低度恶性外周神经鞘瘤临床病理观察

低度恶性外周神经鞘瘤临床病理观察

摘要】目的探讨低度恶性外周神经鞘瘤（MPNST）的临床病理特征及诊断依据

以及发生部位与预后的关系。方法对2例低度恶性外周神经鞘瘤患者的发生部位

及组织形态学观察、免疫组化检测，结合文献对其病理形态学特征进行分析。结

果 2例患者的发生部位不同，在形态及组织结构上却极为相似，均为梭形细胞结构。结论发生在软组织的MPNST全身各处均可见到，但发生在乳腺者却极为罕见，文献中很少有报道，对预后有一定的影响。

【关键词】恶性外周神经鞘瘤发生部位乳腺梭形细胞

恶性外周神经鞘瘤，可发生在身体的任何部位，包括皮肤、头颈部、纵膈和

腹膜后，内脏也可发生[1]。原发于乳腺的MPNST则非常罕见，迄今文献中报道

甚少，本例中其中有1例原发于乳腺的低度恶性外周神经鞘瘤，实属罕见。

1 材料与方法

1.1临床资料例1，男性，37岁，发现左膝关节外下方肿物半年就诊。查体：左膝关节外下方见一隆起型肿物，表皮暗红色，边界尚清，质硬，实性，有压痛。临床诊断纤维瘤，考虑良性并予手术切除。术中见肿物为实性，与周围组织和腓

总神经有粘连，包膜不完整。例2，女性，38岁，左腋窝肿物直径约2.5cm大小，质硬，活动差。患者曾于7个月前行右乳肿物切除术，病理诊断为乳腺导管扩张

症伴囊肿病，半年后曾于外院行左乳肿物切除并做冰冻病理，当时难以确诊，待

石蜡进一步确诊。常规石蜡诊断梭形细胞肿瘤，建议会诊。北京专家会诊结果：

乳腺低度恶性外周神经鞘瘤，当时未作乳腺根治术，2个月后发现左腋窝肿物来

我院就诊，手术活检。

1.2方法手术切除标本，4%中性甲醛固定，石蜡包埋，常规切片4µm，HE

染色。免疫组化，EnVisin二步法，一抗为S-100、Actin、Desmin、Vimentin、

CD34、NSE、NF、CK、Ki67,所有抗体及试剂盒均选自北京中杉金桥生物技术有限

公司。

2 结果

2.1巨检例1，肿物一枚5×4×2cm，包膜不完整，切面灰白色，中间有暗红

色区域，质地中。例2，脂肪组织一块14×10×3.5cm，切面见灰白色结节数块，

最大者2.5×2.5×2cm，最小者直径0.4cm，灰粉色，质软。

2.2镜检例1梭形细胞肿瘤，细细胞核短梭形，部分较肥胖，有轻度异型性，核分裂0-1个/10HPF，胞浆淡红色，纤细，细胞排列疏密不等，有的区域呈细纹状，肿瘤周围包膜不完整。如图1，免疫组化S-100阳性＞70%，如图3。例2，

脂肪内结节为淋巴结，其中最大淋巴结内见梭形细胞较均一，大部分呈细纹状排列，核分裂0-2个/10HPF，数枚小淋巴结内未见肿瘤组织。如图2所示。

图1 例1患者，细胞呈短梭形，胞浆淡红染纤细，部分细胞核较肥胖伴轻度

异型性

图2 例2患者，淋巴结内见细胞排列呈席纹状，细胞核呈短梭型，胞浆淡红染、纤细

图3 例1患者，S-100阳性大于70%，细胞浆着色

2.3免疫组化见表1。

病理诊断：例1（左膝关节外侧）梭形细胞肿瘤，部分细胞生长活跃，和分

裂相0-1/10HPF，符合低度恶性外周神经鞘瘤。后经北京会诊结果与我院相同。

例2（左腋窝肿物）淋巴结转移性恶性肿瘤（1/14），形态符合低度恶性外周神

经鞘瘤。

3 讨论

恶性外周神经鞘瘤（MPNST）是一种起源于外周神经施万细胞或显示神经鞘

分化的恶性肿瘤，属WHOⅢ或Ⅳ级。临床上少见，占所有恶性肿瘤的5%。2/3

的病例发生于神经纤维瘤病Ⅰ型的基础上，散发的非神经纤维瘤病Ⅰ型相关性MPNST常发生于没有前驱病变的基础上，以外周神经多见，多位于臀部大腿，最

常受累的神经为坐骨神经[2]。本组患者发生部位不同，发生于左膝关节外下方者

与文献报道基本相同，而发生于乳腺者则非常罕见。

3.1诊断 2例患者均无纤维瘤病病史，均为首发，组织形态又有惊人的相似

之处，均为梭形细胞形态，呈栅栏状、细纹状排列伴轻度细胞的异型性及少见的

核分裂相，均无异源性分化的特征，属于低度恶性肿瘤。另外多细胞区和少细胞

区的存在提示神经鞘来源，有助于诊断。虽然瘤细胞呈短梭形，异型性不显著，

但可见核分裂相，这对判断其恶性是非常重要的，因为良性病变见不到核分裂相，如大于1个/20HPF可认为是神经纤维瘤潜在恶性行为的依据[3]。例2中腋窝淋巴结转移性恶性肿瘤对多种免疫组化标记均阴性，可能与细胞分化较差或转移性肿

瘤有关，因此患者肿瘤首发于左乳，且经会诊结果为低度恶性外周神经鞘瘤，2

个月后同侧腋窝淋巴结转移，首先考虑为转移性的MPNST，MPNST有50%～70%

病例肿瘤细胞S-100阳性，高级别肿瘤细胞中仅见散在细胞表达[4]，即使在电镜

下大约不超过50%的病例有广泛的、发育良好的雪旺细胞分化，而其他则有不同

程度的纤维母细胞性、神经束膜性或混合性分化特征[5]，其他确认的标记，如

Leu-7和髓鞘碱性蛋白在MPNST诊断的广泛应用中的可靠性或敏感性尚不肯定[6]。

3.2鉴别诊断 MPNST组织形态复杂多变，分为多种亚型，如伴有上皮样分化

时需与滑膜肉瘤、上皮样肉瘤、神经上皮瘤鉴别，他们都有上皮样分化的特点，

但滑膜肉瘤位于关节附近，有明显的腔隙形成，细胞间或腔隙间有粘液形成。上

皮样肉瘤胶原纤维多，梭形细胞排列规则，常伴肉芽肿或坏死结构。神经上皮瘤

用免疫组化NSE、Syn表达阳性来鉴别。MPNST腺样亚型中可见在梭形细胞背景

下有腺样结构。色素型中除MPNST梭形细胞外，可见肿瘤细胞中有明显的黑色素。硬化型中，有大量的胶原纤维和玻璃样物质，此型肿瘤主要是局部侵犯和再发，属低度恶性肿瘤。恶性蝾螈瘤亚型中有横纹肌分化，需与横纹肌肉瘤鉴别，

后者有较明显的横纹肌分化特征，而前者则不明显。伴有骨及软骨分化的MPNST

需与骨肉瘤及软骨肉瘤鉴别，而MPNST中只有少量灶状软骨化生。伴有脂肪化

生的MPNST需与脂肪肉瘤鉴别，后者可见肿瘤中有脂母细胞和异型的脂肪细胞，而前者除可见梭形细胞外，均为成熟的脂肪细胞。此外，MPNST分化较低时，也

可见菊形团，细胞呈小圆形肉瘤结构时也可诊断为恶性周围神经原始神经外胚层

肿瘤（PNET）。外周神经恶性肿瘤与滑膜肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、软组织的Ewing肉瘤以及血管肉瘤等的混合存在病例也有报道[7]。

3.3预后MPNST预后与年龄、部位、大小、切除干净程度、有无家族史有关，平均存活只有44个月[8]。肿瘤较小、表浅、切除干净、有家族史者应预后较好。低度恶性MPNST，较恶性度高者预后好，但复发或转移后的肿瘤细胞分化较差些，预后可能要差些。例1患者术后放疗，左足外侧感觉有些麻木，可能手术中肿瘤

粘连，神经轻微损伤所致，随访两年未见复发，现左足麻木感消失。例2患者去