安全生产督导组检查记录表
全面开展安全生产隐患大排查大整治工作情况督查记录表
全面开展安全生产隐患大排查大整治工作情况督查记录表被检查单位名称：序号督查事项督查内容情况记录1、制定有方案，人员安排到位，下一动员部署发到相关单位和企业2、召开会议（有会议记录、会上讲话材料、会议图片等）主体责1、落实安全生产“党政同责、一岗二任和监管责任双责”（有制度、人员职责分工等）2、监管企业落实安全生产主体责任落实( 随机抽查3 个企业)三重点行业领域专项整治1、打非治违、六打六治案件查处情况，重大案件查处情况台账。
2、企业消防安全治理3、开展行业专项整治台账4、行业领域企业台账事故隐1、隐患排查整治及销号台账四患排查2、重大隐患挂牌督办、整改销号文治理件五汛期安全生产工作1、事故隐患排查治理情况2、地质灾害防治情况督查意见：检查人员（签字）：被检查单位负责人（签字）：日期：年月日重点行业领域:1. 道路交通、水上交通。
2. 消防。
3. 旅游、节庆活动 4. 矿山，危化品、烟花爆竹、冶金工贸 5. 建筑施工、城市运行、危旧房屋。
5. 地质灾害。
6. 水利、汛期安全。
7. 农业机械、渔业船舶。
8. 电力。
9. 民爆物品。
10. 特种设备、食品药品加工。
11. 学校、幼儿园。
企业安全生产监管检查表被检查单位名称：序号检查内容情况记录一1．是否收到行业主管部门隐患大排大整治文件2．黔东南州隐患排查信息系统注册和使用1.主要负责人安全生产责任制安全2.分管负责人安全生产责任制二生产责任3.安全管理人员安全生产责任制4.岗位安全生产责任制制5.职能部门安全生产责任制6.安全作业管理制度1.安全教育培训制度2.安全生产奖惩制度安全3.事故隐患排查、整改制度三生产规章4.安全设施、设备管理制度5作业场所防火、防爆制度制度6.作业场所职业卫生管理制度7.劳动防护用品管理制度8.其它制度四安全生产投入1.按规定标准提取安全生产费用情况2.缴纳从业人员保险情况五监督检查安全生产1.主要负责人定期组织召开安全会议和参加安全检查活动情况2．开展定期安全检查活动情况3.及时整改检查中发现的生产安全事故隐患情况七应急救援1建立应急救援预案并定期开展演练情况2.建立应急救援组织或指定专（兼）职应急救援人员情况序号检查内容情况记录1.设置专门安全生产管理机构安全2.按基本从业条件要求培训和配备从业人员管理3.安全教育培训台账八机构和4.检查及隐患整改台账5.安全设施登记、维护保养及检测台账人员6.特种设备登记、检测、检验台账配备7.职业卫生检测台账8.动火、受限空间作业记录岗位操作规程制定情况，及规程培训情况：1.主要负责人和安全管理人员培训考核情况九安全教育培训2.特种作业人员安全作业培训，取得特种作业操作资格证书情况3.其他从业人员上岗前教育培训及考核情况4.新工艺、新技术、新材料、新设备使用前安全教育培训情况5.新职工入厂三级安全教育培训情况督查意见：检查人（签字）：企业负责人（签字）：日期：年月日。
安全生产督导检查登记表
全省安全生产暗查暗访检查记录表
资料建设情况
资料建设主要存在问题
全省安全生产暗查暗访检查登记表（消防安全）
治安保卫情况
治安保卫和消防安全主要问题隐患
全省安全生产暗查暗访检查登记表（电力系统）
全省安全生产暗查暗访检查登记表（热源系统）
全省安全生产暗查暗访检查登记表（燃气系统）
全省安全生产暗查暗访检查登记表（制冷及空调系统）
全省安全生产暗查暗访检查登记表（给排水系统）
全省安全生产暗查暗访检查登记表（电梯系统）
全省安全生产暗查暗访检查登记表（医用气体系统）
全省安全生产暗查暗访检查登记表（食堂安全）
后勤保障主要问题隐患
全省安全生产暗查暗访检查登记表（医疗安全）
医疗安全主要问题隐患。
安全生产监督现场检查记录表
检查人员：
检查时间：
企业名称
企业地址
企业主要负责人签字
联系电话
安全管理人员签字
联系电话
序号 1 2 3
分类
隐患整改内容
是/否
主要负责人和安全管理人员是否经有关主管部门考核合格，并取 得安全资格证书 特种作业人员是否经过专门安全作业培训，并取得特种作业操作 资格证书
分值 2分 1分
财务部保险柜是否存放现金，金额是否超过50元
试乘试驾是否已签协议
5分 3分 4分
4分
10分
5分 5分 5分 2分 2分 2分 100分
评分及惩处说明
1.上述28项栏目，任何一项不能完全符合描述，均视为该项0分，情节严重，最高可扣减该项分值3倍分数（自查扣分按原值，区域复核扣分按2倍，企管抽查审核 扣分按3倍）。 2.在“整改期限“内未完成整改，本次检查分数全部否决，取总分为0分。 3.各整改项目违规，均将按公司规定进行惩处，给予500-2000元的经济处罚，给公司造成重大经济损失的，依规定追究经济赔偿。
2分
压力容器、锅炉、电梯、起重机、厂内动车是否经过当地技监部
9
门检测合格并取得使用证及定期校验情况
3分
10
升降机的限位、护栏、导轨、防爆是否符合安全要求
2分
11
危险化学品专用仓库是否有明显的安全标志和标识
3分
12
企业从业人员是否经相关安全知识的教育和培训并考核合格
1分
13
企业是否为员工提供符合防治职业病要求的职业病防护设施和个 人使用的职业病防护用品
等严禁吸烟地方吸烟的现象（有烟头，未查到责任人，由该管辖
17
区经理及行政经理共担，所在管辖区经理负直接管理主要责任，
学校安全生产工作督导检查记录表
监督与评估：对改进措施的实施情况进行监督和评估，及时发现问题并进行调整和改进，确保改进效果得到持续提高。
下一步工作计划和目标
完善安全管理制度，加强安全宣传教育
定期开展安全检查，及时消除安全隐患
加强与相关部门合作，共同推进学校安全工作
建立长效机制，确保学校安全工作持续发展
汇报人：
感谢观看
查阅资料
查阅学校安全生产工作相关文件和资料
收集学校安全生产工作相关数据和信息
分析学校安全生产工作存在的问题和不足
了解学校安全生产工作规章制度和操作规程
师生访谈
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
访谈对象：教师、学生、家长等
访谈目的：了解学校安全生产工作情况，发现问题并提出改进意见
访谈内容：学校安全管理制度、安全教育、安全设施等方面
添加项标题
开展安全演练：定期组织学生进行安全演练，如火灾逃生、地震避险等，提高他们的应急处理能力。
添加项标题
完善校园安全管理制度，加强日常巡查与维护
制定并完善校园安全管理制度，明确各级管理人员职责和操作规范
单击此处输入单击此处输入你的正文，请阐述观点
督导检查建议
加强校园安全宣传教育，提高师生安全意识
开展安全教育课程：将安全教育纳入课程设置，确保学生了解基本的安全知识和技能。
添加项标题
举办安全讲座和培训：邀请专业人士或安全专家为学生和教师举办安全讲座和培训，提高他们的安全意识和应对能力。
添加项标题
制作安全宣传资料：制作安全宣传海报、手册等资料，张贴在校园内显眼位置，提醒师生注意安全。
消防标识：检查消防标识是否清晰、完好，无遮挡
消防演练：检查学校是否定期组织消防演练，提高师生消防安全意识
安全生产督导检查登记表
16
热源系统运行管理人员是否监督承包商的工作
是口否口
17
热源系统运行、节能' 调试、改造等工程项目，签订的合同文本中是否明 确约定了实施结果和有效期限
是。否0
18
应急管理
是否制定了热源系统安全应急预案
是口否口
序号
项目
要点
结果
19
应急管理
应急预案是否包括应急组织及其构成，指挥协调部门，应急物资的准备和 存放地点，应急现场的负责人、组成人员及各自的职责，通信联络、应急 处理流程，安全防护和人员的组织，调度和保障措施等内容
（年 月 日）
单位名称：
法定代表人：
分管领导：
电话、传真：
单位地址：
暗查暗访组组长签字：
（包括对本次资料存档、治安保卫及消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可）
受查单位负责人签字：（单位盖章）
（包括对本次资料存档、治安保卫及消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可）
全省安全生产暗查暗访检查登记表（热源系统）
是。否0
12
档案资料是否放整齐，便于查找、核对，并应分门别类建立资料清册
是口否Q
13
资料填写是否详细、准确' 清楚，填写人应签名
是口否口
14
供应商管理
在合同中是否明确承包商在处理影响热源系统运行的紧急事件时从接到 通知到到达现场的时间及其他相关要求
是口否口
15
承包商为医院提供的所有产品或服务是否在合同中予以详细和明确的规 定
是口否口
36
燃气管道不用于承重，用气时无颤动，可靠接地
是口否口
37
用气设备在使用寿命内并定期进行安全检测
安全生产检查记录表
安全生产检查记录表安全生产检查记录表日期：检查人：被检单位：检查地点：序号检查内容检查情况备注1 生产车间安全□正常□存在问题□需整改___________管理□无隐患□存在隐患□需整改 ___________2 设备安全使用□正常□存在问题□需整改___________和维护□无隐患□存在隐患□需整改 ___________3 运输安全□正常□存在问题□需整改___________□无隐患□存在隐患□需整改___________4 劳动防护□正常□存在问题□需整改___________措施□无隐患□存在隐患□需整改 ___________5 厂区环境□正常□存在问题□需整改___________□无隐患□存在隐患□需整改___________6 废物处理□正常□存在问题□需整改___________□无隐患□存在隐患□需整改___________7 作业人员□正常□存在问题□需整改___________素质□无隐患□存在隐患□需整改___________8 紧急事故应□正常□存在问题□需整改___________急预案□无隐患□存在隐患□需整改 ___________9 其他□正常□存在问题□需整改___________□无隐患□存在隐患□需整改 ___________总结：本次检查共发现问题________项，隐患________项。
需整改问题已列明，被检单位应切实整改，并在规定时间内报告整改情况。
检查人签字：日期：。
安全生产检查情况记录表
安全生产检查情况记录表
日期：2022年10月1日
地点：XX公司
参与人员：安全主管、安全员、班组长、员工代表
检查内容：
本次安全生产检查内容主要包括车间安全、设备安全、操作规范、防火措施等方面。
检查情况：
1. 车间安全：车间通道整洁，安全出口标识清晰可见。
未发现堆放杂物、阻塞通道的情况。
2. 设备安全：对生产设备进行了全面检查，发现其中一个设备的保护装置存在故障，已及时安排维修人员进行维修处理。
3. 操作规范：检查了员工的操作规范情况，发现有几名员工在操作过程中未佩戴防护眼镜，已进行口头警告，并要求其严格执行操作规程。
4. 防火措施：检查了消防设施的完好情况，发现灭火器过期，已进行更换。
隐患排查：
在检查中，还发现了以下隐患问题：
1. 车间入口处的照明灯未及时更换，影响了工人的视线，已通知维修人员进行更换；
2. 某些设备未设置防护网，存在安全隐患，已要求负责人进行整改；
3. 某些员工操作时未佩戴耳塞，存在职业病风险，已进行宣讲教育和安全培训。
整改措施：
针对以上发现的隐患问题，我们制定了以下整改措施：
1. 车间入口照明灯更换：立即联系供应商购买新的照明灯，并安排维修人员进行更换；
2. 设备防护网设置：通知相关负责人，将设备上的未设置防护网的地方进行整改；
3. 员工佩戴耳塞：加强员工安全培训，强调佩戴耳塞的重要性，并进行现场督促。
检查总结：
本次安全生产检查发现了一些问题和隐患，并及时采取了相应的整改措施，保证了员工的人身安全和生产设备的正常运行。
同时，通过此次检查也提醒了员工对安全生产的重视，加强了安全意识和安全操作规范的执行。
安全生产督导检查记录表
被检查单位：日期：年 月 日
检查内容
检查方式
情况记录
备注
一、有限空间作业事故防范工作
1、是否对职责范围或者本辖区内所有有限空间逐一进行了登记建档，并对监管单位进行了明确。
查看有限空间台账
2、是否对本。
注：此次督导检查情况，将纳入2020年安全生产工作年终考核。
查看安全风险辨识台账，辨识、检查记录等。
3、是否召集本辖区、本行业针对存在的有限空间类型和风险进行了专门培训；是否针对有限空间事故开展了警示教育活动。
查看会议纪要或者培训记录等。
4、是否对本辖区、本行业有限空间安全工作开展安全生产检查活动；
查看日常检查记录、台账。视情况抽查1-2家企业有限空间作业管理情况。
三、“双控”机制建设工作
1、是否召开“双控机制”动员会议；是否制定具体工作方案。（2019年9月30日前）
查阅会议纪要，相关资料。
2、本系统或者本辖区内“双控”机制建设完成情况。（2020年10月底前完成）
对照监管台账逐一核对，随机抽查1-2家企业，进行现场核查。
意见或建议
被检查单位负责人（签字）：
二、安全生产专项整治三年行动工作
1、是否制定了本辖区、本部门《安全生产专项整治三年行动方案》；是否成立专项整治领导小组和工作专班；
查阅有关文件。
2、是否建立“一表三清单”（三年行动汇总表、问题隐患清单、制度措施清单、追责问责清单）。
查阅相关资料
3、是否组织本辖区、本系统召开了动员会议。
查阅会议纪要，影像资料等。
卫生健康委安全生产督导检查记录表
卫生健康委安全生产督导检查记录表
（201 年月日，共8页、10大项）
1.组织机构与人员情况
2.制度建设基本情况
3.需补充的问题隐患及整改意见（其他见P4、P6、P8页）
此可以不填（不清楚的不填，没检查到的不填）。
偶数页为主观判断和概括的内容，请务必认真填写所发现的问题和隐患（不写成绩、经验措施等内容），并双方签名（督查与被督查的双方人员）。
4.治安保卫情况
5.消防安全管理情况
6. 治安保卫和消防安全主要问题隐患
此可以不填（不清楚的不填，没检查到的不填）。
偶数页为主观判断和概括的内容，请务必认真填写所发现的问题和隐患（不写成绩、经验措施等内容），并双方签名（督查与被督查的双方人员）。
7.后勤保障基本情况
8. 后勤保障主要问题隐患
此可以不填（不清楚的不填，没检查到的不填）。
偶数页为主观判断和概括的内容，请务必认真填写所发现的问题和隐患（不写成绩、经验措施等内容），并双方签名（督查与被督查的双方人员）。
9．医疗安全基本情况
10. 医疗安全主要问题隐患
对此可以不填（不清楚的不填，没检查到的不填）。
偶数页为主观判断和概括的内容，请务必认真填写所发现的问题和隐患（不写成绩、经验措施等内容），并双方签名（督查与被督查的双方人员）。
安全生产大检查现场督查检查记录表
15丄程安全设施工专项案、审批是否符合要求
方案及审批情况2）项H临时用电方案是否编制、报审
检查组组长签字：检查组其他成员签字：接受检查项LI部（车间）负责人签字:
3）检查发现的安全隐患是否得到了及时整改：
施工管理人员'‘一1）施工管理人员是否参与安全管理8岗双责”落实情况2）安全交底、书面（影像）资料
安全生产大检查现场督查检查记录表（5）工程项LI名称：工程项LI所在地点： 工程项□所属单位名称：检查督查时间：序号 检查内容 检查要点及记录 存在主 要问题及隐患（突出隐患应附照片）
安全生产大检查现场督查检查记录表（7）工程项口名称：工程项H所在地点： 工程项LI所属单位名称：检查督查时间：序号 检查内容 检查要点及记录 存在主 要问题及隐患（突出隐患应附照片）
1）现场是否组织对本单位及相关单位近年来发生
的生产安全事故案例进行了通报、分析和警示：
事故警示教育丄12作开展情况2）是否对现场发生的各类轻重伤及险肇事故 进行
1）“三宝”使用和“四口”防护情况：施工现场防范高2）高出作业存在哪些安 全隐患：坠、物体打击、触电、3 3）临时用电设施存在哪些安全隐患：倒塌等措施 及汛期安4）汛期存在坍塌风险的设施、部位有哪些，存在哪全防范描施落实惜况 些隐患：
集团施工现场
4“十六”条安全禁令落
实情况
1、严禁无高处安全防护措施进行高处作业2、严禁
1）大中型设备吊装
作业部位：
是否编制了专项方案并审批：
是否进行了交底、教育：
大中型设备吊装、大面积高空作业2 2）大面积高空作业：等重大危险源现场
管控情况作业部位:
是否编制了专项方案并审批：
安全生产督导检查记录表
4.5气体灭火设施功能正常 是□ 否□
4.8应急照明设施功能 正常□ 不正常□
4.9消防电梯运行 正常□ 不正常□
4.10消防通道畅通 是□ 否□
4.11疏散通道、安全出口畅通 是□ 否□
4.12食堂消防安全措施、灭火设备
有□ 无□
4.13集体宿舍消防安全措施 有□ 无□
是□否□
6.9是否设立医疗事故争议处置工作机构 是□否□
6.10是否定期开展医德医风教育和法律法规培训 是□否□
6.11医疗服务，收费信息是否及时公开
是□否□
6.12患者投诉举报渠道是否畅通
是□否□
6.13是否有医疗质量管理机构
是□否□
6.14有突发群体事件应急处置指挥系统
是□否□
6.15医患沟通制度是否健全
安全生产督导检查记录表
（2017年督导用，共6页）
1.组织机构与人员情况
1.1单位名称：
1.2法定代表人：
1.3分管领导：
1.4电话、传真：
1.5治安保卫部门：
1.6负责人
1.7消防安全部门：
1.8负责人：
1.9后勤保障部门：
1.10负责人
1.11医疗安全部门：
1.12负责人
1.13治安保卫 编制内人，编外人员人
健全□ 否□
2.14后勤保障应急预案 制定□ 否□
2.14后勤保障相关工作资料
健全□ 否□
2.15安全生产应急预案 制定□ 否□
3.治安保卫工作基本情况
3.1 单位行政值班管理情况
3.2中控室管理情况
3.3门卫、安全巡逻管理情况
3.4应急队伍建立和演练情况
3.5防恐防爆、处突措施落实情况
安全生产监督检查记录表
（2）
分管负责人安全生产责任制
（3）
安全管理人员安全生产责任制
（4）
岗位安全生产责任制
（5）
职能部门安全生产责任制
2.安全管理机构
（1）
设置专门安全生产管理机构并配备符合规定的专职安全管理人员
查相关文件
机构设置和人员配备符合要求
3.组织制定安全生产规章制度、操作规程和应急救援预案（是否制定以下安全生产规章制度，并以文件形式下发：）
查相应教育培训记录
新职工入厂三级安全教育培训情况
2
安全会议台帐
检查台帐
根据制度定期召开会议，主要领导亲自参加，会议议题明确，决定落实到位
3
安全检查台帐
根据制度定期组织检查，检查结果登记清楚，发现问题应记录解决期限和结果，主要负责人要定期参加安全检查
4
隐患整改台帐
完整记录隐患整改期限、内容、责任人和整改结果
9
企业的危险化学品是否已登记
查危险化学品登记材料
查验证照是否具备，登记事项是否属实
10
储存剧毒化学品及构成重大危险源的其他危险化学品的单位，其储存剧毒化学品及危险化学品的数量、地点及管理人员情况是否已报安监部门备案
查备案文件
查验证照是否具备，许可事项是否属实，是否在有效期内
11
企业转产、停产、停业或解散的，其危险化学品的生产或储存设备、库存产品及生产原料的处置方案是否已报安监部门备案
抽查特种作业人员资格证书
在有效期内
其他从业人员是否经相关知识的教育和培训并考核合格
查相应教育培训记录
应提供每一名培训人员姓名、工种、培训时间、培训内容、考核成绩、本人签字等记录
安全生产督导检查记录表
制度是否健全 是□ 否□
配电设施配置及运行情况经有资质的
专业单位按期检测 是□ 否□
配电室值班记录 有□ 无□
配电室安全防护设施
用品是否齐全 是□ 否□
配电室是否双人双岗 是□ 否□
配电室工作人员
是否持证上岗 是□ 否□
备用发电机是否正常 是□ 否□
备用发电机是否有
试运行记录 是□ 否□
是□ 否□
防火卷帘功能 正常□ 不正常□
消防水泵压力符合标准 是□ 否□
消防广播功能 正常□ 不正常□
气体灭火设施功能正常 是□ 否□
应急照明设施功能 正常□ 不正常□
消防电梯运行 正常□ 不正常□
消防通道畅通 是□ 否□
疏散通道、安全出口畅通 是□ 否□
食堂消防安全措施、灭火设备
有□ 无□
集体ห้องสมุดไป่ตู้舍消防安全措施 有□ 无□
消防岗位责任制 落实□ 否□
责任书 签□ 否□
后勤保障岗位责任制 落实□ 否□
责任书 签□ 否□
治安保卫应急预案 制定□ 否□
治安保卫相关工作资料
健全□ 否□
后勤保障应急预案 制定□ 否□
后勤保障相关工作资料
健全□ 否□
安全生产应急预案 制定□ 否□
3.治安保卫工作基本情况
单位行政值班管理情况
中控室管理情况
是□ 否□
饭菜是否按规定留样 是□ 否□
饮水系统是否经过卫生监测
是□ 否□
饮水系统是否有卫生许可证
是□ 否□
现场施工是否设立安全警示标志
是□ 否□
施工现场是否建立安全防护设施
是□ 否□
污水监测化验结果 是□ 否□
安全生产督查记录表
安全生产督查记录表中交二公局隧道工程公司建设施工项目施工现场督查记录表督察类别督察项目督查内容督查方式抽查记录备注一、施工现场布设1.1施工驻地1办公生活区严禁设置在危险区域；2生产、生活区分别设置并封闭管理；3生活区严禁存放易燃易爆等危险品；4装配式房屋应有合格证书，满足安全使用要求。
查看现场。
1.2拌和站、预制场、钢筋加工场1、钢筋加工场、预制场、拌和站、木工加工厂等区域分区明显；2、拌和站、预制场和钢筋加工场地面硬化，排水系统完善，并封闭管理；3、承重大型构件存梁层数和间距符合规范要求，梁板采取有效防倾覆措施；4、防雨棚稳固，张拉作业应有安全防护措施；5、搅拌设备检修、清理料仓时，应停机并切断电源，设置明显标志并有专人看守。
查看现场。
1.3*临时用电1、严格按照施工现场临时用电方案进行布设和使用。
场临时用电应按临时用电方案布设；标识规范；2、临时用电设施应“三级配电、两级保护”和“一机、一闸、一漏、一箱”，电线架空和入地埋设规范；3、电箱应固定、上锁、防雨等措施规范；4、场内照明及安全电压使用应符合要求。
方案与现场比检查。
1.4*消防安全1、施工现场消防设施配备满足要求，维护应及时；、2、消防通道建设应符合消防安全要求。
3、消防区域应悬挂责任铭牌。
查现场。
1.5施工便道便桥1、便桥是否进行专项设计，或是否经验收即投入使用；2、便道危险路段、便桥位置设置安全标识（限速、限载）；查看现场。
二、安全防护2.1*防护栏杆、安全网及其它防打击、防坠落措施1、高处、临边、临水作业应设置防护栏杆及安全网；2、下方有人员通行或作业的，应设置挡脚、防滑设施、安全网、安全通道等。
查看现场。
2.2文明施工、安全警示标志、标牌1、区域分区标牌全面。
2、施工现场明显位置设置“五牌一图”。
交通要道、重要作业场所，危险区域设置安全警示标志、标牌。
3、现场机械设备按要求设置安全操作规程牌。
查看现场。
2.3避雷设备拌和、打桩和起重等高耸设备及其它电器设备按规定设置避雷设施。
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是□否□
9.8三级生物实验室配置门禁系统
是□否□
9.9三级实验室制定消防
应急处置预案是□否□
9.10剧毒危险化学品保存场所独立
是□否□
9.11剧毒危险化学品使用许可证
是□否□
9.12剧毒危险化学品存放环境
配置监控措施是□否□
9.13危险化学品专柜存放，
7.30安全阀是否拧紧是□否□
7.31液氧罐安全阀年检是□否□
7.32压力容器仪表检测是□否□
7.33液氧罐设置位置是否符合标准
是□否□
7.34液氧罐是否有自动报警装置
是□否□
8.后勤保障工作的主要问题、隐患
督导检查人员签字：201年月日
受检查部门负责人签字：201年月日
联系方式：
9．医疗安全工作基本情况
7.7配电室安全防护设施
用品是否齐全是□否□
7.8配电室是否双人双岗是□否□
7.9配电室工作人员
是否持证上岗是□否□
7.10备用发电机是否正常是□否□
7.11备用发电机是否有试运 Nhomakorabea记录是□否□
7.12电梯设施配置及运行情况经有资质的
专业单位按期检测是□否□
7.13电梯操作人员是否持证上岗
是□否□
7.14锅炉运行情况经有资质的
5.7气体灭火设施功能正常是□否□
5.8应急照明设施功能正常□不正常□
5.9消防电梯运行正常□不正常□
5.10消防通道畅通是□否□
5.11疏散通道、安全出口畅通是□否□
5.12食堂消防安全措施、灭火设备
有□无□
5.13集体宿舍消防安全措施有□无□
5.14疏散标志有□无□
5.15应急预案与演练有□无□
7.22饮水系统是否有卫生许可证
是□否□
7.23现场施工是否设立安全警示标志
是□否□
7.24施工现场是否建立安全防护设施
是□否□
7.25污水监测化验结果是□否□
7.26污水站设备设施运行是否正常
是□否□
7.27防护用具配备：是□否□
7.28有限空间操作管理制度是否健全
是□否□
7.29氧气站去脂记录是□否□
卫生计生委安全生产督导检查记录表
（201年月日，共8页、10大项）
1.组织机构与人员情况
1.1单位名称：
1.2法定代表人：
1.3分管领导：
1.4电话、传真：
1.5治安保卫部门：
1.6负责人姓名、电话：
1.7消防安全部门：
1.8负责人姓名、电话：
1.9后勤保障部门：
1.10负责人姓名、电话：
1.11医疗安全部门：
5.16消防监控人员持证上岗是□否□
5.17中控室值班记录有□无□
5.18配电室值班记录有□无□
5.19消防中控室报警主机主备电源
有□无□
5.20消防设施维护保养的记录
有□无□
5.21高层建筑防雷检测报告有□无□
5.22电梯机房检测报告有□无□
5.23病房报火警流程、防烟面具配备有□无□
5.24建筑、装修改造施工场所
受检查部门负责人签字：201年月日
联系方式：
7.后勤保障工作基本情况
7.1水电气运行管理制度有□无□
7.2水电气运行操作规程有□无□
7.3水电气供应关键部位是否
设立警示标志是□否□
7.4安全生产应急预案
制度是否健全是□否□
7.5配电设施配置及运行情况经有资质的
专业单位按期检测是□否□
7.6配电室值班记录有□无□
4.8护工（包括临时人员）管理情况
5.消防安全管理基本情况
5.1消防设施配置及运行情况：经有资质的
专业单位按期检测是□否□
5.2火灾报警、正压送风、排烟设施
有□无□
5.3灭火器材经有资质的专业单位按期检测
是□否□
5.4防火卷帘功能正常□不正常□
5.5消防水泵压力符合标准是□否□
5.6消防广播功能正常□不正常□
专业单位按期检测是□否□
7.15锅炉操作人员是否持证上岗
是□否□
7.16制氧设备及其运行情况
完好□一般□较差□
7.17制氧设备操作人员是否持证上岗是□否□
7.18食堂是否有卫生许可证是□否□
7.19食堂工作人员是否有健康证
是□否□
7.20饭菜是否按规定留样是□否□
7.21饮水系统是否经过卫生监测
是□否□
国家卫生计生委办公厅，联系地址：北京市海淀区知春路14号，委机关三号楼，电话：，传真：，邮箱：
4.治安保卫工作基本情况
4.1单位行政值班管理情况
4.2中控室管理情况
4.3门卫、安全巡逻管理情况
4.4应急队伍建立和演练情况
4.5防恐防爆、处突措施落实情况
4.6毒麻药品、放射源管理和防护情况
4.7保安队伍管理情况
9.1危急值报告制度有□无□；途径有□无□；执行是□否□
9.2防止患者医疗伤害设施有□无□；标识有□无□
9.3医务人员急救培训知识有□无□；培训效果好□坏□
9.4医疗不良事件上报制度有□无□；途径有□无□；执行是□否□
9.5毒麻药品管理制度有□无□；途径有□无□；执行是□否□
9.6相似药品管理制度有□无□；途径有□无□；执行是□否□
1.12负责人姓名、电话：
1.13治安保卫编制内人，编外人员人
1.14消防安全编制内人，编制外人
1.15后勤保障编制内人，编外人员人
1.16医疗安全编制内人，编外人员人
(备注：)
2.制度建设基本情况
2.1安全保卫制度建立□种类数：数量累计：未建□
2.2消防安全制度建立□种类数：数量累计：未建□
2.2后勤保障制度建立□种类数：数量累计：未建□
2.14后勤保障应急预案制定□否□
2.15后勤保障资料健全□否□
3.需要补充的主要问题、隐患（其他见P4、P6、P8页）
督导组组长签字：201年月日
（包括对本次治安保卫、消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可）
受检查单位负责人签字：（单位盖章）201年月日
（包括对本次治安保卫、消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可）
2.3医疗安全制度建立□种类数：数量累计：未建□
2.4治安保卫岗位责任制落实□否□
2.5责任书签□否□
2.6消防岗位责任制落实□否□
2.7责任书签□否□
2.8后勤保障岗位责任制落实□否□
2.9责任书签□否□
2.10医疗安全岗位责任制落实□否□
2.11责任书签□否□
2.12治安保卫应急预案制定□否□
2.13治安保卫资料健全□否□
消防安全措施有□无□
5.25高层建筑10层以上配备逃生自救器材是□否□
5.26消防设施使用说明
有□无□
5.27随机抽查消防四个能力建设等基础知识，问答情况
全面□不全面□不知道□
5.28消防演练“跑点”情况：优秀□良好□一般□不合格□
6.治安保卫和消防安全的主要问题、隐患
督导检查人员签字：201年月日