院号，三级医师，病历存在的问题，病历抽查人员。
3、存在问题要一一明确列举，责任落实到具体人员。
如上级医师查房不及时是哪位医师？诊疗计划过于简单的具体体现是哪方面？知情同意执行不到位是什么知情同意等。
4、存在问题的原因和改进措施要有针对性，忌泛指空谈。
5、对上月存在问题追踪，查看整改情况。
示例：改进措施：1、落实三级医师负责制，各级医师在病程记录中及时签字。
2、完善诊疗计划内容，诊疗计划明确主要辅助检查名称。
3、落实知情同意制度，及时填写患者授权委托书、手术知情同意书等内容。
4、下月加大对XXX、XXX、XXX本月运行病历存在问题的抽查力度，查看整改效果。
第二部分：科室运行指标分析结合我院指标体系和科室医疗质量管理实际需求，质量管理办公室会同医务部选取了17项指标，供临床科室每月参照填写和选择性的进行分析（指标数据可从信息中心提取）。
xxx科室运行指标要求：1、临床科室每月结合科室实际填写上述指标内容，并将科室阳性指标或异常指标涂红。
每月选取2-3项指标内容进行分析，优先选取科室不达标项目或异常指标项目。
2、对指标的分析，要立足于科室实际，充分收集科室相关数据信息，并结合图标图形等形式将数据信息予以展现，切忌空谈套话。
3、改进措施有针对性，应该能够在科室以后的指标数据中看到切实的提高效果。
示例：（一）平均住院日分析（每月分析一次）。
我科平均住院日目标为12.85天，但2016年7月实际平均住院日的平均值为14.777天，超过目标值1.927天。
现就平均住院日较高的原因进行分析。
原因分析：1、部分住院患者（住院号：xxxxxx，xxxxxx，……）会诊邀请发出不及时，会诊医师会诊不及时。
4.13.3.2.A1处方审核、不合理处方干预管理质控工作总结
结果评价：（主要针对上年度质控问题整改落实情况）
1、药房审核处方严密性增强；
2、药房不合理处方干预方式、方法趋于合理。
2017年度处方审核、不合理处方干预管理质控工作总结及会议记录
时间：2018年1月10日
主持人：
参加人员（签名）：
会议内容：
1、汇报2016年度处方审核、不合理处方干预管理质控工作开展情况；
改进目标及措施：
1、向医务科反馈抗生素使用问题，建议加强医师抗生素使用培训力度；
2、加强审方、调配、不合理处方干预人员管理与培训力度。
结果评价：（主要针对上年度质控问题整改落实情况）
1、医师处方不写诊断问题基本杜绝；
2、医师培训力度增强，知识面和知识结构有所改善。
2、大处方问题有所控制。
2018年度处方审核、不合理处方干预管理质控工作总结及会议记录
时间：2019年1月8日
主持人：
参加人员（签名）：
会议内容：
1、汇报2016年度处方审核、不合理处方干预管理质控工作开展情况；
2、查找问题，分析原因。质来自发现问题：1、医师抗生素使用不合理问题明显；
2、药房不合理处方干预力度有待继续提高。
2、查找问题，分析原因。
质控发现问题：
1、医师处方不写诊断问题依然存在；
2、医师遴选药物合理性有待改善。
改进目标及措施：
1、增强审方人员培训力度，提高审方有效性；
2、向医务科反馈不合理处方新问题，强化医师处方合理性。
结果评价：（主要针对上年度质控问题整改落实情况）
1、医师处方不写诊断问题改善，但还有待加强监管；
2016年度处方审核、不合理处方干预管理质控工作总结及会议记录
2017科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
1.对知情谈话重要性认识不足。
2.知情谈话做得不到位不及时。
3.谈话的技巧掌握不够。
责任人全科同志
1.加强相关法律法规的学习提高认识
2.加强学习掌握谈话的技巧。
3.对每一个病人都要有谈话的意识谈话的责任。
科室日常医疗质量与持续改进记录
1.应用抗菌药物的目的性不强。
2.用抗菌药物前留取标本送检细菌培
养的意识不强。
3.有局部应用抗菌药物的现象如褥
疮的局部用药。
责任人全科同志
1.加强相关法律法规的学习提高认
识。
2.加强相关知识的学习。
科室日常医疗质量与持续改进记录
1.体温单连线不清楚。
2.吸痰器清洁不到位。
责任人：护长、护士、护工。
科室日常医疗质量与持续改进记录
1、加强相关制度的学习提高认识。
2、加强工作责任心。
3、加强相关知识的培训。
科室日常医疗质量与持续改进记录
1、加强相关法律法规的学习提高认识。
2、加强业务培训提高对医院感染诊断标准的理解。
3、建章立制明确责任与奖金挂钩。
科室日常医疗质量与持续改进记录。
二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录
1、2016、2017环境监测反馈、病例监测反馈（2016.2017年《医疗质量管理通信》）
2、2017年A、B液透析液超标分析、改进
3、2016年无菌物品监测超标分析、改进
4、目标监测、现患率调查总结、分析、改进
5、2016. 2017. ICU目标监测分析、措施改进
6、手术部位感染分析、改进
2落实e
3手卫生检查反馈与改进
4.19.3.1
医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
【C】
1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
2.有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。
3.每年开展现患率调查，调查方法规范。
6、2016、2017年现患率调查方法及调查总结
7、2017年细菌耐药监测方法、分析、反馈（每季）
8、科室监测记录由科室提供
9、手术部位、ICU目标监测方法
10、室内质控由微生物室提供
【B】符合“C”，并
1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。
2.职能（医务处、护理部等）部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。
2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。
支持材料目录：
材料目录：
1、 医院感染培训管理考核标准
2. 院感科绩效考核方案
【A】符合“B”，并
除达到“B”要求外，还应
对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
支持材料目录：
1科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进
提高骨科大手术患者深静脉血栓预防措施落实率
提高骨科大手术患者深静脉血栓预防措施落实率程金焱;沈慧;陈晓虹【摘要】骨科大手术患者深静脉血栓预防措施落实率低,原因分析显示,无DVT风险评估工具,无预防DVT质控标准,无质控员考评办法,医生没有下达医嘱等为主要原因.对此,从工具、标准、办法、医嘱4方面改进,使骨科大手术患者深静脉血栓预防措施落实率从39.29％提高至89.86％,规范了骨科大手术患者DVT预防管理,达到了质量持续改进目的.%The implementation rate of preventive measures for deep vein thrombosis (DVT) in patients with major orthopedic surgery was low.The main reasons included no DVT risk assessment tool,no DVT quality control standards,no quality control staff assessment measure,and no doctor's advice.In this regard,improvements were made from four aspects of tools,standards,methods,and doctor's advice,which increased the implementation rate of preventive measures for DVT in major orthopedic surgery from 39.29％ to 89.86％.The management of DVT prevention in major orthopedic surgery patients had been standardized,which achieved the purpose of continuous quality improvement.【期刊名称】《中国卫生质量管理》【年(卷),期】2018(025)003【总页数】4页(P58-61)【关键词】骨科;大手术;深静脉血栓;预防措施【作者】程金焱;沈慧;陈晓虹【作者单位】海口市人民医院暨中南大学湘雅医学院附属海口医院海南海口570208;海口市人民医院暨中南大学湘雅医学院附属海口医院海南海口 570208;海口市人民医院暨中南大学湘雅医学院附属海口医院海南海口 570208【正文语种】中文小组概况(表1、表2)表1 小组概况小组名称点点圈成立时间2012年3月注册编号HLPG2017002课题类型管理型活动时间2016年7月-2017年2月人数(人)7活动次数(次)12活动课题提高骨科大手术患者深静脉血栓预防措施落实率表2 小组成员序号姓名学历职称/职务组内职务及分工1沈慧本科副主任护师/护士长组长,方案制定、任务分配2金旭红博士主任医师/运动医学科主任组员,调查数据收集、分析3曾玲本科副主任护师组员,调查数据收集、分析4陈晓虹本科主管护师/副护士长组员,调查数据收集、分析5范忠诚硕士主治医师组员,调查数据收集、分析6程金焱本科主管护师组员,活动记录、幻灯片制作、成果发布7符兰汝本科护师组员,活动影像资料采集1 选题理由深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[1]。
护理质控分析报告
护理质控分析报告本文介绍了XXX2017年01月外一科护理质控分析报告。
该报告由XXX一级质量控制组成员依据急救管理、责护管理、病房管理、围手术期质量控制标准对本病区护理质量进行检查。
监控目标为每项考核标准值100分，目标值≧95分为合格。
检查结果表明，急救管理得分从91分提升至92分，责护管理得分从89.5分提升至90.5分，病房管理得分持平于90分，围手术期得分从90分提升至91分。
然而，在急救管理、责护管理、病房管理等方面仍存在一些问题，需要制定改进措施，进行追踪评价。
具体来说，在急救管理方面，2017年01月与2016年12月相比，急救车得分扣分比率从10%提升至12.5%，急救氧气负压吸简易呼扣分比率从0%提升至25%，药品装置引装置吸器扣分比率从0%持平至0%，各种抢救包扣分比率从0%持平至0%，五定急救能力培训力考核扣分比率从3.3%提升至6.7%。
在责护管理方面，2017年01月与2016年12月相比，基础及专科护理扣分比率从6.7%降低至5%，危重患者护理扣分比率从20%提升至14.3%，健康教育患者满意度扣分比率从10.7%提升至16.7%，护理文书书写扣分比率从14.7%提升至11.8%，病情分级护理制度扣分比率从10%降低至8%，患者护理掌握程度扣分比率从16.7%降低至0%。
在病房管理方面，2017年01月与2016年12月相比，普通诊疗区-护士站-治疗室扣分比率从8.3%持平至11.4%，特殊诊疗区-换药室扣分比率从8.3%持平至8.6%，特殊诊疗护士仪容仪表及护理工作制度扣分比率从10%提升至15%。
因此，XXX需要对急救管理、责护管理、病房管理等方面的问题进行分析，制定改进措施，加强培训和考核，以提高护理质量，确保患者的安全和健康。
图4显示了病房管理质量各单项扣分比率在2016年12月和2017年1月之间的比较。
其中，护理工作制度和仪容仪表及通讯扣分比率最高，而药房和特殊治疗区扣分比率最低。
2017科室日常医疗质量与持续改进记录范文文本.doc
科室日常医疗质量管理与持续改进记录2016、 1、检查检查日期25人员主要检查医务人员职责落实内容医疗质量存在问题（包各级医务人员能认真履行各自的岗位职括患者姓责，做得不够的主要是学习新业务、新知识名、住院的主动性不够，科研能力不强。
号、存在问责任人：主任、各级医生题、相关责任人等）1、提高认识2、加强学习改进措施3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜等。
效果评价有所改进质控员签字2016 年 1 月 25 日科主任签字2016 年 1 月 25 日科室日常医疗质量管理与持续改进记录2016、 2、检查检查日期28人员主要检查病房管理内容医疗质量存在问题（包1、陪人较多，存在管理问题。
括患者姓2、长明灯、长流水问题。
名、住院3、清洁工不称职，病房不够清洁。
号、存在问责任人：主任、护士长题、相关责任人等）1、加强管理改进措施2、落实责任3、经济处罚效果评价有所改进质控员签字2016 年 2 月 28 日科主任签字2016 年 2 月 28 日2016、 3、检查检查日期30人员主要检查急救药品、器械的管理制度内容医疗质量存在问题（包括患者姓1、监护仪连接线有破损现象。
名、住院2、氧气管道有渗漏现象。
号、存在问责任人：全体护士题、相关责任人等）1、加强检查2、明确责任改进措施3、加强教育、经济处罚4、及时修理效果评价有所改进质控员签字2016 年 3 月 30 日科主任签字2016 年 3 月 30 日2016、 4、检查检查日期28卢林赵志轩卢统庆人员主要检查清洁、消毒、灭菌执行情况内容医疗质量存在问题（包括患者姓病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现名、住院象。
号、存在问责任人：全体护士题、相关责任人等）1、加强管理改进措施2、加强检查效果评价有所改进质控员签字2016 年 4 月 28 日科主任签字2016 年 4 月 28 日2016、 5、检查检查日期31 人员主要检查手卫生与自身防护落实内容医疗质量存在问题（包1、洗手不够认真。
提高交接班规范化品管圈
2021/7/31
四、活动计划
头脑风暴法 PDCA循环
鱼骨图 柏拉图
7月 选定主题 拟定计划
活 动 计 划
8月 现状与目标 9月 析因与对策 对策实施 10-12月 收集数据效果确认
17年1月 整改方案 巩固效果
2021/7/31
资料收集
2021/7/31
资料收集
2021/7/31
资料收集
2021/7/31
44.00% 21.33%
62.67% 18.67%
76.00% 13.33%
88.00% 12.00%
97.33%
100.00%
9.33%
2.67%
2021/7/31
所占百分比
累计百分比
要因筛查结果
主要原因 有遗漏现象
发生数（例） 所占比例
17
22.67%
累计百分比 22.67%
其他：交班者口齿不清，声音 小，交班环境嘈杂
=44.64%-44.64%*76%*84% =16.14%
（每次交接班问题发生率16.14%）
2021/7/31
放弃原先的本子，改 用表格形式。为了针 对性更强，舍去了中 班资料收集，集中晨 会交接班这一块。
2021/7/31
2021/7/31
进一步完善表格 内容，由原先四 组责任组，增加 了护士长资料收 集，由原先隔天 记录改到每天记 录
资料收集
2021/7/31
第 一 组
2021/7/31
第二组 第四组
中 班 记 录
2021/7/31
存在问题：
资料收集
2016年7月1号到7月31号调查结果显示：
（每月单号每组责任组记录晨会交接班存在问题，
提高某某病高危患者预防措施的落实率
活动单位
某某市人民医院心血管科
活动时间
2017年5月－2017年12月
同心圈简介
同心圈QC小组组建于2016年4月1日，目前小组成员9 人，主要由手术室护士组成，小组成员平均年龄27岁， 是一支稳重且充满活力的队伍。小组严格采用PDCA的 工作模式，以解决调查科室目前工作现状，查找存在 问题；并进行原因分析，制定改进措施及目标，提高 护理工作质量。
专业培训较少
李园园 5 2 2 1 2 5 5 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2
张燕荣 5 2 2 2 2 4 5 2 3 3 2 5 2 3 2 2 2
圈员打分 张子蓝
5 2 3 3 2 5 4 2 2 2 2 5 2 3 2 2 2
齐考杰 5 2 2 2 2 4 5 2 3 2 2 5 2 3 2 2 2
原因分析
对策方案
加强自我，增加责任心，改善工作态度
护士工作 每日由质控小组的人员进行质控
态度不认
真
把测量肢体周径列为绩效考核中
由大夫开具相关医嘱，进行测量
病情掌握 不全
每日询问病人病情 增加护士与患者的交流时间 增加护士的责任心
可行性
40 30 26 24 34 24 22
评价 选定
经济性 效益性 总分
可以提高个人专科业 务水平及技能。
活动主题：通过各种方法的改善和干预，提高AXX高危患者预防措施的落实率
2 拟定活动计划书
10
我们遵循PDCA的原则，制作了 时间计划推进表：
P 计划 Plan
2017.5.3—6.25
D 实施 Do
2017.6.26—7.20
C 确认 Check
2017.7.21—8.23
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录。
医疗质量持续改进记录
医疗质量管理与持续改进记录表科室：外科年度： 2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：邵明革主任成员；王丹护士长、刘家俭主治医师、质控员：邵明革主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：邵明革主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
王东主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
王丹护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
院感质控持续改进记录表
院感质控持续改进记录表一、引言院感（医院感染）是指在医疗机构内，患者因接受医疗服务而产生的致病微生物感染。
院感的发生不仅对患者的健康造成威胁，同时还给医疗机构带来负面影响。
因此，良好的院感质控持续改进机制对于保障患者安全至关重要。
本文将重点记录我院的院感质控持续改进工作，以便总结经验，找出问题，并制定更好的改进措施。
二、院感质控工作现状分析1. 院感发生率统计根据库存数据，我们对我院的院感发生率进行了统计分析。
数据显示，我院的院感发生率呈逐年上升趋势。
2016年：5.8%2017年：7.2%2018年：8.9%2019年：10.5%2. 院感发生原因分析通过对院感发生的原因进行初步调查，我们初步得出以下结论：a) 医疗设施、设备不完善：部分医用设备老化，无法达到要求的消毒和灭菌效果。
b) 医疗操作规范不规范：医务人员操作不规范，存在手卫生不符合规定、消毒操作不严谨等情况。
c) 患者自身因素：患者入院前已经携带致病菌或感染，以及自身免疫力差，导致易感染。
三、持续改进措施1. 加强设备更新我们计划投资一定资金，对医用设备进行更新，确保其能够完全符合消毒和灭菌的要求。
同时，定期对设备进行维护保养，确保其正常使用。
2. 培训医务人员我院将着重加强对医务人员的培训，提高他们的操作规范性和消毒操作的严谨性。
培训课程将包括手卫生操作规范、手套佩戴、穿脱无菌手术衣的正确方法等，以期整体提升医务人员的院感防控意识。
3. 强化感染预防措施a) 入院前筛查：对每位患者入院前进行感染筛查，及时发现和隔离感染患者，减少院内交叉感染的风险。
b) 密切监测：完善感染监测系统，定期监测患者感染情况，及时发现和处理院内感染事件。
c) 加强卫生消毒：定期对病房、手术室等相关区域进行消毒，确保无菌环境。
d) 防护用具使用：规范医务人员使用防护用具，如手套和口罩等。
四、持续改进效果评估我们将对上述持续改进措施进行评估，以确定其有效性。
心电图室室质控活动记录
心电图室室质控活动记录
5月份科室质控活动记录，本月质控活动内容：总结（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：
5月份科室质控活动记录时间：
2016-4-25主持者：参加人员：
本月质控活动内容：改善诊室布局检查室的布局要适合检查流程，诊室空间要充足，空气流通。
周围环境清洁整齐。
发现问题：1、病房心电图室太小，不方便病人进出。
2、科室内部物品摆放不整齐。
具体措施：
1、通知修理组维修空调。
2、规定物品要安放在固定位臵。
检查落实情况：
1、定期检查心电图室物品是否按规定安放。
总结（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：
1、已制定好医生学习培训计划和培训资料。
2、医生心电图理论知识、基本技能掌握情况明显改善。
2016年质控总结
本年度通过对改善诊室布局、落实岗前培训工作、提高服务质量、人员资源合理调配、查对制度、完善预约制度、报告书写规范、完善科室对检查资料的管理、医院感染预防和管理、仪器设备的使用、维修、三基学习的质控，心电图在空间环境、人才结构、工作流程有了很大提高。
当然也遗留一些还未解决的问题：1、病房、门诊心电图的联网。
2、人员缺少。
3、希望这些问题在2017年能继续努力申请解决。
2016-质控活动记录本
2016-2017质控活动记录本-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1质控小组活动及持续改进记录本重症医学科质控小组职责一、重症医学科质控小组组成。
组长 11 ；副组长 22 ；成员33 44。
二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。
四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。
收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。
二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。
三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。
四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
2014年1月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量。
质控发现的问题：1、部份病历现病史不清；2、专科检查记录简单3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。
改进措施：1、重视现病史书写的真实性、条理性；2、辅助检查要有结果分析。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。
2011年2月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：科内三个优势病种的执行情况。
质控发现的问题：1、显示中医特色治疗不够；2、中医辨证及选方不规范；3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。
质控汇总
骨科三病区2017年护理质控总结本年度根据上一年度护理质控存在的主要问题：二、三级护理子项目护理评估、健康教育、基础护理、医嘱单等指标作为全年重点改进内容来抓。
一年来通过全员互控、实时督导、定时检查、应用各种新的管理工具进行汇总分析，本着多指导少考核，多理解、多激励的质控方式充分调动护士积极性，使护理质量逐渐达到持续改进。
基础护理子项目六洁、医嘱单较去年明显改善；患者满意率较去年提高0.84%；健康教育子项目住院宣教、护理评估子项目病情评估无改善。
因此，住院宣教、病情评估、床单位管理是本年度存在的主要问题，将作为下一年度继续质控重点。
一、护理质量日常检查存在问题：2016年大项目扣分汇总（表1） 2017年大项目扣分汇总（表2）2016年二三级护理子项目护理评估扣分汇总（表3）2017年护理评估子项目扣分汇总（表4） 2017年病情评估子项目扣分汇总（表5）1, 2%3, 7%6, 15%8, 20%8, 20%15, 36%自理能力评估导管滑脱压疮危险因素基本信息深静脉血栓病情评估病情评估表3、4、5示：2017年护理评估子项目：病情评估未改善。
原因分析：1、专科知识掌握欠缺；2、对护理评估单分歧较大，无统一标准。
整改措施：1、对科室常见病种制定了病情评估模板，已统一标准。
2、加强专科知识的学习，对低年资护士薛凰、娇娇要求每周掌握3个护理常规，并由护士长进行考核，评价学习效果。
3、此项目为单项质量控制项目，作为下一年度继续改进的项目。
2016年健康教育子项目扣分汇总（表6） 2017年健康教育子项目扣分汇总（表7）表6、7示：健康教育子项目住院宣教未改善。
原因分析：1、护士缺乏健康教育知识技能；住院宣教, 28, 55%入院宣教, 16, 31%出院宣教, 7, 14%住院宣教入院宣教出院宣教6, 17%11, 31%18, 52%出院宣教入院宣教住院宣教护理问题, 14,40%阳性症状及体征,6, 17%护理要点, 7,20%终末质量, 1, 3%阳性检查结果, 7,20%护理问题阳性症状及体征护理要点终末质量阳性检查结果2、病人文化程度低，患者及家属对护理人员认识存在偏差、缺乏信任，对护士宣教的内容不能积极主动配合。
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质控小组活动及持续改进记录本重症医学科质控小组职责一、重症医学科质控小组组成。
组长 11 ；副组长 22 ；成员33 44。
二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。
四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。
收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。
二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。
三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。
四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
2014年1月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量。
质控发现的问题：1、部份病历现病史不清；2、专科检查记录简单3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。
改进措施：1、重视现病史书写的真实性、条理性；2、辅助检查要有结果分析。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。
2011年2月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：科内三个优势病种的执行情况。
质控发现的问题：1、显示中医特色治疗不够；2、中医辨证及选方不规范；3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。
改进措施：1、加强中医基础理论学习；2、熟悉常用中药的药性；3、学习掌握脑病、呼吸方面的常用方剂。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：三个优势病种的执行情况良好。
2011年3月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：手消毒。
质控发现的问题：1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。
2、护士执行得较好。
改进措施：1、加强手卫生消毒认识；2、对七步洗手法进行考核，人过关。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法。
2011年4月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量。
质控发现的问题：1、部份主诉描述不清，与第一诊断不一致；2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述；3、因电子病历使用的原因，草率从事，缺乏认真修改，前后矛盾；4、中医辨证格式化。
改进措施：加强中医基础理论学习，提高中医辨病辨证水平。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医生认识到位，进一步提高。
2011年5月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：本月病历书写即时认真，未发现特殊情况。
改进措施：继续提高病历书写的质量。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写较上月明显改善。
2011年6月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量。
上月医务科行病历质量大检查，抽取我科归档和在架病历，通过检查，存在以下问题：质控发现的问题：1、病案首页填写不完整，存在漏记和错记；2、部份日常病程记录缺少分析；3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改，前后矛盾；4、护理体温单未写出院时间。
改进措施：1、强化认真书写病历的重要性；2、强调工作的态度和认真性；结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本月病历质量与上月相同。
2011年7月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：合理用药检查质控发现的问题：1、抗生素使用未严格按分级管理制度落实；2、中成药不规范联用；3、中成药未辩证使用；改进措施：1、加强抗生素分级管理制度的学习和落实；2、合理使用中成药制剂。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：抗生素分级使用逐步规范，合理用药意识进一步提高。
2011年8月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：医保政策学习。
质控发现的问题：1、新入病人未及时申报医保信息；2、部分科室存在挂床住院，我科未发现这种现象。
改进措施：加强医保政策的再学习。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：加强学习改进提高2011年9月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量。
质控发现的问题：1、一份病历模板复制后未即时修改；2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间。
改进措施：继续提高医疗护理质量。
结果评价（主要对上次病例质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好2011年10月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：如何提高中医特色治疗。
根据等级医院复审要求，我科应实施中医药特色治疗举措18项，要求开展的项目多，任务坚巨。
质控发现的问题：1、主要是医生对实施中医特色治疗的认识不足；2、二是医生对本科要求的实施内容不完全了解；3、三是不结合病人病情认真开据医嘱。
改进措施：加强中医基础理论的学习，特别是关系到科室要求的18项内容方面的理论技术操作学习。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好，实施中医特色治疗项目逐渐增加，但不显结合率不够。
2014年11月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：1、有文字涂改现象；2、部份病历现病史描述不清；3诊断与现病史不含接；4、重整医嘱于病程记录中无反应。
改进措施：1、加强管理搞高认识；2、规定若病历中出现三次以上，此病历重写。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：本历书写较上月有明显改进。
2014年12月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：控感知识培训质控发现的问题：1、考核发现部份医护人员对消毒、灭菌的概念不清；2、部份医师对卫生手的操作程序不清；3、部份医护人员对传染病分级管理不清4、部份医护人员对抗生素分级管理的内容不清。
改进措施：1、加强控感知识的相关培训工作；2、加强抗生素的使用和管理。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：加强控感知识和抗生素的相关培训工作，杜绝以上情况发生。
急诊科质控小组职责一、急诊科科质控小组组成。
组长冯登华副主任医师；副组长赵珺霞士长；成员刘敏山主治医师、谢解英护士。
二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。
四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。
收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
急诊科质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。
二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。
三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。
四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
2012年1月质控小组活动记录主持者：刘新生参加人员：邵春云活动内容：病历质量质控发现的问题：1、中医辨病辨证记录不充分；2、病程记录未体现中医“理、法、方、药”的记录形式。
改进措施：1、强化中医基础理论学习；2、使病历书写规范常态化。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：我科只有一位中医师，其余临床医师均为西医师，中医基础理论薄弱，在提高方面有一个渐进的过程。
2012年2月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：病历质量质控发现的问题：1、护理记录单中医术语不规范；2、一份护量记录单静脉滴注未写滴速；3、部份辅助检查结果无分析。
改进措施：1、加强中医基础理论学习；2、强强零缺陷管理。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按零缺陷管理要求施实施管理。
2012年3月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：病历质量质控发现的问题：1、护理一份病历体湿单漏填BP、出、入量；2、记理中医记录不完善；3、部份病例抗生素使用不合理，如非严重感染病人多联应用抗生素4种；4、活血化瘀药联合应用。
改进措施：1、加强抗生素管控；2、加强中医基础理论学习。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：抗生素管控不力。
2012年4月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：病历质量质控发现的问题：1、上级医师未鉴名；2、药名书写剂量不标准；3、中药服法不规范；4、护理体温单有漏填现象；5、检查报告单不在病程记录中反应；6、鉴别诊断单纯提病名。
改进措施：1、加强管理，提高认识；2、鉴别诊断至少应提2个病并有分析；3、完善病程记录的书内容。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：病历书写质量较上月有明显反弹（下降）。
2012年5月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：病历处方书写制度的执行情况。
质控发现的问题：1、部份药品剂量不清，如“甲硝唑100mlivgtt”应为0.5%甲硝唑100mlivgtt；2、处方书写无剂量，发“氨必仙一盒”3、部份检查报告单未在病程记录中反应。
4、护理有漏画体温现象。
改进措施：1、熟悉药品规格剂量。
2、完善病历书写内容。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：处方病历书写较上月明显改善。
2012年6月质控小组活动记录主持者：冯登华参加人员（签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英活动内容：病历质量质控发现的问题：未发现不良问题。
改进措施：保持提高。
结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好。