幽门螺杆菌感染地诊断性检测和指征

幽门螺杆菌感染的诊断性检测和指征文献评审有效期至：2017-10 . | 专题最后更新日期：2017-11-01.引言—根据是否需进行胃镜检查，幽门螺杆菌(Helicobacter pylori)的诊断性检测可分为侵入性和非侵入性两类。

这些检测方法可以是直接检测细菌(细菌培养、在显微镜下证实存在幽门螺杆菌)或间接检测细菌(根据尿素酶或抗体反应作为疾病标志物)。

检测方法的选择取决于如下因素：成本、可用性、临床情况、人群感染率、感染的验前概率、某些可能影响特定检测结果的因素[例如使用质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPI)和抗生素]。

本专题将介绍检测幽门螺杆菌的恰当方法和指征，并将讨论各项检测。

治疗方案将单独讨论。

(参见“幽门螺杆菌的治疗方案”)●只有当临床医生计划对阳性结果进行治疗时，才应进行幽门螺杆菌检测。

●对于存在胃黏膜相关淋巴组织(mucosa-associated lymphoid tissue,MALT)淋巴瘤、活动性消化性溃疡病、有记录的消化性溃疡既往史的患者，应进行幽门螺杆菌检测。

●对于55岁以下存在未经调查的消化不良，但无任何“警示特征”[出血、贫血、早饱、不明原因的体重减轻、进行性吞咽困难、吞咽痛、周期性呕吐、胃肠(gastrointestinal, GI)癌家族史、既往胃食管恶性肿瘤病史]的患者，已证实的处理策略是对幽门螺杆菌进行检测和治疗(即如果检测结果呈阳性，需进行治疗)。

●在哪种情况下采用哪种检测的决定主要取决于患者是否需进行上消化道内镜检查，以及各项检测的优缺点和费用。

消化性溃疡—幽门螺杆菌是胃和十二指肠溃疡的常见病因。

无并发症的胃溃疡—幽门螺杆菌感染存在于多数无并发症的胃溃疡患者中[7]。

然而，目前已越来越多地发现幽门螺杆菌阴性的胃溃疡，其中某些病例可能是由于患者私下或无意中使用NSAIDs导致的。

幽门螺杆菌感染的检测应在抗幽门螺杆菌治疗前进行。

一种方法是从溃疡边缘和溃疡基底部采样进行活检，以排除胃癌；并在远离溃疡处至少两个不同部位的胃黏膜采样进行活检，以发现幽门螺杆菌。

即使活检未发现恶性肿瘤，多数情况下仍推荐在2-3个月内确认胃溃疡是否愈合。

(参见“消化性溃疡病的自然史和治疗概述”，关于‘胃溃疡’一节)近期出血性胃或十二指肠溃疡—对于发现存在出血性十二指肠溃疡或胃溃疡的患者，应检测幽门螺杆菌。

然而，在近期出血的情况下，不同方法检测幽门螺杆菌的准确度可能受影响。

在这种情况下，针对评估诊断性检测特点的研究进行的meta分析得出了如下结论[8]：●基于活检的方法敏感性较低，但特异性较高，这些方法如快速尿素酶检测(分别为67%和93%)、组织学检查(分别为70%和90%)、细菌培养(分别为45%和95%)●对于非侵入性检测方法，(13)C尿素呼气试验的敏感性和特异性分别为93%和92%，大便抗原试验的敏感性和特异性分别为87%和70%，血清学检测的敏感性和特异性分别为88%和69%除非不能进行活检或存在困难(如胃内充满血液时)，我们建议首次内镜检查时进行胃粘膜活检。

然而，如果结果为阴性，不能排除幽门螺杆菌，应采用另一种检测方法(最好进行尿素呼气试验)确认阴性结果。

如果不能获得胃粘膜活检标本，首选通过尿素呼气试验进行检测。

对于阴性结果，应通过另一种方法确定。

消化性溃疡的既往史—对于存在消化性溃疡病(已通过内镜检查或放射影像学检查证实)既往史，但从未接受过幽门螺杆菌治疗的患者，应检测幽门螺杆菌，如呈阳性，应针对幽门螺杆菌进行治疗。

在这些患者中，适合采用血清学检测、大便抗原试验、(13)C尿素呼气试验等非侵入性方法。

无症状的患者和家庭成员—对于无消化性溃疡病史的无症状的患者，通常不检测幽门螺杆菌感染。

一种可能的例外情况是，对于有胃癌家族史或害怕存在胃癌的患者，尤其是东亚裔、中美洲裔或东欧裔患者，这些患者胃癌的发生率可能较高[9,10]。

目前尚不清楚接受幽门螺杆菌感染治疗患者的无症状家庭成员是否应接受幽门螺杆菌检测(以降低再感染该患者的风险)。

长期PPI治疗—多项研究已证实，长期进行PPI治疗的幽门螺杆菌阳性患者胃体萎缩的发病率增加[11,12]。

目前已有研究显示，在接受长期PPI治疗的幽门螺杆菌阳性患者中，幽门螺杆菌根除可诱导胃体腺萎缩复原[13]。

目前尚不清楚阻止进展为萎缩性胃炎是否可降低胃癌的风险。

马斯特里赫特Ⅲ共识报告推荐，对于正在接受或即将接受长期PPI维持治疗的患者，应考虑进行幽门螺杆菌检测[2]。

功能性消化不良—在功能性消化不良患者中，有关幽门螺杆菌检测的问题将单独介绍。

(参见“成人功能性消化不良”)其他指征—在几种其他情况下，可能需考虑检测幽门螺杆菌：●在进行NSAIDs治疗前，特别是对于预期将连续使用NSAIDs数周、数月或数年的患者(参见“NSAID(包括阿司匹林)：胃十二指肠毒性的一级预防”)●免疫性血小板减少症患者，因为接受幽门螺杆菌治疗的患者血小板计数可能改善[14]内镜检查—在内镜检查过程中，通常可通过三种方法之一诊断幽门螺杆菌感染：活检尿素酶检测、组织学检测、细菌培养(较少采用)。

选择哪种方法取决于临床情况、检测的准确度及相对成本。

不能仅仅为明确幽门螺杆菌感染的情况进行内镜检查。

●当需进行内镜检查时，首选通过胃窦活检进行尿素酶检测。

●通常无需进行常规胃组织学检查，且该检查的费用昂贵。

●如果活检尿素酶检测呈阴性，可通过组织学、细菌培养(如可进行)、呼气试验或粪便抗原检测诊断幽门螺杆菌感染。

也可进行血清学检测，但该检测无法可靠区分活动性感染和既往感染。

此外，在幽门螺杆菌感染患病率较低的地区，血清学检测的阳性预测值较差。

因此，大便抗原检测或呼气试验是血清学检测更好的替代方法。

●在使用PPI的患者和近期有活动性胃肠道出血的患者中，活检尿素酶检测的敏感性降低。

活检尿素酶检测—采用诊断准确度相似的几种技术(市售的试剂盒包括CLO 检测、PyloriTek和Hp-fast)[16]，可对胃窦活检标本的尿素酶活性进行检测。

使用最广泛的方法之一是CLO检测(弯曲杆菌样微生物：Ballard Medical、Draper、UT)。

当采用这种技术时，把一片或两片组织放在含尿素和pH试剂的琼脂孔中。

尿素酶可裂解尿素释放氨，产生碱性pH，从而导致颜色变化。

CLO检测可能早至采集后1小时即呈阳性，但推荐在24小时时进行最终判读。

一项研究发现，将CLO检测中的样本数从1增至4，可增加该检测的敏感性[17]。

为缩短检测时间，还推荐在凝胶检测时进行加热。

然而，一项对有关检测技术的比较性试验进行的调查及一项特定的前瞻性试验提示，所节约的时间较少[18]。

虽然各种市售的试剂盒便宜，但其所需的获得组织的操作昂贵。

由于增加了活检，导致将该操作“升级编码”为食管胃十二指肠内镜检查加活检，从而使其花费高于简单的诊断性内镜检查。

然而，一旦进行内镜检查，活检尿素酶试验比组织学试验便宜。

因此，一种可能节约成本的措施是：在进行内镜下检查时，采集额外样品供组织病理学检查，但在获得活检尿素酶试验结果前，延迟将样本送至实验室。

如果感染的可能性较高，可选择血清学检测、尿素呼气试验或大便抗原检测等替代方法。

在活检尿素酶试验阴性的患者中，也可采用这些检测方法，以帮助确诊。

因此，在进行PPI抑酸治疗或使用任何上述其他药物的患者中，尿素酶试验阴性不能排除幽门螺杆菌感染。

由于抗胃酸分泌治疗也可能减少组织学试验中检出的细菌数(参见下文‘组织学试验’)，对于下列患者，血清学检测可能是最佳策略：感染的可能性仍较高，但在内镜检查前已开始使用这些药物且活检尿素酶检测呈阴性。

一种替代方法是在内镜检查前，停用抑酸治疗并换用H2受体阻滞剂。

目前尚未确定在停用药物后所需的最佳时间长度，但4周可能是合理的。

(参见下文‘尿素呼气试验’)快速尿素酶检测—由于希望在内镜检查结束前了解患者幽门螺杆菌感染的情况，目前已专门设计出专用的尿素酶试剂盒，可在1小时内获得结果()。

采用这些快速尿素酶试验(rapid urease testing, RUT)试剂盒，将活检标本夹在一张含pH指示剂的试剂条和一个含尿素的垫片间。

该试验1小时的敏感性和特异性(分别为89%-98%和89%-93%)与琼脂凝胶试验24小时的敏感性和特异性相当，优于琼脂凝胶试验1小时的结果[16,21-23]。

这些试剂盒还包括一套内部阳性和阴性对照，使其免受目前用于琼脂凝胶试验的临床实验室改良法案规定的制约。

除此之外，与其他更经济的检测技术相比，RUT 未显示具有其他方面的优势。

其结果也受使用PPI抑酸药及抗生素的影响。

组织学试验—胃活检有助于进行幽门螺杆菌感染的初步诊断。

胃活检还可提供有关是否存在胃炎的其他信息(图片 1A-B)，并可检出肠上皮化生和黏膜相关组织学检查的潜在问题包括：●在进行抑酸治疗的患者中，组织学试验的敏感性可能降低，但在这种情况下，仍高于活检尿素酶检测的敏感性采用特殊染色(如Giemsa)或特异性免疫染色可提高幽门螺杆菌感染组织学诊断的准确度[27]。

细胞刷检—在临床实践中，极少采用细胞刷检诊断幽门螺杆菌感染，但对于不便进行钳夹活检的出血性疾病患者，可考虑采用该方法[28]。

采用刷检获得的样品可通过标准革兰氏染色技术进行检查；如果革兰染色的结果不确定，可采用特殊染色法进行检查。

据报道，细胞刷检的敏感性为95%-98%，特异性为96%。

细菌培养和敏感性检测—幽门螺杆菌的培养历来很困难，但目前正不断改进培养技术。

虽然体外的敏感性并不总是可预测体内的反应，但有关甲硝唑和大环内酯类抗生素耐药性的问题正越来越受到重视，目前正在确定抗生素耐药性的标准定义。

目前不推荐常规培养幽门螺杆菌。

然而，难治性患者可能得益于细菌培养和敏感性试验，因为在该亚组中，耐药率非常高。

活检用于培养的标本不可使用福尔马林污染的镊子钳夹。

应将组织置于含几滴生理盐水的容器中。

该做法可立即在现场进行培养和敏感性试验，也可送至中心实验室。

实时聚合酶链反应(real-time polymerase chain reaction, RT-PCR)和原位杂交技术也可用于检测生物学标本(包括胃活检标本)中的螺杆菌，但在临床实践中很少采用这些方法[34]。

非侵入性检测—目前已有很多诊断幽门螺杆菌感染的非侵入性检测方法。

这些方法包括尿素呼气试验(urea breath testing, UBT)、大便抗原检测及血清学检测。

在过去，仅推荐对存在并发症的溃疡疾病或持续性或复发性症状的患者进行治疗后检测。

然而，由于非侵入性大便抗原检测和呼气试验的花费已降低且抗生素耐药性正在增加，目前合理的做法是所有患者在治疗后4-6周需证实根除感染，但有关推荐何时证实该情况的指南存在差异。