2012幽门螺杆菌共识解读

非侵入性检测方法:不依赖内镜检查
– 13C或14C尿素呼气试验(UBT) – –
粪便Hp抗原检测（HpSA） 血清Hp抗体检测
13碳尿素呼气试验
13C-Urea
Breath Test
13碳尿素呼气试验的原理

哺乳动物细胞中不存在尿素酶，而Hp富含高
活性尿素酶。

虽然尿素酶并不只是Hp所特有，但胃内存在

诊断标准
幽门螺杆菌诊断阳性：DOB值＞4.4
幽门螺杆菌诊断阴性：DOB值＜3.6
呼气试验的优点

呼气试验具有诊断HP无需胃镜，无需抽血，无交叉感 染、无痛苦、无损伤和操作方便等优点。 呼气试验具有准确、特异、灵敏和安全的特点。 13C 无放射性，对环境无影响。尿素是人体内正常的代谢 产物，此项试验对人体无任何副作用。适用于孕妇、 乳母和婴幼儿，并可在短期内多次重复检查。 对胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡的病因诊断，药物治 疗的疗效观察具有很好的临床应用价值。
2012 幽门螺杆菌感染处理共识
幽门螺杆菌
1982年，澳大利亚学者巴里· 马歇尔和罗宾· 沃
伦发现了幽门螺旋杆菌(Hp)，并证明该细菌感染胃
部会导致胃炎、胃溃疡和十二指肠溃疡。这一研究
成果最终于20多年后获得了2005年诺贝尔医学奖。
幽门螺杆菌（HP）
Helicobacter Pylori
幽门螺杆菌-螺杆状（电镜）
→ 13CO2+ +H2O
NH3+H2O
氨
→ OH-+NH4+
氢氧 化 铵
同位素质谱仪计算方法
通常采用δ‰来表示测定的结果，称为千分差值。 一个Delta为两个标本结果相差千分之一。
13C/12C比例（原子质量45/44）
其计算公式为：
C测定样品的同位素丰度13C参比样品的同位素丰度 ‰ 1000 13 C参比样品的同位素丰度
枸橼酸铋钾 埃索美拉唑、雷贝拉唑、奥米拉唑、兰索拉唑，等

PPI（质子泵抑制剂）
–
2种抗菌药物
–
阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环 素、甲硝唑等
抗菌药物组成方案有4种
① 阿莫西林+克拉霉素； ② 阿莫西林+左氧氟沙星； ③ 阿莫西林+呋喃唑酮； ④ 四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。
方案1不良反应率低，费用取决于选择的克拉霉素； 方案2费用和不良反应率取决于选择的左氧氟沙星。 方案3、4疗效稳定、廉价、潜在的不良反应率可能稍高；
存在的问题 （2）

抗HP方案不规范


抗生素使用不合理
疗程太长

……
根除HP
规范诊断
规范治疗
幽门螺杆菌感染的致癌性

目前已证实幽门螺杆菌感染与胃腺癌、胃 粘膜相关性淋巴瘤有着密切的联系。 世界卫生组织已把幽门螺杆菌列为第一类 致癌因子，并明确为 。

幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关
所有的HP感染者均会发展成胃体-胃窦为主的 胃炎或全胃炎 15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡 HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未
13
‰
R30分钟 R标 R标
1000
计算方法2

通常以30分钟时样品中所测13CO2的δ ‰减去零
时的呼气样品13CO2的δ ‰值的差表示 即:
检测值＝δ ‰(30分钟)－δ ‰(0分钟)
阳性判断值≥4.0±0.4
呼气试验的阳性标准

测定结果以超基准值DOB表示
( Delta Over Baseline）
Hp诊断技术的使用

使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查 血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中 Hp抗体检测适用于儿童Hp感染的流行病学调查 血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：
– 消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤


基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养 及药敏试验
青霉素过敏者推荐的抗菌药物方案
① 克拉霉素+左氧氟沙星；
② 克拉霉素+呋喃唑酮；
③ 四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；
④ 克拉霉素+甲硝唑。
疗程

鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程 度上提高疗效，故推荐的疗程为10或14 天
Hp感染根除的诊断标准

根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少4周
后进行，首选方法为UBT。


呼气试验注意事项
1、测前 常规检测：停抗生素2周，停胃药（抑酸药） 2周 根治检测：停抗生素4周，停胃药（抑酸药）2周 检测当天必须空腹
2、整个检查过程中保持安静坐位状态
3、检查等候30分钟期间不喝水或饮料，不吃任何食物
HP抗体谱检测
（硝基还原酶）
HP抗体谱检测结果及意义
检测项目（IgG） 检测结果 阳 性 阴 性
强烈推荐
推荐
根除Hp的益处

– – –
根除Hp具有诸多益处：
可促进溃疡愈合 显著降低溃疡复发率 治疗低级别胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 长期缓解功能性消化不良 预防胃癌 等---
–
– –
根除Hp的争议
如何处理Hp感染尚存以下争议：
① Hp“检测和治疗”策略可减少消化不良处理中的内镜检 查，适用于内镜检查费用高而上消化道肿瘤发病率低 的国家和地区。我国内镜检查费用低、普及率高，上 消化道肿瘤发病率高，实施这一策略漏检肿瘤的风险 大，因此不予推荐。 ② 根除Hp是否增加胃食管反流病发生风险？
Hp感染可能引起缺铁性贫血（IDA）
Hp所致IDA可能的发病机制包括：

继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失；
继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸 收降低； 由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。

根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA并提高口服 铁吸收
Hp感染引起特发性血小板减少性紫癜（ITP）
非洲70-90%
澳大利亚20%
幽门螺杆菌感染特点
传染性 普遍性 隐蔽性

幽门螺杆菌能在人体内生长、繁殖，又能通过粪 便及唾液排出体外，人是幽门螺杆菌的传染源 通过口-口传播、粪-口传播、内窥镜传播或密切 接触传播-----我国是一个幽门螺杆菌感染高发国家 无症状人群普查，幽门螺杆菌感染率40-60％ 胃炎、胃十二指肠溃疡和胃癌患者约90％
Hsp60 热休克蛋白60 RdxA 硝基还原酶
Hp感染诊断标准

符合下述3项之1可诊断为Hp现症感染：
① 胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养结果3项中任1 项阳性；
②13C或14C UBT阳性；
③ HpSA检测（经临床验证的单克隆抗体法）阳性。 血清Hp抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性 提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。

符合下述3项之1，可判断为Hp根除：
①
13C或14C
UBT阴性；
② HpSA检测阴性； ③ 基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。
存在的问题 （1）
HP根除的适应症掌握不严且过滥
根据《幽门螺杆菌共识》中确定的适应症的
仅占8.1%
HP感染的诊断标准不规范
符合全国共识意见中的诊断标准仅占45.9%
幽门螺杆菌感染根除治疗指征
2012年井冈山共识推荐
Hp根除治疗适ຫໍສະໝຸດ Baidu证
HP阳性疾病
消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史) 胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良症状 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 长期服用质子泵抑制剂 胃癌家族史 计划长期服用非甾体消炎药（包括低剂量阿司匹林） 不明原因的缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 其 他 HP 相 关 性 疾 病 ( 如 淋 巴 细 胞 性 胃 炎 、 增 生 性 胃 息 肉 、 Menetrier病) 个人要求治疗

正常人没有HP， 13C-尿素不分解， 13C-尿素经泌尿系
统排出，呼出的气体中就没有13CO2。
呼气试验原理
示意图
原理方程式
NH2-13CO-NH2+H2O → NH3+NH2-13CO-OH 尿素 氨基甲酸酯 H213CO3 碳酸 氨 氨 （气体） 氨基甲酸酯 碳酸 NH2-13CO-OH+ H2O → NH3+H213CO3
1
2 3 4 5
CagA 细胞毒素相关蛋白 提示感染的Hp毒力较强
VacA Ure 空泡毒素相关蛋白 提示感染的Hp毒力较强 尿素酶
无CagA菌株感染
无VacA菌株感染
提示曾经感染Hp，而从未 无Hp感染 治疗者可视为现症感染 与胃炎严重程度及胃癌发 生密切相关 可用甲硝唑类药物治疗 正常 甲硝唑类药物耐药

一些研究提示：
与对照组相比，ITP病人具有高的Hp感染率

一篇公布的Hp感染和ITP的资料证实：
在一部分病人中，根除治疗可以诱导明显的 血小板应答
我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成

第一次：1999年，海南会议，提出的“我国对Hp若干问题的共识 意见-海南共识”，该共识于2000年发表

第二次：2003年，安徽桐城会议，提出的“第二次全国Hp感染处 理共识意见-桐城共识” ，于2004年发表
Hp根除治疗方案
在我国Hp对抗生素耐药情况

在我国Hp对抗生素耐药情况
– 甲硝唑的耐药率60-70%
– 克拉霉素的耐药率20-38%
– 左氧氟沙星的耐药率30-38%
– 阿莫西林、呋喃唑酮、四环素的耐药率为1-5%
推荐的根除方案
根除方案组成： 四联疗法：铋剂+ PPI+2种抗菌药物 铋剂
–
感染人群增高了2-6倍
世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南——发展中国 家幽门螺杆菌感染.胃肠病学. 2007;12(1):40-52.
幽门螺旋杆菌感染和胃癌
HP感染
慢性胃炎
萎缩型胃炎
肠上皮化生
不典型增生 胃 癌
Hp感染的肠外疾病

缺铁性贫血（IDA）
特发性血小板减少性紫癜（ITP）


Hp感染的诊断
Hp感染的诊断方法：侵入性方法

侵入性检测方法:依赖于胃镜活检
– – –
快速尿素酶试验(RUT) 胃黏膜直接涂片染色镜检 胃黏膜组织切片染色镜检
–
–
细菌培养
基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等) (内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染)
Hp感染的诊断方法：非侵入性方法

这是电镜下幽 门螺杆菌-螺杆 状呈螺杆状
幽门螺杆菌-球形（电镜）
这是电镜下幽 门螺杆菌-螺杆 状呈球形
胃粘膜表面的幽门螺杆菌（电镜）
这是电镜下 胃粘膜表面 的幽门螺杆 菌
世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率
美国/加拿大30-40%
西欧30-50%
东欧70-90%
亚洲70-80%
拉丁美洲 70-90%
尿素酶是Hp存在的证据，因为胃中尚未发现
有其它种类的细菌含有尿素酶。
13碳尿素呼气试验的原理
13C标记的尿素在尿素酶作用下，分解成13CO2，13CO2
从胃肠道吸收经血液循环到达肺随呼气排出。

收 集 呼 出 的 气 体 ， 测 定 其 中 的
13CO
12CO
2
和
2，并与本底比较，就可间接判断有无HP感染。
第三次：2007年，江西庐山，“第三届全国Hp感染处理共识意见” 会议，提出的全国Hp共识意见-庐山共识 第四次：2012年，江西井冈山，“第四届全国Hp感染处理共识会” 达成的共识。以2007年庐山共识报告为基础，参考国际上最新 的亚太地区、世界胃肠病组织、马斯特里赫特（MaatrichtⅣ） 共识报告，并结合我国Hp感染国情修订而成。