中国幽门螺杆菌的 共 识 问 题

GERD应根除 的理由 GERD应根除Hp的理由 应根除Hp
GERD患者长期应用 GERD患者长期应用PPI导致胃体萎缩，增加胃癌发 患者长期应用PPI导致胃体萎缩 导致胃体萎缩， 生的危险性 根除Hp可以使胃酸分泌正常 胃体炎症消失， 根除Hp可以使胃酸分泌正常，胃体炎症消失，甚至 可以使胃酸分泌正常， 使部分萎缩逆转 根除Hp可以延缓 根除Hp可以延缓GERD复发 可以延缓GERD复发 根除Hp虽然会对某些 根除Hp虽然会对某些GERD患者带来一些负面影响， 虽然会对某些GERD患者带来一些负面影响 患者带来一些负面影响， 但权衡利弊对需要长期抑酸治疗的GERD患者做 但权衡利弊对需要长期抑酸治疗的GERD患者做Hp 患者做Hp 根除显然是最好的选择
（2）根除Hp疗效判断 根除Hp疗效判断
用于明确是否根除时， 用于明确是否根除时，建议选用非侵入性的尿素呼气试 验、粪便抗原检查或内镜下的快速尿素酶试验； 粪便抗原检查或内镜下的快速尿素酶试验； 复查应在Hp根除治疗结束至少 周后进行。 复查应在Hp根除治疗结束至少4周后进行。 根除治疗结束至少4 内镜下活检最好同时取胃窦胃体各一块粘膜。 内镜下活检最好同时取胃窦胃体各一块粘膜。
* PU（GU或DU）：无论活动或非活动，无论有无并发症。 PU（GU或DU）：无论活动或非活动，无论有无并发症。 ）：无论活动或非活动 # 明显异常：指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，轻-中度不典型增生。重度不典型 明显异常：指合并糜烂， 重度萎缩， 重度肠化生， 中度不典型增生。 增生应考虑癌变。 增生应考虑癌变。 △ FD和GERD应根除HP的理由如前所述 FD和GERD应根除 的理由 应根除HP的理由如前所述
Hp根除推荐的治疗方案
一线方案：
① PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0）+ C (0.5) PPI/RBC（标准剂量） A（1.0） ② PPI/RBC（标准剂量）+ M（0.4）+ C (0.5) PPI/RBC（标准剂量） M（0.4） ③ PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0）+ F (0.1)/M (0.4) PPI/RBC（标准剂量） A（1.0） ④ B(标准剂量) + F（0.1）/M (0.4) + C (0. 5) B(标准剂量 F（0.1） 标准剂量) ⑤ B(标准剂量) + M（0.4）+ T (0.75~1.0) B(标准剂量 M（0.4） 标准剂量) ⑥ B(标准剂量) + M（0.4）+ A (0.5) B(标准剂量 M（0.4） 标准剂量) 二线方案: 二线方案:
FD应根除 的理由 FD应根除Hp的理由 应根除Hp
根除Hp可以使部分患者提高生活质量 根除Hp可以使部分患者提高生活质量 根除Hp有利于胃粘膜炎症的恢复 根除Hp有利于胃粘膜炎症的恢复 根除Hp 可以降低胃癌前期病变发展成胃癌的 根除 Hp可以降低胃癌前期病变发展成胃癌的 危险性 根除Hp的效益与费用相比显然利大于弊 根除Hp的效益与费用相比显然利大于弊
环境因素
（1）生活环境 经济状况﹑文化程度﹑居住条件﹑卫生习惯﹑ 经济状况﹑ 文化程度 ﹑居住条件﹑ 卫生习惯 ﹑饮用水 源等。 源等。 （2）治疗方法 方案药物选择﹑ 方案药物选择﹑ 药物剂量 ﹑剂型 ﹑服药时间 ﹑ 次数 剂型﹑ ﹑疗程﹑不良反应等。 疗程﹑不良反应等。
2. 克服失败的对策
（1）严格掌握Hp根除的适应证，选用正规、有效的治疗方 严格掌握H 根除的适应证，选用正规、 案； （2）联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药； 联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药； （3）加强基层医生对Hp治疗知识的普及与更新； 加强基层医生对H 治疗知识的普及与更新； （4）对根除治疗失败的病人, 有条件的单位再次治疗前先做 对根除治疗失败的病人, 药物敏感试验，避免使用对H 耐药的抗菌药如不用克 药物敏感试验，避免使用对Hp耐药的抗菌药如不用克 拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、 阿莫西林或瑞贝克。 拉霉素 、 甲硝唑 ， 改用呋唑喃酮 、 阿莫西林或瑞贝克 。
四、 Hp根除失败的原因和对策 Hp根除失败的原因和对策
1. 失败ห้องสมุดไป่ตู้因
细菌因素 宿主因素 环境因素
细菌因素
（1）Hp耐药影响 Hp耐药影响 rdxA基因突变 对甲硝唑耐药（30% 70% rdxA基因突变→对甲硝唑耐药（30%～70%） 23srRNA基因突变→对克拉霉素耐药（10%～15%） 23srRNA基因突变 对克拉霉素耐药（10% 15% 青霉素结合蛋白(PBP)- 表达改变 青霉素结合蛋白(PBP)-D表达改变→对阿莫西林耐药 结合蛋白(PBP) 靶酶DNA旋转酶改变，gyrA基因突变 靶酶DNA旋转酶改变，gyrA基因突变→对喹诺酮耐药 DNA旋转酶改变
三、HP的治疗 三、HP的治疗
原则： 原则： (1) 确定根除治疗的适应症；
(2) 选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范 选择根除率高的治疗方案， 围Hp及其它细菌对抗生素的普遍耐药性。 Hp及其它细菌对抗生素的普遍耐药性。
Hp的根除指征 Hp的根除指征
Hp阳性的下列疾病 消化性溃疡* 消化性溃疡* 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 MALT淋巴瘤 明显异常的慢性胃炎# 计划使用NSAIDs 计划使用NSAIDs 部分功能性消化不良（FD） 部分功能性消化不良（FD）△ GERD△ 胃癌家族史 个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病 必须 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 支持 不明确
Bid× Bid×7天 Bid× Bid×7天 Bid× Bid×7天 Bid× Bid×7天 Bid×14天 Bid×14天 Bid×14天 Bid×14天
•
也可以H 受体阻断剂（ RA）替代PPI （ 也可以 H2受体阻断剂（ H2RA）替代 PPI（如 ： 西米替丁400mg、 雷 西米替丁400mg、 尼替丁150mg、法莫替丁20mg） 但根除率可能会有所降低。 尼替丁150mg、法莫替丁20mg）。但根除率可能会有所降低。
欧洲Hp研究小组 欧洲Hp研究小组Maastricht 3 研究小组Maastricht Hp感染诊治指南 Hp感染诊治指南
◆根除Hp指征中增加了2条： 根除Hp指征中增加了 指征中增加了2 ☻特发性血小板减少症 ☻缺铁性贫血 ◆对这些患者应检测Hp，若为阳性应予根除治疗。 对这些患者应检测Hp，若为阳性应予根除治疗。
＃
* 此为部分文献资料报告的结果，临床中可因技术方法不同有很大的差异 此为部分文献资料报告的结果， 为尿素酶依赖性试验
两者均
2. 诊断标准和根除标准
（1）诊断标准 ）
临床诊断 任一项现症感染诊断方法阳性 可诊断为Hp阳性 可诊断为Hp阳性； 阳性； 科研诊断 细菌培养阳性或其他任两项阳性 血清学检查单独可用于大样本的 流行病学调查。 流行病学调查。
•
代号说明： 代号说明： ①PPI (质子泵抑制剂): 目前有埃索米拉唑 (E) 20mg、雷贝拉唑（R） 质子泵抑制剂) 20mg、雷贝拉唑（ 10mg、兰索拉唑（ 10mg、兰索拉唑（L）30mg、奥美拉唑（O）20mg; ②RBC（枸椽 30mg、奥美拉唑（ 20mg; RBC（ 酸铋雷尼替丁）350mg; 酸铋雷尼替丁）350mg; ③A 阿莫西林；④C 克拉霉素；⑤M 甲硝唑； 阿莫西林； 克拉霉素； 甲硝唑； ⑥T 四环素；⑦B 铋剂（枸椽酸铋钾、果胶铋等）；⑧F 呋喃唑酮。 四环素； 铋剂（枸椽酸铋钾、果胶铋等） 呋喃唑酮。
幽门螺杆菌相关性疾病的 中西医结合诊治进展
张万岱
南方医科大学南方医院消化疾病研究所 中国 广州
一、幽门螺杆菌感染与上消化道疾病
1 幽门螺杆菌（Hp）与上消化道疾病关系密切 幽门螺杆菌（Hp） 慢性胃炎的主要病因 慢性胃炎的主要病因 消化性溃疡的重要致病因子 消化性溃疡的重要致病因子 胃MALT淋巴瘤的诱发因素之一 MALT淋巴瘤 淋巴瘤的诱发因素之一 胃癌的起动因子之一 胃癌的起动因子之一 增生性息肉的发病可能有关 增生性息肉的发病可能有关 2 根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施 3 对幽门螺杆菌感染必须及时诊断和治疗
二、Hp感染的诊断 Hp感染的诊断
1. 检测方法
原理与分类
(1)非侵入性检查 非侵入性检查 血清学方法、 血清学方法、呼气试验 胃液PCR及粪便 抗原 及粪便Hp抗原 、胃液 及粪便 检测等。 检测等。 (2)侵入性检查 胃镜依赖方法 侵入性检查(胃镜依赖方法 侵入性检查 胃镜依赖方法) 形态学、 形态学、微生物学和 分子生物学技术。 分子生物学技术。
宿主因素
（3）患者依从性的影响 依 经济条件→ 好者（根除率97. 经济条件→ 从 →好者（根除率97.4％） 性 就诊条件→ →差者（根除率58.8％，易生Hp耐药） 差者（根除率58. 易生Hp耐药 耐药） 就诊条件→
（4） 患者
的影响 4↓者 差
宿主因素
（5）性别﹑年龄的影响 性别﹑ 对甲硝唑﹑克拉霉素耐药率：女性﹥男性；老年﹥ 对甲硝唑﹑克拉霉素耐药率：女性﹥男性；老年﹥中青年 （6）吸烟的影响 Hp根除率：吸烟者33％ 不吸烟者88％ Hp根除率：吸烟者33％；不吸烟者88％。 根除率 吸烟使甲硝唑生物活性↓生物转化↑ 耐药增加，疗效差。 吸烟使甲硝唑生物活性↓生物转化↑，耐药增加，疗效差。 （7）不同疾病影响 Hp根除率： Hp根除率：DU ﹥ FD, 全胃炎﹥胃窦炎; 全胃炎﹥胃窦炎; 根除率 Hp耐药率：DU﹤FD。 Hp耐药率：DU﹤FD。 耐药率
细菌因素
（2）Hp毒力因子影响 Hp毒力因子影响 感染cagA/vacA 菌株者Hp根除率高 感染cagA/vacA s1菌株者Hp根除率高。 根除率高。 （3）Hp定植部位影响 Hp定植部位影响 胃窦和胃体交界处Hp因结构不同致生物学行为不同 胃窦和胃体交界处Hp因结构不同致生物学行为不同，对抗生素不 因结构不同致生物学行为不同， 敏感，故疗效差。 敏感，故疗效差。 PPI——胃窦 PPI——胃窦Hp ↓ ——疗效差 胃窦Hp ——疗效差 胃体Hp↑ 胃体Hp↑
宿主因素
（1）宿主基因型的影响 细胞色素P450(CYP)ZC19基因型影响 细胞色素P450(CYP)ZC19基因型影响PPI方案疗效； 基因型影响PPI方案疗效 方案疗效； 因PPI通过此途径代谢，故强代谢型者疗效差。 PPI通过此途径代谢 故强代谢型者疗效差。 通过此途径代谢， （2）胃内pH的影响 胃内pH的影响 某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低； 某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低； 如阿莫西林、环丙沙星降低10倍 头孢氨苄降低16倍 如阿莫西林、环丙沙星降低10倍，头孢氨苄降低16倍； 故加用抑酸剂→胃内pH↑→MIC↓、增强活性→疗效好。 故加用抑酸剂→胃内pH↑→MIC↓、增强活性→疗效好。
① PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+M（0.4 Tid）+T（0.75~1.0） Bid×7~14 天 PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+M（ Tid）+T（0.75~1.0） Bid× PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1）+T（0.75~1.0） Bid× Bid×7~14 天 ② PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1）+T（0.75~1.0）
1. 2. 3. 4. 5.
微生物学方法 血清学方法 尿素酶依赖技术 形态学方法 基因诊断
常用Hp检测方法的敏感性及特异性对比 常用Hp检测方法的敏感性及特异性对比
检测项目 现症感染的诊断方法 细菌培养 组织学检查(Warthin组织学检查(Warthin-Starry 银染或改良Giemsa染色 Giemsa染色) 银染或改良Giemsa染色) 尿素呼气试验＃ 快速尿素酶试验＃ 粪便抗原检测 曾经感染的诊断方法 血清Hp抗体 血清Hp抗体 敏感性(%)* 敏感性(%)* 70～92 70～ 93～99 93～ 90～98.9 90～ 75～98 75～ 89~96 88～99 88～ 特异性(%)* 特异性(%)* 100 95～99 95～ 89～99 89～ 70～98 70～ 87~94 86～99 86～