-质控活动记录本

质控小组活动及持续改进

记录本

重症医学科质控小组职责

一、重症医学科质控小组组成.组长１1 ；副组长 22 ;成员

33 ４4.

二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人,与评优评先挂钩。

四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。

五、参加医疗质控办公室的会议,反映问题.收集与本科室有关的问题,提出整改措施.

六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度

一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。

二、质控小组的活动每月至少一次,主要分析本科质量动态,总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作,每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量安全意识.

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实.

2０1４年１月质控小组活动记录

主持者：

参加人员（签名）:

活动内容：病历质量。

质控发现的问题：

1、部份病历现病史不清;

2、专科检查记录简单

3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应.

改进措施:

1、重视现病史书写的真实性、条理性；

2、辅助检查要有结果分析。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：按病历书写要求持续改进,提高下月的书写质量。

2011年2月质控小组活动记录

主持者:

参加人员（签名）：

活动内容:科内三个优势病种的执行情况。

质控发现的问题:

1、显示中医特色治疗不够；

2、中医辨证及选方不规范；

3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。

改进措施：

１、加强中医基础理论学习;

2、熟悉常用中药的药性；

3、学习掌握脑病、呼吸方面的常用方剂。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:三个优势病种的执行情况良好。

2011年3月质控小组活动记录

主持者:

参加人员(签名)：

活动内容:手消毒.

质控发现的问题：

1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。

2、护士执行得较好。

改进措施：

1、加强手卫生消毒认识;

2、对七步洗手法进行考核，人过关。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：全体人员通过手卫生七步洗手法。

2011年4月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名）:

活动内容:病历质量.

质控发现的问题：１、部份主诉描述不清，与第一诊断不一致；2、部份病历现病史记录简单，无重要的阴性和阳性体征描述;

３、因电子病历使用的原因,草率从事,缺乏认真修改,前后矛盾；4、中医辨证格式化。

改进措施：加强中医基础理论学习,提高中医辨病辨证水平。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:医生认识到位，进一步提高.

2０11年５月质控小组活动记录

主持者:

参加人员（签名）：

活动内容：病历质量

质控发现的问题:本月病历书写即时认真,未发现特殊情况。

改进措施：继续提高病历书写的质量。

结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:病历书写较上月明显改善。

20１1年6月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名）:

活动内容:病历质量.上月医务科行病历质量大检查，抽取我科归档和在架病历,通过检查，存在以下问题：

质控发现的问题：

1、病案首页填写不完整，存在漏记和错记；

２、部份日常病程记录缺少分析;

3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改，前后矛盾;

４、护理体温单未写出院时间。

改进措施：

１、强化认真书写病历的重要性;

2、强调工作的态度和认真性；

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：本月病历质量与上月相同.

２011年7月质控小组活动记录

主持者：冯登华

参加人员(签名）：赵珺霞、刘敏山、解月英

活动内容：合理用药检查

质控发现的问题:

1、抗生素使用未严格按分级管理制度落实;

2、中成药不规范联用；

3、中成药未辩证使用;

改进措施:

1、加强抗生素分级管理制度的学习和落实；

2、合理使用中成药制剂。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈)：抗生素分级使用逐步规范，合理用药意识进一步提高。

2011年８月质控小组活动记录

主持者：

参加人员(签名）:

活动内容:医保政策学习。

质控发现的问题:

1、新入病人未及时申报医保信息；

2、部分科室存在挂床住院，我科未发现这种现象。

改进措施：加强医保政策的再学习。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：加强学习改进提高