四川大学华西医院医学课件：急性肾功能不全
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药物 ➢ 体内代谢紊乱：酸中毒、严重感
染、外伤 ➢ 排钾的减少
钾血症的治疗
1. 静脉注射10%葡萄糖酸钙 2. 静脉补碱(常用5%碳酸氢钠) 3. 静脉注射高渗葡萄糖+胰岛素 4. 口服钠型离子交换树脂 5. 严重的高钾血症应透析治疗
急性肾功能衰竭的透析治疗
ARF的透析治疗多主张 ➢ 早期透析 ➢ 多次透析 ➢ 保持血尿素氮不持续
菊粉清除率 同位素清除率 同位素血浆清除 内生肌酐清除率 图标肌酐清除率
血肌酐值
复杂程度 精确度 临床应用
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ARF的病因和分类
㈠ 肾前性急性肾衰竭 ㈡ 肾性急性肾衰竭 ㈢ 肾后性急性肾衰竭
急性肾功衰的病因
近年来ARF的一些特点
1. 老年ARF和复杂性ARF病人增多 2. 预防工作非常重要，尤其肾毒性药物 3. 防治感染可能比透析技术有更多进步 4. 扩张血管和促进小管上皮细胞的再生 5. 生长激素+高营养+合成激素联合使用 6. 高清除率和高生物相容性透析膜 7. 每日或持续透析以增加清除率
预后
急性肾功能不全
定义
急性肾衰竭
狭义 急性肾小管坏死 （AcuteTubular necrosis，ATN）
广义 肾功能急剧损害综合症 特殊 非少尿行急性肾衰竭
血Cr和BUN短期内（几小时、几天）、进行性 升高，可为ARF或ARF on CKD（Chronic kidney disease),可见于内科、外科、妇产科、重症监护室等， 死亡率高
➢ 少尿期：7-14天，代谢废物的蓄积，水、 电解质、酸碱平衡的失调，尤其需警惕 高钾血症
➢ 多尿期：1-2周，水、电解质、酸碱平衡 的失调，感染
➢ 恢复期：半年到一年
实验室检查
➢ 尿液检查 ➢ 肾功能检查 ➢ 形态学检查：B超、X光平片 ➢ 肾活检
诊断
➢ 肾功能不全诊断是否成立？ ➢ 急性/慢性？ ➢ 分期？ ➢ 病因？
➢ 死亡 ➢ 痊愈 ➢ 迁延为慢性肾功能不全
影响预后的因素
➢ 原发病情况：老年、糖尿病患者、合并其 它重要器官损害
➢ 治疗情况：容量不足因素的控制、肾毒性 药物的使用、透析的早期性及充分性
影响预后的因素
病例
➢ 患者，女，35岁，农民 ➢ 自服生鱼胆3天，恶心、呕吐3天，少尿2天 ➢ P.E：重病容，皮肤、巩膜黄染，颜面、双
肾后性急性肾衰竭
各种原因导致的尿路梗阻 结石 前列腺肥大 肾外压迫 肿瘤 坏死组织、血凝块等
发病机理
➢ 肾血流动力学改变 ➢ 肾小管上皮细胞代谢障碍 ➢ 肾小管上皮细胞坏死、脱落，
管型的形成
临床表现
➢ 代谢废物的蓄积 ➢ 水、电解质、酸碱平衡的失调 ➢ 尿量的改变
急性肾衰竭病人的临床症状
分期
参考资料
1. 原发性肾病综合征并发急性肾衰竭患者临床病因与病理分 析.郑育 张益前 毛朝鸣 戴彩香.临床内科杂 志.2004,21(5).-311-313
2. Brenner BM. The Kidney(6theds). Philadelphia:W.B.Saunders Co,2000
3. Owen WF, Pereira BJG, Sayegh MH. Dialysis and Tansplantation. Philadelphia:W.B.Saunders Co,2000
急性肾衰死亡率研究
肾小球滤过率的降低 血Cr升高≥88.4~176.8μmol/L·d BUN升高 ≥ 3.6~10.7 mmol/L ·d
(140-年龄)Kg Ccr =------------------------
72 Pcr (mg/dL)
女性 0.85
各种测定GFR方法的比较
测定方法
透析方式的选择
➢ 血液透析 ➢ 腹膜透析 ➢ CRRT
多尿期的处理
➢ 水分的控制 ➢ 感染的控制
急性肾功能衰竭非透析治疗
1. 原发病的治疗 2. 利尿剂的使用 3. 低剂量多巴胺 4. 钙通道阻滞剂 5. 利钠多肽
6. 生长因子 7. 内皮素拮抗剂 8. 营养支持治疗 9. 其他治疗方法 10. 并发症的治疗
肾衰竭
治疗
➢ 急性肾功能衰竭非透析治疗 ➢ 急性肾功能衰竭的透析治疗
少尿期的保守治疗
⒈ 严格控制水钠的摄入： “量出为入”原则
⒉ 饮食和营养：低盐高热量优质 蛋白饮食
⒊ 代谢性酸中毒的治疗 ⒋ 高钾血症的治疗 ⒌ 并发感染的预防和治疗
高钾血症的原因
➢ 摄入：输血、补钾 ➢ 药物因素：保钾利尿剂、ACEI类
肾前性少尿与ATN的鉴别
尿比重 尿渗透压 尿钠浓度 血尿素/血肌酐 肾衰指数 (Una/Ucr×Pcr) 利钠分数 (Una/Pna×Pcr/Ucr) 尿管型
>1.018 >500 <20 >20
<1
<1 透明
<1.015 <350
>20 <20
>1
>1 颗粒
鉴别急、慢性肾功能不全的意义
➢ 治疗不同 ➢ 预后不同
下肢轻度浮肿 ➢ 生化：转氨酶升高、尿素20、肌酐900；
病例
➢ 需补充的检查？ ➢ 诊断？ ➢ 诊断依据？ ➢ 治疗方案？
思考题
1. 急ห้องสมุดไป่ตู้肾功能不全的常见原因有哪些? 2. 急性肾功能不全的分期及各期的临床表
现如何? 3. 急性肾功能不全与慢性肾功能不全如何
进行鉴别? 4. 急性肾功能不全少尿期的处理? 5. 高钾血症的处理?
不同时期急性肾衰竭的病因变化
腹泻
溶血
产科
肾前性急性肾衰竭
1．血容量的不足
各种原因所致的大出血 胃肠道的液体丢失
2．心输出量减少 3．肝肾综合征 4．血管床容量的扩张 5. 体液的转移 6. 肾血管的阻塞
肾性急性肾衰竭
1. 急性肾小管坏死 最常见的原因
肾缺血 肾中毒 2．急性和急进性肾小球肾炎 3．急性间质性肾炎 感染 药物 4．急性肾血管疾病 5．慢性肾脏疾病的急剧加重
进行性升高
紧急透析指征
① 血钾≥6.5mmol/L； ② 二氧化碳结合力≤15mmol/L；
血pH≤7.25； ③ 血尿素氮〉28.6mmol/L
血肌酐〉580.4~707.2umol/L ④ 急性肺水肿； ⑤ 严重而又难于纠正代谢性酸中毒
透析指针的掌握
1．难于纠正的重度酸中毒 2．高钾血症 3．容量负荷过重 4．出现多器官衰竭 5．出现其他合并症 多数学者主张早期或预防性透析
染、外伤 ➢ 排钾的减少
钾血症的治疗
1. 静脉注射10%葡萄糖酸钙 2. 静脉补碱(常用5%碳酸氢钠) 3. 静脉注射高渗葡萄糖+胰岛素 4. 口服钠型离子交换树脂 5. 严重的高钾血症应透析治疗
急性肾功能衰竭的透析治疗
ARF的透析治疗多主张 ➢ 早期透析 ➢ 多次透析 ➢ 保持血尿素氮不持续
菊粉清除率 同位素清除率 同位素血浆清除 内生肌酐清除率 图标肌酐清除率
血肌酐值
复杂程度 精确度 临床应用
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ARF的病因和分类
㈠ 肾前性急性肾衰竭 ㈡ 肾性急性肾衰竭 ㈢ 肾后性急性肾衰竭
急性肾功衰的病因
近年来ARF的一些特点
1. 老年ARF和复杂性ARF病人增多 2. 预防工作非常重要，尤其肾毒性药物 3. 防治感染可能比透析技术有更多进步 4. 扩张血管和促进小管上皮细胞的再生 5. 生长激素+高营养+合成激素联合使用 6. 高清除率和高生物相容性透析膜 7. 每日或持续透析以增加清除率
预后
急性肾功能不全
定义
急性肾衰竭
狭义 急性肾小管坏死 （AcuteTubular necrosis，ATN）
广义 肾功能急剧损害综合症 特殊 非少尿行急性肾衰竭
血Cr和BUN短期内（几小时、几天）、进行性 升高，可为ARF或ARF on CKD（Chronic kidney disease),可见于内科、外科、妇产科、重症监护室等， 死亡率高
➢ 少尿期：7-14天，代谢废物的蓄积，水、 电解质、酸碱平衡的失调，尤其需警惕 高钾血症
➢ 多尿期：1-2周，水、电解质、酸碱平衡 的失调，感染
➢ 恢复期：半年到一年
实验室检查
➢ 尿液检查 ➢ 肾功能检查 ➢ 形态学检查：B超、X光平片 ➢ 肾活检
诊断
➢ 肾功能不全诊断是否成立？ ➢ 急性/慢性？ ➢ 分期？ ➢ 病因？
➢ 死亡 ➢ 痊愈 ➢ 迁延为慢性肾功能不全
影响预后的因素
➢ 原发病情况：老年、糖尿病患者、合并其 它重要器官损害
➢ 治疗情况：容量不足因素的控制、肾毒性 药物的使用、透析的早期性及充分性
影响预后的因素
病例
➢ 患者，女，35岁，农民 ➢ 自服生鱼胆3天，恶心、呕吐3天，少尿2天 ➢ P.E：重病容，皮肤、巩膜黄染，颜面、双
肾后性急性肾衰竭
各种原因导致的尿路梗阻 结石 前列腺肥大 肾外压迫 肿瘤 坏死组织、血凝块等
发病机理
➢ 肾血流动力学改变 ➢ 肾小管上皮细胞代谢障碍 ➢ 肾小管上皮细胞坏死、脱落，
管型的形成
临床表现
➢ 代谢废物的蓄积 ➢ 水、电解质、酸碱平衡的失调 ➢ 尿量的改变
急性肾衰竭病人的临床症状
分期
参考资料
1. 原发性肾病综合征并发急性肾衰竭患者临床病因与病理分 析.郑育 张益前 毛朝鸣 戴彩香.临床内科杂 志.2004,21(5).-311-313
2. Brenner BM. The Kidney(6theds). Philadelphia:W.B.Saunders Co,2000
3. Owen WF, Pereira BJG, Sayegh MH. Dialysis and Tansplantation. Philadelphia:W.B.Saunders Co,2000
急性肾衰死亡率研究
肾小球滤过率的降低 血Cr升高≥88.4~176.8μmol/L·d BUN升高 ≥ 3.6~10.7 mmol/L ·d
(140-年龄)Kg Ccr =------------------------
72 Pcr (mg/dL)
女性 0.85
各种测定GFR方法的比较
测定方法
透析方式的选择
➢ 血液透析 ➢ 腹膜透析 ➢ CRRT
多尿期的处理
➢ 水分的控制 ➢ 感染的控制
急性肾功能衰竭非透析治疗
1. 原发病的治疗 2. 利尿剂的使用 3. 低剂量多巴胺 4. 钙通道阻滞剂 5. 利钠多肽
6. 生长因子 7. 内皮素拮抗剂 8. 营养支持治疗 9. 其他治疗方法 10. 并发症的治疗
肾衰竭
治疗
➢ 急性肾功能衰竭非透析治疗 ➢ 急性肾功能衰竭的透析治疗
少尿期的保守治疗
⒈ 严格控制水钠的摄入： “量出为入”原则
⒉ 饮食和营养：低盐高热量优质 蛋白饮食
⒊ 代谢性酸中毒的治疗 ⒋ 高钾血症的治疗 ⒌ 并发感染的预防和治疗
高钾血症的原因
➢ 摄入：输血、补钾 ➢ 药物因素：保钾利尿剂、ACEI类
肾前性少尿与ATN的鉴别
尿比重 尿渗透压 尿钠浓度 血尿素/血肌酐 肾衰指数 (Una/Ucr×Pcr) 利钠分数 (Una/Pna×Pcr/Ucr) 尿管型
>1.018 >500 <20 >20
<1
<1 透明
<1.015 <350
>20 <20
>1
>1 颗粒
鉴别急、慢性肾功能不全的意义
➢ 治疗不同 ➢ 预后不同
下肢轻度浮肿 ➢ 生化：转氨酶升高、尿素20、肌酐900；
病例
➢ 需补充的检查？ ➢ 诊断？ ➢ 诊断依据？ ➢ 治疗方案？
思考题
1. 急ห้องสมุดไป่ตู้肾功能不全的常见原因有哪些? 2. 急性肾功能不全的分期及各期的临床表
现如何? 3. 急性肾功能不全与慢性肾功能不全如何
进行鉴别? 4. 急性肾功能不全少尿期的处理? 5. 高钾血症的处理?
不同时期急性肾衰竭的病因变化
腹泻
溶血
产科
肾前性急性肾衰竭
1．血容量的不足
各种原因所致的大出血 胃肠道的液体丢失
2．心输出量减少 3．肝肾综合征 4．血管床容量的扩张 5. 体液的转移 6. 肾血管的阻塞
肾性急性肾衰竭
1. 急性肾小管坏死 最常见的原因
肾缺血 肾中毒 2．急性和急进性肾小球肾炎 3．急性间质性肾炎 感染 药物 4．急性肾血管疾病 5．慢性肾脏疾病的急剧加重
进行性升高
紧急透析指征
① 血钾≥6.5mmol/L； ② 二氧化碳结合力≤15mmol/L；
血pH≤7.25； ③ 血尿素氮〉28.6mmol/L
血肌酐〉580.4~707.2umol/L ④ 急性肺水肿； ⑤ 严重而又难于纠正代谢性酸中毒
透析指针的掌握
1．难于纠正的重度酸中毒 2．高钾血症 3．容量负荷过重 4．出现多器官衰竭 5．出现其他合并症 多数学者主张早期或预防性透析