中医内科学——痢疾

中医内科学——痢疾
细目一：概述
一、痢疾的概念及源流
1.痢疾的概念
痢疾是因外感时邪疫毒，内伤饮食而致的具有传染性的疾病。

以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现。

2.痢疾的源流
《内经》称本病为“肠澼”、“赤沃”，指出感受外邪和饮食不节是两个致病的重要环节。

《难经》称之为“大瘕泄”，指出“大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便”。

《伤寒论》、《金匮要略》将痢疾与泄泻统称为“下利”，其治疗痢疾的有效方剂白头翁汤等一直为后世沿用。

东晋葛洪《肘后备急方》有“天行毒气，夹热腹痛下痢”之说，以“痢”称本病，逐步为后世医家所接受。

《千金要方》称本病为“滞下”。

宋代《济生方》正式用“痢疾”病名：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”。

《丹溪心法》进一步阐明痢疾具有流行性、传染性，指出“时疫作痢，一方一家，上下相染相似”，并论述痢疾的病因以“湿热为本”，提出通因通用的治痢原则。

清代有痢疾专著，如吴道琼的《痢症参汇》、孔毓礼的《痢疾论》。

二、痢疾的临床特征
以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现。

三、痢疾与西医病名的关系
本节讨论的内容以西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾为主，而临床上溃疡性结肠炎、放射性结肠炎、细菌性食物中毒等出现类似本节所述痢疾的症状者，均可参照本节辨证论治。

细目二：病因病机
一、痢疾的常见病因
内因：饮食不节。

外因：外感湿热、疫毒之邪。

二、痢疾发生的病机
痢疾病位在大肠，与脾、胃相关，可涉及肾。

基本病机为邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，脂络受伤而成痢。

病理性质：初期多为实证，因湿热或寒湿所致。

下痢日久，可由实转虚或虚实夹杂。

病理演变：湿热疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血，为疫毒痢。

如痢疾失治，迁延日久，或收涩太早，关门留寇，正虚邪恋，可发展为下痢时发时止，日久难愈的休息痢。

三、暴痢与久痢的病理特点及转化
本病初期多为暴痢，属湿热或寒湿壅滞，表现为湿热痢或寒湿痢。

日久，可由实转虚或虚实夹杂，湿热伤阴，形成阴虚痢；脾胃素虚寒湿留滞肠中，则为虚寒痢。

细目三：诊断
痢疾的诊断要点
1.以腹痛，里急后重，大便次数增多，排赤白脓血便为主症。

2.急性痢疾起病突然，病程短，可伴恶寒、发热等；慢性痢疾起病缓慢，反复发作，迁延不愈；疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见，起病急骤，腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。

3.有传染性的痢疾者，多伴有饮食不洁史；急性多发生在夏秋之交，慢性四季皆可发生。

细目四：辨证论治
一、痢疾虚实寒热的辨证要点
1.辨虚实：一般来说，初痢及年轻体壮患痢者多实；久痢及年高体弱患痢者多虚。

腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实；腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚。

2.辨寒热：大便排出脓血，色鲜红，稠厚腥臭，腹痛，里急后重明显，口渴，口臭，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热；大便排出赤白清稀，白多赤少，腹痛喜按，里急后重不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。

二、痢疾的治疗原则及治疗宜忌
热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。

痢疾初起之时，以实证、热证多见，宜清热化湿解毒；久痢虚证、寒证，应予补虚温中，调理脾胃，收涩固脱。

如下痢兼有表证者，宜合解表剂，外疏内通，夹食滞可配合消导药消除积滞。

刘河间提出：“调气则后重自除，行血则便脓自愈。

”
治疗痢疾之禁忌：忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便。

三、湿热痢、疫毒痢、寒湿痢、虚寒痢、阴虚痢、休息痢等证候的主症、治法和方药
【须牢记的架构图】
1.湿热痢
主症：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清肠化湿、调气和血。

代表方：芍药汤加减。

常用药：芍药、当归、甘草、木香、槟榔、大黄、黄芩、黄连、肉桂、金银花。

2.疫毒痢
主症：起病急骤，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，大便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著，甚者神昏惊厥，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。

治法：清热解毒，凉血除积。

代表方：白头翁汤合芍药汤加减。

常用药：白头翁、黄连、黄柏、秦皮、银花、地榆、牡丹皮、芍药、甘草、木香、槟榔。

3.寒湿痢
主症：腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。

治法：温中燥湿，调气和血。

代表方：不换金正气散加减。

常用药：藿香、苍术、半夏、厚朴、炮姜、桂枝、陈皮、大枣、甘草、木香、枳实。

4.阴虚痢
主症：痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔腻或花剥，脉细数。

治法：养阴和营，清肠化湿。

代表方：黄连阿胶汤合驻车丸加减。

常用药：黄连、黄芩、阿胶、芍药、甘草、当归、干姜、瓜蒌。

5.虚寒痢
主症：腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细弱。

治法：温补脾肾，收涩固脱。

代表方：桃花汤合真人养脏汤。

常用药：人参、白术、干姜、肉桂、粳米、炙甘草、诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂、当归、白芍、木香。

6.休息痢
主症：下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。

治法：温中清肠，调气化滞。

代表方：连理汤加减。

常用药：人参、白术、干姜、茯苓、甘草、黄连、枳实、木香、槟榔。

四、湿热痢和休息痢等证候治疗的加减变化
湿热痢初起，若兼见表证，可用解表法，用荆防败毒散，解表举陷，逆流挽舟；如表邪未解，里热已盛，症见身热汗出，脉象急促者，则用葛根芩连汤表里双解；若痢下赤多白少，口渴喜冷饮，属热重于湿者，则宜以白头翁汤清热解毒；若痢下白多赤少，舌苔白腻，可去当归，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿；若兼饮食积滞，加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞；若食积化热，可加用枳实导滞丸行气导滞，泻热止痢。

休息痢，若脾阳虚极，肠中寒积不化，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白脉沉者，用温脾汤加减以温中散寒，消积导滞；若久痢兼见肾阳虚衰，关门不固者，宜加肉桂、熟附子、吴茱萸、五味子、肉豆蔻以温肾暖脾，固肠止痢。

细目五：预防、转归及预后
一、痢疾的预防
1.对于具有传染性的细菌性及阿米巴痢疾，应采取积极有效的预防措施，以控制痢疾的传播和流行；如搞好水、粪的管理，饮食管理，消灭苍蝇等。

2.在痢疾流行季节，可适当食用生蒜瓣，每次1～3瓣，每日2～3次；或将大蒜瓣放入菜食之中食用；亦可用马齿苋、绿豆适量，煎汤饮用；对防止感染有一定作用。

3.痢疾患者，须适当禁食，待病情稳定后，予清淡饮食为宜，忌食油腻荤腥之品。

二、痢疾的转归、预后
一般来说，能食者轻，不能食者重。

下痢兼见发热不休，口渴烦躁，气急息粗，甚或神昏谵语，虽下痢次数减少，而反见腹胀如鼓者，常见于疫毒痢及湿热痢邪毒炽盛，热入营血之重证，如不及时救治，可发展为内闭外脱证。