医疗安全不良事件警示教育定稿.ppt
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医疗安全不良事件警示教育精选课件
通过定期的安全教育培训和案例分析，提高医护人员对医疗安全不良 事件的重视程度和风险防范能力。
完善管理制度和流程
建立健全的医疗安全不良事件管理制度和处理流程，确保事件得到及 时、准确、全面的报告和处理。
加强监管和处罚力度
加大对医疗机构的监管力度，对违法违规行为进行严厉打击和处罚， 同时加强对患者的权益保护。
鼓励医务人员参加学术交流和研 究，不断提高自身专业水平和综
合素质。
强化患者安全文化建设
加强患者安全宣传教育，提高患者对医疗安全不良事件的认知和自我保 护能力。
建立健全患者投诉处理机制，及时响应和处理患者投诉，保障患者合法 权益。
鼓励患者参与医疗过程监督，促进医患沟通和互动，共同维护医疗安全 。
建立健全不良事件报告和处理机制
重要性
预防医疗安全不良事件的发生是保障患者安全、提 高医疗质量的重要举措，同时也是医疗机构应尽的 社会责任。通过加强预防措施，可以减少不良事件 的发生，提高患者满意度和信任度，促进医患关系 的和谐发展。
02
典型案例分析
Chapter
诊断错误类案例
案例一
患者张先生，因胸痛到医院就诊，医生初步诊断为心绞痛，给予相应治疗。然 而，患者病情持续恶化，最终确诊为急性心肌梗死，因错过最佳治疗时机导致 患者死亡。
加强医疗质量监测和评估，及时发现 和纠正医疗过程中存在的问题和隐患 。
制定和完善医疗质量管理制度、规范 和标准，确保医疗行为的规范化、标 准化。
加强医务人员培训和教育
加强医务人员职业道德教育，提 高医务人员的职业素养和责任意
识。
定期开展医疗安全培训，提高医 务人员对医疗安全不良事件的认
知和防范能力。
医疗安全不良事件警示教育精选课
完善管理制度和流程
建立健全的医疗安全不良事件管理制度和处理流程，确保事件得到及 时、准确、全面的报告和处理。
加强监管和处罚力度
加大对医疗机构的监管力度，对违法违规行为进行严厉打击和处罚， 同时加强对患者的权益保护。
鼓励医务人员参加学术交流和研 究，不断提高自身专业水平和综
合素质。
强化患者安全文化建设
加强患者安全宣传教育，提高患者对医疗安全不良事件的认知和自我保 护能力。
建立健全患者投诉处理机制，及时响应和处理患者投诉，保障患者合法 权益。
鼓励患者参与医疗过程监督，促进医患沟通和互动，共同维护医疗安全 。
建立健全不良事件报告和处理机制
重要性
预防医疗安全不良事件的发生是保障患者安全、提 高医疗质量的重要举措，同时也是医疗机构应尽的 社会责任。通过加强预防措施，可以减少不良事件 的发生，提高患者满意度和信任度，促进医患关系 的和谐发展。
02
典型案例分析
Chapter
诊断错误类案例
案例一
患者张先生，因胸痛到医院就诊，医生初步诊断为心绞痛，给予相应治疗。然 而，患者病情持续恶化，最终确诊为急性心肌梗死，因错过最佳治疗时机导致 患者死亡。
加强医疗质量监测和评估，及时发现 和纠正医疗过程中存在的问题和隐患 。
制定和完善医疗质量管理制度、规范 和标准，确保医疗行为的规范化、标 准化。
加强医务人员培训和教育
加强医务人员职业道德教育，提 高医务人员的职业素养和责任意
识。
定期开展医疗安全培训，提高医 务人员对医疗安全不良事件的认
知和防范能力。
医疗安全不良事件警示教育精选课
医疗安全不良事件学习PPT课件
发[2011]4号）执行。
（二）Ⅲ、IV级事件遵照自愿性、主动性、保密性、 非惩罚性原则，鼓励医务人员主动报告。
（一） 四、医疗安全（不良）事件的报告流程
1、全院各科室的安全（不良）事件整改权限仍在相关部门，即医疗 安全（不良）事件由医务科落实整改；护理安全（不良）事件由护理 部落实整改；药品安全（不良）事件由药剂科落实整改；医技科室安 全（不良）事件由门诊部落实整改；医疗仪器设备安全（不良）事件 由设备科落实整改；房屋及设施安全（不良）事件由总务部落实整改；
（六）医疗安全（不良）事件报告制度的激励机制
1、自愿性：医院各科室和个人有自愿参与的权利，提供信息报 告是报告人（科室）的自愿行为。
2、主动性：医院职工应积极主动地报告医疗安全（不良）事件， 同时医院应建立医务人员主动报告的激励机制。
3、保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能 部门将严格保密。
对不良事件报告制度知晓率≥95%。
（五）医疗安全（不良）事件报告的监管
（一）医疗安全（不良）事件上报管理体系 医疗安全（不良）事件上报与管理实行四级管理体系，即医院医 疗质量与安全管理委员会、医务科、职能科室、临床科室参与的管理
体系。 （二）各科室应积极主动上报医疗安全（不良）事件，特别是三、 四级事件；科室对上报的医疗安全（不良）事件要进行详细登记。 （三）科室对每个案例都要进行分析、讨论，并进行总结，提出科
况下使用，并随后在医务科登记备案，履行书面补报。
（三）职能部门监管落实工作
1.各职能科室对由医务科接到的报告的不良事件及时调 查核实，必要时上报分管院领导，给出整改及处理意见反 馈到科室，定期进行汇总、分析，并将相关情况回馈到医
务科。 2.医务科将全院的安全（不良）事件进行汇总，统一 上报卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》，同时向 医院医疗质量与安全管理委员会和相关机构上报安全（不
（二）Ⅲ、IV级事件遵照自愿性、主动性、保密性、 非惩罚性原则，鼓励医务人员主动报告。
（一） 四、医疗安全（不良）事件的报告流程
1、全院各科室的安全（不良）事件整改权限仍在相关部门，即医疗 安全（不良）事件由医务科落实整改；护理安全（不良）事件由护理 部落实整改；药品安全（不良）事件由药剂科落实整改；医技科室安 全（不良）事件由门诊部落实整改；医疗仪器设备安全（不良）事件 由设备科落实整改；房屋及设施安全（不良）事件由总务部落实整改；
（六）医疗安全（不良）事件报告制度的激励机制
1、自愿性：医院各科室和个人有自愿参与的权利，提供信息报 告是报告人（科室）的自愿行为。
2、主动性：医院职工应积极主动地报告医疗安全（不良）事件， 同时医院应建立医务人员主动报告的激励机制。
3、保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能 部门将严格保密。
对不良事件报告制度知晓率≥95%。
（五）医疗安全（不良）事件报告的监管
（一）医疗安全（不良）事件上报管理体系 医疗安全（不良）事件上报与管理实行四级管理体系，即医院医 疗质量与安全管理委员会、医务科、职能科室、临床科室参与的管理
体系。 （二）各科室应积极主动上报医疗安全（不良）事件，特别是三、 四级事件；科室对上报的医疗安全（不良）事件要进行详细登记。 （三）科室对每个案例都要进行分析、讨论，并进行总结，提出科
况下使用，并随后在医务科登记备案，履行书面补报。
（三）职能部门监管落实工作
1.各职能科室对由医务科接到的报告的不良事件及时调 查核实，必要时上报分管院领导，给出整改及处理意见反 馈到科室，定期进行汇总、分析，并将相关情况回馈到医
务科。 2.医务科将全院的安全（不良）事件进行汇总，统一 上报卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》，同时向 医院医疗质量与安全管理委员会和相关机构上报安全（不
医疗安全不良事件培训PPT课件
不良事件报告制度及流程
3、发生医疗不良事件后，当事人、科室负责人、主管 部门应积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良 后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械 均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 4、发生医疗不良事件后，当事人应认真填写“医疗不 良事件报告表”，并登记发生不良事件的经过、分析原 因、后果及本人对不良事件的认识和建议。科主任护士 长负责组织科内讨论，对发生缺陷进行调查、分析，确 定事件的真实原因并提出改进意见，跟踪改进措施落实 情况，定期对病区的医疗安全情况分析研讨，对工作中 的薄弱环节制订相关的防范措施。
医疗安全（不良）事件报告制度 培训
李贵安 2017.2
什么是医疗安全（不良）事件？
指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任 何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负 担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医 疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和
事件。
医疗安全（不良）事件报告范围
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不 良事件均属于主动报告的范围。
药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报
各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案。
医疗安全（不良）事件报告激励措施
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能 及时主动报告有关部门，科室每月医疗安全考核给予加 分或奖励。
鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重 可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者 予以通报表扬，考核加分，奖金奖励等。
谢 谢！
不良事件报告制度及流程
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室， 将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；对主 动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具 体情况给予100—500元奖励。 8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查 实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政 和经济处罚。 9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附 表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输 液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。
医疗安全不良事件培训PPT课件PPT课件
第八页，编辑于星期五：八点 二十一分。
不良事件报告制度及流程
3、发生医疗不良事件后，当事人、科室负责人、主管部门应积 极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。有关的记 录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅 自涂改、销毁。 4、发生医疗不良事件后，当事人应认真填写“医疗不良事件报告 表”，并登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良 事件的认识和建议。科主任护士长负责组织科内讨论，对发生缺陷 进行调查、分析，确定事件的真实原因并提出改进意见，跟踪改进 措施落实情况，定期对病区的医疗安全情况分析研讨，对工作中的 薄弱环节制订相关的防范措施。
医疗安全不良事件培训PPT课 件
第一页，编辑于星期五：八点 二十一分。
什么是医疗安全（不良）事件？
指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可 能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能 引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常
运行和医务人员人身安全的因素和事件。
第二页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告制度的原则
保密性
非惩罚性
激励制度
公开性
第十三页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告制度时限
早发现早报告 一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告时限为24-48小时以内； 严重不良事件（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处理事
件的同时先电话上报职能科，事后在24-48小时内补填《医疗安
第十五页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告激励措施
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能及时主 动报告有关部门，科室每月医疗安全考核给予加分或奖励。 鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免 于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以通报表扬，考核加 分，奖金奖励等。
不良事件报告制度及流程
3、发生医疗不良事件后，当事人、科室负责人、主管部门应积 极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。有关的记 录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅 自涂改、销毁。 4、发生医疗不良事件后，当事人应认真填写“医疗不良事件报告 表”，并登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良 事件的认识和建议。科主任护士长负责组织科内讨论，对发生缺陷 进行调查、分析，确定事件的真实原因并提出改进意见，跟踪改进 措施落实情况，定期对病区的医疗安全情况分析研讨，对工作中的 薄弱环节制订相关的防范措施。
医疗安全不良事件培训PPT课 件
第一页，编辑于星期五：八点 二十一分。
什么是医疗安全（不良）事件？
指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可 能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能 引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常
运行和医务人员人身安全的因素和事件。
第二页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告制度的原则
保密性
非惩罚性
激励制度
公开性
第十三页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告制度时限
早发现早报告 一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告时限为24-48小时以内； 严重不良事件（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处理事
件的同时先电话上报职能科，事后在24-48小时内补填《医疗安
第十五页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告激励措施
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能及时主 动报告有关部门，科室每月医疗安全考核给予加分或奖励。 鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免 于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以通报表扬，考核加 分，奖金奖励等。
医疗安全不良事件学习ppt课件
害。
案例分析
患者因误诊导致错误治疗，出 现药物不良反应和并发症。
教训
提高医生诊断水平，加强团队 协作和沟通，确保患者得到准
确及时的治疗。
手术操作失误引发纠纷案例
导致患者手术失败，造成额外损 害，甚至危及生命。
严格执行手术安全核查制度，加 强手术医生培训和考核，确保手 术过程安全可控。
手术失误类型 影响
教训
提高医生药物知识水平，关注患 者药物过敏史和用药情况，确保 用药安全有效。
04
预防措施与方法探讨
Chapter
完善政策法规，加强监管力度
制定和完善相关法规
01
明确医疗安全不良事件的定义、分类、报告和处理程序，为预
防和处理提供法律依据。
强化监管力度
02
建立多部门协作机制，定期对医疗机构进行督查和专项整治，
医疗安全不良事件学习ppt课件
汇报人： 2023-12-04
目录
• 医疗安全不良事件概述 • 我国医疗安全现状分析 • 典型案例分析 • 预防措施与方法探讨 • 应急处理与风险规避策略 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
Chapter
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、可能 导致患者伤害或死亡的事件，包括医疗差错、医疗 事故、医疗感染等。
掌握了相关法律法规、政策及行业标准，确 保在工作中遵循规定。
事件报告与分析
学习了医疗安全不良事件的报告流程、分析 方法及改进措施。
患者安全与风险管理
了解了患者安全风险评估、预防措施及应对 策略。
对未来医疗安全工作提出期望和要求
提高安全意识
要求全体医务人员始终将患者 安全放在首位，增强风险防范
案例分析
患者因误诊导致错误治疗，出 现药物不良反应和并发症。
教训
提高医生诊断水平，加强团队 协作和沟通，确保患者得到准
确及时的治疗。
手术操作失误引发纠纷案例
导致患者手术失败，造成额外损 害，甚至危及生命。
严格执行手术安全核查制度，加 强手术医生培训和考核，确保手 术过程安全可控。
手术失误类型 影响
教训
提高医生药物知识水平，关注患 者药物过敏史和用药情况，确保 用药安全有效。
04
预防措施与方法探讨
Chapter
完善政策法规，加强监管力度
制定和完善相关法规
01
明确医疗安全不良事件的定义、分类、报告和处理程序，为预
防和处理提供法律依据。
强化监管力度
02
建立多部门协作机制，定期对医疗机构进行督查和专项整治，
医疗安全不良事件学习ppt课件
汇报人： 2023-12-04
目录
• 医疗安全不良事件概述 • 我国医疗安全现状分析 • 典型案例分析 • 预防措施与方法探讨 • 应急处理与风险规避策略 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
Chapter
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、可能 导致患者伤害或死亡的事件，包括医疗差错、医疗 事故、医疗感染等。
掌握了相关法律法规、政策及行业标准，确 保在工作中遵循规定。
事件报告与分析
学习了医疗安全不良事件的报告流程、分析 方法及改进措施。
患者安全与风险管理
了解了患者安全风险评估、预防措施及应对 策略。
对未来医疗安全工作提出期望和要求
提高安全意识
要求全体医务人员始终将患者 安全放在首位，增强风险防范
医疗安全(不良)事件报告制度培训ppt
医疗安全(不良)事件报告制 度培训
汇报人：可编辑
2023-12-27
目录
• 医疗安全(不良)事件概述 • 医疗安全(不良)事件报告制度 • 医疗安全(不良)事件处理与改进 • 医疗安全(不良)事件案例分析 • 培训计划与实施
01
医疗安全(不良)事件概述
定义与分类
定义
医疗安全(不良)事件是指在诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人 的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响 医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
分类
根据不良事件的严重程度，可以分为警告事件、严重不良事件和一般不良事件。
发生原因与后果
发生原因
医疗安全(不良)事件的发生往往与 医疗系统的复杂性、医务人员操 作失误、患者自身因素、设备故 障等多方面原因有关。
后果
医疗安全(不良)事件可能导致患者 的病情恶化、残疾甚至死亡，同 时也会给医院带来声誉和经济上 的损失。
报告时限与保密措施
报告时限
根据事件的严重程度，设定不同的报告时限，确保及时处置和解决问题。
保密措施
采取严格的保密措施，保护患者隐私和医院声誉，确保报告内容不外泄。
03
医疗安全(不良)事件处理与 改进
事件调查与分析
事件发生后的及时报告
医疗安全(不良)事件发生后，相关人员应立即报告，并保护现场。
调查小组的成立
报告内容与格式
01
02
03
04
基本信息
提供事件发生的医院、科室、 时间、涉及人员等信息。
经过与原因
描述事件的详细经过，分析事 件发生的原因，包括人为因素 、设备因素、制度因素等。
后果与影响
汇报人：可编辑
2023-12-27
目录
• 医疗安全(不良)事件概述 • 医疗安全(不良)事件报告制度 • 医疗安全(不良)事件处理与改进 • 医疗安全(不良)事件案例分析 • 培训计划与实施
01
医疗安全(不良)事件概述
定义与分类
定义
医疗安全(不良)事件是指在诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人 的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响 医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
分类
根据不良事件的严重程度，可以分为警告事件、严重不良事件和一般不良事件。
发生原因与后果
发生原因
医疗安全(不良)事件的发生往往与 医疗系统的复杂性、医务人员操 作失误、患者自身因素、设备故 障等多方面原因有关。
后果
医疗安全(不良)事件可能导致患者 的病情恶化、残疾甚至死亡，同 时也会给医院带来声誉和经济上 的损失。
报告时限与保密措施
报告时限
根据事件的严重程度，设定不同的报告时限，确保及时处置和解决问题。
保密措施
采取严格的保密措施，保护患者隐私和医院声誉，确保报告内容不外泄。
03
医疗安全(不良)事件处理与 改进
事件调查与分析
事件发生后的及时报告
医疗安全(不良)事件发生后，相关人员应立即报告，并保护现场。
调查小组的成立
报告内容与格式
01
02
03
04
基本信息
提供事件发生的医院、科室、 时间、涉及人员等信息。
经过与原因
描述事件的详细经过，分析事 件发生的原因，包括人为因素 、设备因素、制度因素等。
后果与影响
医疗安全不良事件警示教育PPT培训课件
医疗安全不良 事件警示教育
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
医疗安全现状
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 ห้องสมุดไป่ตู้患者方面的隐患
医疗安全的重要性
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
医疗安全现状
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 ห้องสมุดไป่ตู้患者方面的隐患
医疗安全的重要性
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
医疗安全不良事件警示教育PPT精选课件
21
案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医 生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行 对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上 级医院。
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一 周死亡。
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
22
第四部分
法律、法规、规章、制度
23
法律、法规
《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
24
规章制度
医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
13
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
14
医疗安全隐患
技术隐患 新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、
19
医疗安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
20
案例1
病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并 发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者 右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的 衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护 士乙继续完成医嘱。 乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多 次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉 所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。” 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。 静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还 扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告 高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘 米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医 生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行 对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上 级医院。
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一 周死亡。
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
22
第四部分
法律、法规、规章、制度
23
法律、法规
《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
24
规章制度
医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
13
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
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医疗安全隐患
技术隐患 新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、
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医疗安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
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案例1
病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并 发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者 右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的 衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护 士乙继续完成医嘱。 乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多 次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉 所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。” 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。 静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还 扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告 高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘 米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
医疗安全不良事件ppt课件
总结词
意识培养、技能提升
详细描述
通过定期的培训和演练，提高医务人员的安全意识，确保他们能够正确应对医疗 安全不良事件。同时，加强技能培训，提高医务人员的专业水平，降低因操作不 当导致的医疗安全不良事件。
严格遵守各项规章制度与操作规程
总结词
遵守规定、按章操作
详细描述
建立健全的规章制度和操作规程，确保医务人员在进行诊疗活动时严格遵守。通过加强监督和检查，确保各项规 定得到有效执行，减少因违规操作导致的医疗安全不良事件。
医疗安全不良事件ppt课件
汇报人： 2023-11-29
目录
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件报告与处理流程 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件的预防与控制措施 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过 程中发生的、与医疗行为有关的 、可能造成患者损害或伤残的意 外或偶然事件。
案例三：跌倒与坠床事件
总结词
意外事件，可能造成患者身体 伤害。
详细描述
某老年患者在医院住院期间， 因地面湿滑不慎跌倒，造成骨 折。
原因分析
医院管理不到位，地面湿滑未 及时处理。
改进措施
加强医院地面管理，及时清理 积水等易滑物品，加强患者安
全教育。
案例四：院内感染事件
总结词
医院管理问题，可能造成患者严重感 染。
对医疗机构的影响
影响声誉
经济损失
医疗安全不良事件的发生可能会对医院的 声誉和形象造成负面影响，影响患者对医 院的信任度和满意度。
不良事件的发生可能导致医疗资源的浪费 和患者的再次入院治疗，给医院带来经济 损失。
意识培养、技能提升
详细描述
通过定期的培训和演练，提高医务人员的安全意识，确保他们能够正确应对医疗 安全不良事件。同时，加强技能培训，提高医务人员的专业水平，降低因操作不 当导致的医疗安全不良事件。
严格遵守各项规章制度与操作规程
总结词
遵守规定、按章操作
详细描述
建立健全的规章制度和操作规程，确保医务人员在进行诊疗活动时严格遵守。通过加强监督和检查，确保各项规 定得到有效执行，减少因违规操作导致的医疗安全不良事件。
医疗安全不良事件ppt课件
汇报人： 2023-11-29
目录
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件报告与处理流程 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件的预防与控制措施 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过 程中发生的、与医疗行为有关的 、可能造成患者损害或伤残的意 外或偶然事件。
案例三：跌倒与坠床事件
总结词
意外事件，可能造成患者身体 伤害。
详细描述
某老年患者在医院住院期间， 因地面湿滑不慎跌倒，造成骨 折。
原因分析
医院管理不到位，地面湿滑未 及时处理。
改进措施
加强医院地面管理，及时清理 积水等易滑物品，加强患者安
全教育。
案例四：院内感染事件
总结词
医院管理问题，可能造成患者严重感 染。
对医疗机构的影响
影响声誉
经济损失
医疗安全不良事件的发生可能会对医院的 声誉和形象造成负面影响，影响患者对医 院的信任度和满意度。
不良事件的发生可能导致医疗资源的浪费 和患者的再次入院治疗，给医院带来经济 损失。
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采取有效措施防止再次发生
建立完善的医疗安全不良事件报告制度 加强医疗人员的安全意识和培训 及时采取纠正和预防措施 定期对医疗安全不良事件进行总结和评估
医疗安全不良事件案例 分析
案例一：手术失误导致患者死亡
事件描述：医生在手术过程中失误，导致患者死亡 原因分析：医生操作不当、沟通不畅、设备故障等 预防措施：加强手术前评估、提高医生技能、加强设备维护等 教训总结：加强医疗安全意识、完善医疗流程、加强监管等
预防与处理措施
培训效果评估
对未来工作的展望与建议
建立完善的医 疗安全不良事
件报告制度
加强医疗人员 的安全意识培
训
引入先进的医 疗技术和管理
模式
建立奖惩机制， 鼓励医疗人员 积极报告不良
事件
感谢您的耐心观看
汇报人：
及时报告与处理
及时报告：建立完善的报告制度，鼓励员工主动报告医疗安全不良事件
及时处理：对报告的医疗安全不良事件进行及时调查和处理，防止事态扩大
改进措施：根据调查结果，制定相应的改进措施，提高医疗安全水平 责任追究：对涉及的医护人员进行责任追究，严肃处理违规行为
深入调查与分析
对医疗安全不良事件进行分类和定义 调查医疗安全不良事件发生的原因 分析医疗安全不良事件对患者的伤害和影响 探讨如何预防类似事件再次发生
案例二：用药不当导致患者过敏反应
事件描述：某医院发生一起用药不当导致患者过敏反应的医疗安全不良事件。
原因分析：医生在开具处方时未仔细核对患者的过敏史，导致患者使用药物后出现过敏症状。
教训总结：医生在开具处方时应仔细核对患者的过敏史，确保用药安全。同时，医院应加强药品管 理和培训，提高医务人员的用药安全意识。
培训目的
医疗不良事件培训 PPT课件
不良事件报告流程图
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、后勤、保卫、药剂、院办）
重大事件 分管领导 院领导
一般事件（提出处理意见） 组织相关委员会讨论提出整改意见 召开院务会（决定实施意见）
医疗不良事件报告表.doc.
第二节医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律
二、医疗（安全）不良事件类别
根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为7类： l、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、 院内感染等。 2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液 反应、输血反应等。 3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程 中出现严重并发症等。 5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死 亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的 再次手术、麻醉相关事件等。 6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
(18)错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉 (19)因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；未按医院要 求上午九时准时开展手术。 (20)供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成 不良后果。 (21)护理环节未正确执行医嘱。 (22)错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验。 (23)违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、 配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果。 (24)发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未 及时上报。 (25)患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科 室借故拒绝或拖延转入
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乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多
次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉 所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。”
经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。
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最新.
规章制度
医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度
严峻：
02以来医疗医疗纠纷呈显著的上升趋势。
调查：
326家医院都发生过医疗纠纷（98%）
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最新.
医疗安全的重要性
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最新.
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果
（二）医疗安全直接影响医院
（三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一 周死亡。
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
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最新.
第四部分
法律、法规、规章、制度
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最新.
法律、法规
《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
记录不详细 对急救设备不会使用 技术操作水平低，经验不足，操作准确性，及时性下降。
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最新.
医疗安全隐患
管理隐患 思想不重视，教育不落实 制度不健全，措施不得力，监控不严格 培训不重视，业务技术差 医疗管理人员缺乏预见性 医务人员严重不足
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最新.
医疗安全隐患
物资隐患
药品质量差、失效、变质；（假药） 卫生材料和器械规格不配套，不符合标准、
医疗安全可以综合的反应出医务人员的工作态 度，技术水平及医疗管理水平。因此医疗安全 是医疗管理的一项重要工作，医疗安全管理不 落实，医疗不安全因素得不到有效控制，就会 给病人造成不应有的痛苦，所以医疗安全是衡 量医院管理水平的重要标志。
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最新.
医疗安全与不良事件
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最新.
医疗安全与不良事件
医疗安全（不良）事件：
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
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最新.பைடு நூலகம்
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
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最新.
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 患者方面的隐患
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最新.
医疗安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
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最新.
案例1
病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并 发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者 右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的 衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护 士乙继续完成医嘱。
医疗安全隐患分析
人员素质隐患
（一）劳动纪律松散
（二）服务意识 欠缺
（三）违章违规操作
（四）工作责任心差
（五）科工作计划欠缺
（六）慎独精神欠缺
（七）情感身体影响
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最新.
医疗安全隐患
技术隐患 新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、
医疗安全（不良）事件 安全警示教育
阿城区中医医院
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最新.
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
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最新.
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
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最新.
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
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最新.
医疗安全现状
(WHO)2011年关于患者安全的报道
在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受 到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达 国家要高出20倍。
美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的 住院患者出现医疗差错，每天有100名患者死亡，有 1000人留下长期或严重的损害。
是指临床诊疗活动中以及医院 运行过程中，任何可能影响病 人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷 或医疗事故，以及影响医疗工 作的正常运行和医务人员人身 安全的因素和事件。
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最新.
引发医疗不良事件的四个基本要素
• 责任心不强
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
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最新.
静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还
扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告
高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘
米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
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最新.
案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医 生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行 对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上 级医院。
要标志
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最新.
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
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最新.
（二）医疗安全直接影响医院的社会效益与经济效益
医疗不安全带来的后果，如医疗差错或事 故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的 形象，给医院的信誉造成负面影响，而且 增加医疗费用的支出及物资消耗，是医疗 成本上升，增加患者经济负担和医院儿外 开支。
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最新.
（三）医疗安全是衡量医院医疗管理水的重要标志