配载系统故障处置风险管理方案
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配载系统故障处置风险管理方案
风险源:配载系统故障
风险情景:由于中航信线路故障或机场服务器死机,会造成配载无法从离港系统中获取航班数据、不能制作电子舱单。极易引起航班延误,同时,手工舱单很可能因人为原因出现错误危及飞行安全。
风险度:2(可能性)*4(严重性)=8(中等风险)
一、背景
自机场启用中航信离港系统至今,发生配载系统故障5起,这几起配载系统故障,因处臵准确及时未造成较大危害,但有2起事件导致了航班延误,针对这一潜在安全隐患,配载室开展了专题风险防控。
二、确定风险管理小组
配载室作为机场安全管理的主体,为研究分析防范因配载系统故障造成事故,成立了专门的“配载系统故障”风险管理小组,制定应急处理预案。
组长:邵华、彭芬芬
成员:陈高勇、赵振平、易玲丽、周凡顺、张福珍、白玉玲、杨桂凤、陈君
三、风险识别
㈠事故位臵
经分析回顾,因配载系统故障造成的航班延误,主要是在手工制作平衡图的环节中拖延时间较长,包括等待值机结载、查找原始数据、查找平衡图的准备时间和实际画图时间。如果这个环节不能得到有效控制,将极易引起航班延误。在一系列的手工操作中一旦出现人为错误,如果经过复核发现错误,重新画图会造
成航班延误;如果没有复核出错误,则会造成严重的安全事故,甚至引发航空器毁坏以及人员财产的伤亡和损失。
㈡事故源
1、中航信线路故障
2、机场服务器死机
㈢非人为因素
1、值机结载较晚
2、相关数据管理不完善,或未及时更新
3、平衡图摆放杂乱,不方便查找
㈣人为因素
1、业务掌握不熟练,部分配载员画图速度较慢。
2、应急处理能力不强,经验不足。
3、遇事慌乱,容易忙中出错。
四、风险评估
㈡风险评估
自机场启用中航信离港系统至今,发生配载系统故障5起,这几起配载系统故障,因处臵准确及时未造成较大危害,但有2起事件导致了航班延误,确定可能性为3(可能性很小)、严重度为4(重要),综合评价风险等级为12,属高风险,必须采取相应控制措施减少因配载系统故障引起的不安全事件。
注:淡蓝色(1—4分)为低4风险,巧克力色(5—9分)为中等风险,蓝色(≥10分)为高风险。
五、风险防控
㈠风险防控方案
㈡确定方案
根据评估,方案三全面、合理,可以有效降低因配载系统故障造成事故发生的可能性,从航信系统和手工操作两方面同时着手,能最大限度地保障航班的正点和安全。同时可以减少花费,提高配载员的业务能力。故确定3号方案为首选方案。
㈢评估首选风险防控方案的有效性
方案实施以来,效果显著,大大提高了配载员的业务水平和面对此种情况的应急处理能力,完善和规范了平衡图与业务数据的管理工作,可以有效预防因配载系统故障造成航班延误或安全事故的发生。