幽门螺杆菌根治方案-中国专家共识

此外，多种方剂及中成药有杀灭Hp的作用 。但Lin 等对中药治疗Hp感染疗效的系统 综述指出，中药方剂治疗的Hp根除率不如 标准三联方案，故不推荐单独使用中药根 除治疗Hp。
不过，多项试验发现，中药联合常规抗Hp 方案治疗在缓解患者症状及根除Hp方面具 有较好的疗效。因此，中西医联合治疗可 能在降低毒、副作用以及防止耐药、减少 复发方面比单纯中医或西医治疗更具前景 ，但仍需要进行更多的临床研究及实验室 分析。
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其他补救方案 在上述补救方案中，因四环素较难获得， 故现多采用含有左氧氟沙星的方案。不过 ，随着喹诺酮类药物在根除治疗Hp感染中 的应用越来越广泛，Hp对此类药物的耐药 率也在逐渐升高。在这种背景下，出现了 更多的新的三联、四联方案，目的在于克 服Hp的耐药性、提高治疗疗效。
呋喃唑酮售价低，且Hp对其的耐药率低， 与甲硝唑又没有交叉耐药性。有研究显示 ，使用标准剂量的埃索美拉唑联合左氧氟 沙星、呋喃唑酮治疗7d的Hp根除率为 93.88%，而对照组埃索美拉唑联合克拉霉 素、阿莫西林治疗的Hp根除率仅为75.51% ，两组疗效有显著差异。
《庐山共识》推荐的补救方案有：PPI（标 准剂量）＋B（标准剂量）＋M（0.4g）＋ T（0.75/1.0g），一日2次、共7d；PPI（ 标准剂量）＋B（标准剂量）＋F（0.1g） ＋T（0.75/1.0g），一日2次、共7d；PPI （标准剂量）＋B（标准剂量）＋F（0.1g ）＋A（1.0g），一日2次、共7d；PPI（ 标准剂量）＋B（标准剂量）＋F（0.1g） ＋C（0.5g），一日2次、共7d；PPI（标 准剂量）+B（标准剂量）＋L（0.4g）＋A （1.0g），一日2次、共7d。
Hp耐药与其根除治疗 耐药是Hp根除治疗失败的主要原因之一。 有关资料显示，我国Hp对抗菌药物的耐药 率分别为：对甲硝唑，50%～100%（平均 73.3%）；对克拉霉素，0～40%（平均 23.9%）；对阿莫西林，0～2.7%。喹诺酮 类药物因已广泛用于一线治疗Hp，故Hp对 此类药物的耐药率也有所上升，其中对左 氧氟沙星的耐药率达20%～30%。
Hp根除治疗失败后的治疗策略 Hp根除治疗失败的原因可主要归结为以下 几个方面： ①菌株因素； ②宿主因素； ③环境因素； ④其他因素。Hp根除治疗失败后 ，可以尝试按照以下方法处理 。
首先应严格杀菌指征、避免Hp耐药，规范 治疗方案及疗程。必须联合用药，不得使 用单一抗菌药治疗；有条件的要进行药敏 试验。避免在治疗前给患者服用抑制胃酸 的药物如组胺H2受体拮抗剂和PPI等。
中药具有价格便宜、副作用小的优势。对 单味中药抗Hp治疗，目前存在主张以清热 解毒为主和以扶正祛邪为主两种观点。多 数试验表明，以清热解毒为主要功效的中 药在抗Hp治疗中更具优势。
报道，Hp对黄连高度敏感，对大黄、黄芩 、丹参、延胡索、生地、牙皂和甘草中度 敏感，对白花蛇舌草、陈皮、柴胡、石斛 、白芨、吴茱萸、熊胆和连翘低度敏感； 大黄、黄连、黄芩、丹参、延胡索、生地 和甘草具有杀灭Hp的作用，互相配伍后还 有协同作用。

连续治疗失败后宜间隔2～3个月，以避免 Hp球形变失去对抗菌药的敏感性，而这是 导致后继补救治疗失败的重要原因之一。
向患者详细交代用药方法，提高治疗依从 性。提高临床医生、尤其是社区医生对Hp 感染的诊治水平。
总之，目前对Hp感染的认识和治疗还存在 很多不足之处，相关研究也在不断深入中 ，相信会给未来临床工作带来新的启发。
Hp根治治疗 中华医学会消化病学分会Hp学组2007年在 庐山召开“第三次全国幽门螺杆菌感染共 识会议”，提出并发表了《第三次全国幽 门螺杆菌感染若干问题共识报告》（以下 简称为《庐山共识》），对Hp感染的诊断 、治疗指征和治疗方案作出了具体说明。
该共识中涉及的主要药物包括质子泵抑制 剂（proton pump inhibitors，PPI）、枸 橼酸铋雷尼替丁（RBC）、甲硝唑（M） 、铋剂（B）、阿莫西林（A）、克拉霉素 （C）、呋喃唑酮（F）、左氧氟沙星（L ）和四环素（T）等。
不过，也有研究发现，奥美拉唑、利福布 汀和阿莫西林三联方案治疗的Hp根除率不 如由奥美拉唑、四环素、甲硝唑和铋剂组 成的传统四联方案（根除率分别为44.4% 和70.4%），但不良反应发生率较低。
序贯疗法 序贯疗法是意大利de Francesco等发明的 Hp根除新方案，具体用药方法为前5d服用 PPI和阿莫西林，后5d使用PPI、替硝唑和 克拉霉素三联方案。该方案利用了阿莫西 林作用于细菌细胞壁的特点，通过前半疗 程服用阿莫西林破坏细菌细胞壁而阻止克 拉霉素流出通道的形成，由此提高后半疗 程使用的克拉霉素的疗效。
体外抑菌试验显示，在78株Hp菌株中，对 甲硝唑耐药的有72株，6株敏感，耐药率为 92.31%；对克拉霉素耐药的有13株，65株 敏感，耐药率为16.67%；对呋喃唑酮耐药 的有2株，76株敏感，耐药率为2.56%；对 左氧氟沙星耐药的有4株，74株敏感，耐药 率为5.13%；对阿莫西林耐药的有1株，77 株敏感，耐药率为1.28%。尽管不同研究得 到的数据有所差异，但在Hp根除治疗中应 考虑到Hp对甲硝唑和克拉霉素的耐药情况 。
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多项国外研究发现，序贯疗法的Hp根除率 达到90%以上。由于Hp对替硝唑的耐药率 明显低于甲硝唑，故序贯疗法的成本-效果 比明显优于标准三联方案。陈羽等对合计 入选835例患者的9项随机、对照研究进行 荟萃分析后发现，序贯疗法以及7和10d三 联方案的Hp根除率分别为92.0%、73.7% 和84.5%，序贯疗法的疗效明显优于传统三 联方案，不良反应发生率则无差异。10和 14d序贯疗法的疗效无显著差异。
例如，若首次治疗失败的方案中包含甲硝 唑，则复治时不宜再用；而在对克拉霉素 耐药地区，应尽量避免使用含克拉霉素的 三联或四联方案。
《庐山共识》建议，在对克拉霉素耐药率 ＞15%～20%或对甲硝唑耐药率＞40%的 地区，有条件的医院应进行药敏试验或直 接选用含铋剂的四联方案。适当延长疗程 可提高Hp根除率，且10d疗程的疗效优于 7d、14d 疗程的疗效优于10d。
推荐的一线治疗方案为PPI/RBC（标准剂 量）＋A（1.0g）＋C（0.5g），一日2次 、共7d ；PPI/RBC（标准剂量）＋M（ 0.4g）＋C（0.5g），一日2次、共7d； PPI（标准剂量）＋B（标准剂量）＋A（ 1.0g）+C（0.5g），一日2次、共7d；PPI （标准剂量）＋B（标准剂量）＋M（0.4g ）＋C（0.5g），一日2次、共7d。
与左氧氟沙星相同，同为喹诺酮类药物的 莫西沙星也在国外体外试验中显示Hp对其 非常敏感（耐药率仅为5.6%），且剂量增 至0.8g/d的疗效更佳，但售价较贵。
利福布汀也已被推荐用于治疗难治性Hp感 染。相关研究发现，在使用阿莫西林、克 拉霉素、甲硝唑、四环素和左氧氟沙星互 相组合的常规三联疗法根除Hp感染失败后 ，采用含有利福布汀（300mg/d）的补救 方案仍然有效（根除率为66%～79%）， 但最佳疗程尚未确定，一般建议为10～12d ，不良反应的发生率约为22%。
正如数以千计的中草药中被公认对细菌确 有直接抑制和杀灭作用的仅有黄连素、大 蒜素等少数品种一样，中草药在体外对Hp 的作用也不能真实反映其体内活性，而中 药复方更可能成为临床上成功的抗Hp方案 ，当然这必须通过正确的组方及临床试验 的验证。
大量的文献研究发现，中药复方抗Hp具有 能直接抑制Hp、削弱Hp的毒性和提高远期 疗效、减少复发等特点。例如，中药古方 左金丸联合蜂胶治疗有协同作用，能增强 抗Hp活性。
在首次Hp根除治疗失败后加服双歧杆菌三 联活菌胶囊（“培菲康”）3个月，Hp根除 率明显提高。益生菌根除Hp的机制包括： 产生抑制Hp的物质；抑制Hp定植；抑制 Hp感染后的炎症及免疫反应。
对乳杆菌LB、酵母菌等益生菌的研究也得 到了类似结果，以至有专家主张将益生菌 直接列入根除治疗Hp的一线方案中。不过 ，一些具体问题如菌株、剂量、疗程及应 联合什么药物治疗等均待更进一步的研究 。
益生菌、乳铁蛋白、中药与Hp 根除治疗 近年研究发现，益生菌具有广谱抗菌活性 ，不仅能提高消化道内其他有益菌的数量 和活性，且也有助于防治Hp感染。Hp根除 治疗后肠道会存在不同程度的菌群紊乱和 耐药菌株生长情况，而同时服用益生菌可 明显减少腹泻、便秘等不良反应，提高患 者对根除治疗的依从性。
乳铁蛋白是广泛分布于黏膜表面及腺体内 的一种糖蛋白，具有多种生物学功能如抗 微生物、抗氧化、抗癌和免疫调节等。荟 萃分析发现，乳铁蛋白联合标准抗Hp方案 治疗能有效提高标准抗Hp方案的Hp根除率 并降低胃肠道不良反应发生率。
由乳铁蛋白联合克拉霉素、替硝唑和1种 PPI组成的7d疗程三联方案可能是一种有效 的Hp根除治疗方案。
幽门螺杆菌根除治疗 及合理用药
梅河口市新华医院 文振豪
幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp） 感染被认为与多种疾病有关，故要求根除 治疗Hp感染的患者日益增多，但根除率不 高且有难治性感染病例不断增加的趋向。
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因此，在根除治疗Hp感染时除须在治疗上 严格遵守杀菌指征外，还应在治疗药物的 选择上依据相关指南和具体情况进行适当 调整。本文就Hp根除治疗及合理用药作一 综述。

采用个体化治疗策略，如对初治失败患者 进行补救治疗时可适当延长疗程（使用序 贯疗法或14d疗程方案）。为提高Hp根除 率、减少继发耐药，含铋剂的四联方案也 可用于首次Hp根除治疗。

若使用常用Hp根除治疗方案效果不佳，可 改用含有其他抗生素如呋喃唑酮或喹诺酮 类药物（左氧氟沙星或莫西沙星）等的方 案进行补救治疗。