中国第五次幽门螺旋杆菌感染诊治共识解读 ppt

胃黏膜萎缩和( 或) 肠化生发生前实施 H.pylori 根除治疗可更有效地降低胃癌发 生风险 血清胃蛋白酶原和H.pylori 抗体联合检测 可用于筛查有胃黏膜萎缩的胃癌高风险人群
牟方宏、胡伏莲等. 胃肠病学 2007:12:531-534
幽门螺杆菌根除治疗－多中心研究
方 案 三联疗法7天 三联疗法10天 四联疗法7天 四联疗法10天
根除率％ (n)
ITT分析
73.8 (107/145) 79.3 (115/145) 82.8 (120/145) 86.9 (126/145)
Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;
根除幽门螺杆菌的适应证(1)
幽门螺杆菌阳性疾病
消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)
胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良症状
强烈推荐
√
√
推 荐
√
治疗作用
慢性胃炎、非溃疡性消化不良和 功能性消化不良关系示意图
消化不良
消瘦、消化道 出血、吞咽困 难、吞咽疼痛、 持续呕吐、腹 部肿块等
Hp“检测和治疗”策略: 不适合中国
幽门螺杆菌感染与GERD ——东、西方国家研究结果存在差异
支持GERD根除幽门螺杆菌
根除幽门螺杆菌可增加胃体胃炎者
GERD发生危险性。 胃体胃炎者长期Hp感染胃癌发生危
险性增加。
注：标准剂量(质子泵抑制剂+铋剂)(2次/d，餐前半小时口服)+ 2种抗生素(餐后口 服)。标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg(或20 mg)、奥 美拉唑20 mg、兰索拉唑30 mg、潘托拉唑40 mg、艾普拉唑 5 mg，以上选一；标 准剂量铋剂为枸橼酸铋钾 220 mg(果胶铋标准剂量待确定)
耐药抗生素
甲硝唑
克拉霉素
左氧氟沙星
铋剂+PPI+两种抗生素
推荐的根除幽门螺杆菌方案
一线方案（first line）? 二线方案 （second line）?
初次治疗 (initial therapy)
补救治疗 (rescue therapy)
新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法
2 阴性
4
临界值
6 阳性
可间隔一段时间后再次检测, 或用其他方法检测。
Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:1001-
第三部分：根除治疗
幽门螺杆菌感染
根除治疗
背景
标准三联疗法
标准三联疗法根除幽门螺杆菌

国际、随机、双盲、安慰剂对照根除幽门螺杆菌研究
Wang YK, Kuo FC, Liu CJ, et al. Diagnosis of Helicobacter pyloriinfection: Current options and developments[ J]
幽门螺杆菌感染的检测
感染诊断 判断根除
三项之一阴性 －根除 三项之一阳性 －感染
实施中需注意的问题
不同检测试剂的准确性存在差异，应用的 试剂和方法需经过验证。 检测结果的准确性受到操作人员和操作方
法差异的影响。
幽门螺杆菌感染检测时间
停PPI 2周 检测
停抗生素、铋剂、 抗菌作用中药4 周

PPI、 抗生素、 铋剂、 抗菌作用中药
检测Leabharlann Baidu
根除治疗 间隔至少4周
慢性胃炎强调内镜或组织学改变 NUD或FD强调消化不良症状
刘文忠. 中华消化杂志 2002; 22: 581-2
根除幽门螺杆菌的适应证（2）
幽门螺杆菌阳性疾病
慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂
早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 长期服用质子泵抑制剂
强烈推荐
推 荐
√
√ √
胃癌家族史
计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）
PP分析
79.7 (107/134) 85.2 (115/135) 86.9 (120/135) 91.3 (126/138)
Lv NH,et al. Helicobacter 2011; 16 (Suppl. 1): 87
铋剂四联疗法疗效与疗程
方 案
根 除 率
ITT%(n)
标准铋剂四联-7d 79.1(34/43)
根除指证 (PUD根除率高于NUD; 获益大小)
吸烟 (降低疗效)
实施中需注意的问题
实施中需注意的问题
受CYP219基因多态性影响较小的PPI
20mg bid
20mg bid
新的钾竞争酸阻断剂 沃诺拉赞 Vonoprazan
抑酸作用 更强
青霉素过敏铋剂四联方案



四环素+甲硝唑 四环素+呋喃唑酮 四环素+左氧氟沙星 克林霉素+呋喃唑酮 克林霉素+甲硝唑 克林霉素+左氧氟沙星
幽门螺杆菌感染
根除适应证
有争议的问题
是否实施“Hp检测和治疗”策略
根除Hp对GERD的影响
幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略 “test and treat” strategy
年龄可根据当 地消化道肿瘤 发病率调整
呼气试验，或粪 便抗原试验 幽门螺杆菌 检测
年龄<45
阳性
无报警症状
根除 治疗
耐药率上升是根除率下降的主要原因
中国幽门螺杆菌耐药率调查 甲硝唑40%~70% 克林霉素20%~50% 左氧氟沙星20%~50%
中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组. 胃肠病学 2007;12:525-530
幽门螺杆菌耐药率
(562株细菌)
• 阿莫西林0%~5% • 四环素0%~5% • 呋喃唑酮0%~1%
根除适应证
幽门螺杆菌感染
胃癌
幽门螺杆菌感染
检测
幽门螺杆菌感染
特殊人群
幽门螺杆菌感染
根除治疗
胃肠道 微生态
第一部分：根除适应证
幽门螺杆菌感染
根除适应证
根除的益处
有争议的问题
根除幽门螺杆菌的适应证
根除适应证的重要内容及新增内容
早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除 服药期计划长期服用非类固醇类抗炎药 （NSAID）治疗（包括低剂量阿司匹林） 长期服用质子泵抑制剂（PPI） 根除治疗对象扩展至无症状者（证实有幽门 螺旋杆菌感染） 强烈推荐
Lu H, et al. Helicobacter 2010; 15: 233-238
铋剂四联疗法疗程与疗效
Maastrichr-4
新共识
幽门螺杆菌感染
根除治疗
推荐经验性铋剂的四 联方案疗程为10或 14d
方案推荐
根除幽门螺杆菌的药物
RBC
铋剂四联疗法的抗生素选择
敏感抗生素
阿莫西林 四环素 呋喃唑酮
四环素与甲硝唑或呋喃唑酮的组合方案已得到推荐
刘文忠, 谢勇, 成虹, 等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告
根除治疗共识推荐总结
含克林霉素、 甲硝唑或是左 氧氟沙星的三 联疗法应行药 物敏感实验
第四部分：H.pylori 感染与胃癌

血 目前认为 H.pylori 感染是预防胃癌最重要 可控的危险因素
√
√
早期胃癌 息肉 上皮肉瘤变 （异型增生）
内镜黏膜下剥离 （ESD） 内镜下黏膜切除 （EMR）
长期服用质子泵抑制剂
服用PPI后胃内pH上升， 有利于幽门螺杆菌从胃 窦向胃体位移; 胃体炎症和萎缩进一步 降低胃酸。
根除幽门螺杆菌的适应证(3)
幽门螺杆菌阳性疾病
不明原因的缺铁性贫血
Lind T, et al. helicobacter 1996;1:138-44
全球标准三联的Hp根除率
■ 符合Maastricht
III标准三联（PPI+A+C） ■ 成人初治
95% 80%
标准三联已不再适合作为一线疗法
Graham DY, et al. Gut 2010 59: 1143-1153
Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, et al. Management ofHelicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report[ J]. Gut, 2017, 66(1):6-30.
22.29 1.14
唑 素 林 素
15.43 5 0.57
酮 唑 喃 呋 左 氧 星 氟 沙
硝
甲
霉 克 拉
阿
四
环
如何提高幽门螺杆菌根除率？
无铋剂
Maastrichr-4
标准三联疗法
序贯疗法
序贯-标准三联方案根除幽门螺杆菌对比
－多中心研究
伴同疗法
左氧氟沙星三联疗法
铋剂四联疗法
经典铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌
PP%(n)
82.9(34/41) 90.9(40/44)
郑青 等. 胃肠病学 2008;12:531-534
标准铋剂四联-10d 88.9(40/45)
标准三联加铋剂14天疗法有很高 幽门螺杆菌根除率
方 案 根 除率
ITT ％(n) 四联-7天 四联-14天 p值 80.0 (64/80) 93.7 (75/80) 0.01 PP% (n) 82.0 (64/78) 97.4 (75/77) 0.01
中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识
──解读
讲者： 医院：
共识内容分为六个部分进行陈述
哪些病人应该治疗 如何诊断Hp感染 如何有效治疗 幽门螺杆菌感染
适应症 检测方法
治疗方法
胃癌 特殊人群 胃肠道微 生态
幽门螺杆菌感染
幽门螺杆菌感染
新共识的内容：三大重点内容+三个关注问题
幽门螺杆菌感染
幽门螺杆菌感染
标准三联疗法加铋剂可提高疗效
方 案
ITT%(n) LCA三联 LCA三联+铋剂 LCM三联 LCM三联+铋剂
根 除 率
PP%(n) 79.4 (27/34) 93.8 (30/32) 78.9 (30/38) 90.0 (27/30) 75.0 (27/36) 85.7 (30/35) 73.2 (30/41) 81.8 (27/33)
Hp粪便抗原试验 Hp血清抗体试验
内镜下观察幽门螺杆菌感染征象
常规内镜观察到的结节状胃炎被认为高度提示
H.pylori 感染
放大内镜和窄带成像可观察到H.pylori 感染的特
殊征象，包括胃小凹和（或）汇集小静脉、上皮下
毛细血管网等改变
因需相应设备，判断需要经验，报道的敏感度和 特异度也有较大差异，因此目前不推荐常规应用
二次治疗失败后的处理
第一次治疗
第二次治疗
两次治疗失败后的推荐
需评估再次根除治疗风险-获益比:
方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因
基础上，精心设计。 如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。
实施中需注意的问题
既往抗生素应用史 (克拉霉素、左氧氟沙星等)
药物过敏史和潜在不良反应史 伴随疾病 (影响药物代谢、排泄，增加不良反应) 年龄 (高龄者药物不良反应增加，而某些根除指证获益降低)
强烈推荐
推 荐
√
特发性血小板减少性紫癜（ITP）
其他幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃 炎、增生性胃息肉、Ménétrier病）
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治疗作用
根除幽门螺杆菌的适应证(4)
幽门螺杆菌阳性疾病
证实有幽门螺旋杆菌感染
强烈推荐
推 荐
√
H.pylori 感染可以在人-人之间传播，因此不管有无症 状和（或）并发症，它是一种感染性疾病，根除治疗对象 可扩展至无症状者。 获益各异：有胃癌发生高风险、有症状和（或）并发症 者获益较高，无症状、无并发症及低风险者获益较低。 有一定潜在风险：增加耐药性，掩盖病情。
两害相权取其轻
实施中需注意的问题
必须根据根除适应证进行幽门
螺杆菌检测，不应任意地扩大检
测对象。
第二部分： 感染的检测
幽门螺杆菌感染
检测
幽门螺杆菌感染的检测
经内镜的检测方法
快速尿素酶试验 病理切片染色 培养 黏膜涂片革兰氏染色 基因方法: PCR等
不经内镜的检测方法

13C-或14C-尿素呼气试验
血清抗体试验检测幽门螺杆菌的作用

消化性溃疡出血 胃MALT淋巴瘤
胃萎缩

注意幽门螺杆菌检测假阴性
胃黏膜病理诊断
活动性消化性溃疡患者
排除NSAID后，幽门螺 杆菌感染的可能性>95%。 在上述情况下，如幽门 螺杆菌检测阴性，要高度
怀疑假阴性
13C-尿素呼气试验
测试值在临界值(Cut-off value)附近时结果不可靠。
江西Hp耐药的变化情况
近15年耐药率变化
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
西 莫
2010~2011年耐药率
87.43
87.43
耐药率(%)
耐药率(%)
51.6 37.7 22.29 5 1996-1997年 阿莫西林 9.3 6.7 2004-2006年 甲硝唑 1.14 2010-2011年 克拉霉素