医疗文书书写及管理制度
医疗文书规范管理制度
医疗文书规范管理制度在医疗行业中，文书的编写和管理对于保障医疗质量和患者利益具有重要意义。
为了提高医疗文书的规范化管理水平，确保信息的准确性和完整性，各级医疗机构都应建立医疗文书规范管理制度。
一、医疗文书规范管理制度的重要性医疗文书是记录医疗过程和结果的重要依据，直接涉及临床医疗质量和医疗纠纷处理。
规范管理医疗文书对于提高临床医疗管理效率、加强与医保机构的对接、保障患者权益具有重要意义。
二、医疗文书规范管理制度的基本要素1. 编写规范：医疗文书的编写要符合相关法律法规和医疗行业标准，确保内容准确、无误，并遵循医疗机构的工作规程和规范。
2. 审核机制：医疗机构应建立医疗文书审核机制，确保医疗文书的准确性和完整性。
审核人员应具有相应的医学知识和丰富的临床经验，能够判断文书内容的合理性和适用性。
3. 归档管理：医疗机构应建立医疗文书归档管理制度，确保文书的长期保存和可追溯性。
归档材料应按时整理、分类，并设立安全的储存环境，保证文书的完整和安全性。
4. 保密措施：医疗机构应加强对医疗文书的保密管理，确保患者个人隐私的安全。
医疗文书仅限授权人员访问，严禁外泄和非法使用。
5. 追责机制：医疗机构应建立医疗文书追责机制，对于编写不合规范或存在疏漏的文书，及时进行纠正和追责，以确保医疗文书质量的连续改进。
三、医疗文书规范管理制度的实施步骤1. 制定制度：医疗机构应根据自身情况和要求，制定医疗文书规范管理制度，并明确责任部门和人员。
2. 培训与教育：医疗机构应对医务人员进行医疗文书规范管理的培训与教育，提高他们的专业水平和意识。
3. 审核与监督：医疗机构应定期对医疗文书进行审核与监督，确保文书的规范与准确。
4. 追责与奖惩：医疗机构应建立相应的追责与奖惩机制，对于文书规范管理中的不符合行为进行追责，同时对成绩突出者进行奖励。
四、医疗文书规范管理制度的成效与展望通过建立医疗文书规范管理制度，可以提高医疗文书的准确性和完整性，减少医疗纠纷的发生，为医疗机构提供重要的法律依据。
医疗文书书写和填写规范管理制度
医疗文书书写和填写规范管理制度1. 前言为了提高医院医疗文书的书写质量和填写准确性，规范医务人员的行为，避开因文书不规范而引发的医疗事故和医疗纠纷，特订立本《医疗文书书写和填写规范管理制度》。
2. 适用范围本制度适用于医院全部医务人员，在医疗文书的书写和填写过程中必需遵守本制度的规定。
3. 基本原则•真实性原则：医疗文书必需真实、全面、准确地记录患者的病情、治疗方案、医疗过程和结果。
•规范性原则：医疗文书书写必需符合行业规范和政府法律法规的要求，遵守医疗文书的格式和要求。
•完整性原则：医疗文书必需完整地记录患者的相关信息，包含个人信息、病史、体征、试验室检查、诊断和治疗等内容。
•时效性原则：医疗文书必需及时、准确地填写和归档，确保医疗信息的及时传递和查询。
4. 医疗文书书写要求4.1 患者基本信息的书写要求—患者姓名：书写患者的真实姓名，不得使用缩写或替代人名。
—性别和年龄：明确标注患者的性别和年龄，并确保准确无误。
—就诊日期和时间：记录患者的就诊日期和时间，避开填写错误或遗漏。
4.2 病史信息的书写要求—主诉：记录患者的主诉情况，包含症状、起病时间、发展情况等。
—现病史：认真记录患者当前的疾病情况，包含症状、体征、连续时间等。
—既往史：包含患者的过去病史、手术史、药物过敏史等，确保准确、完整地记录。
—个人史：记录患者的个人生活习惯、工作环境、饮食情况等，对诊断和治疗有紧要影响的内容。
4.3 诊断和治疗记录的书写要求—诊断记录：准确记录医生对患者的诊断结果，包含疾病名称、疾病类型、分期等信息。
—治疗方案：明确记录医生对患者的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病愈治疗等，以及相应的剂量、频率等信息。
—治疗进程：记录患者的治疗过程，包含手术操作过程、用药过程、治疗效果评估等。
—医嘱和护理记录：医生的医嘱和护理人员的护理记录要做到准确、认真、规范，确保及时执行。
4.4 检查和检验结果的书写要求—检查内容：明确记录患者接受的各类检查项目，包含试验室检查、影像学检查、病理检查等。
医疗文书书写与填写规范制度
医疗文书书写与填写规范制度第一章总则第一条为规范医院的医疗工作秩序，提高医疗质量和安全管理水平，订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院内全部相关人员，包含医生、护士、药师、实习生等。
第三条医院管理负责人有权对本规章制度进行解释，并有权依据实际情况进行修订。
第二章文书的种类及要求第四条医院内文书分为病历、护理记录、手术记录等多种类型，各类文书的书写与填写应符合以下要求：1.填写人员应具备相应资质，如医生应持有有效的医师执业证书。
2.文书应依照事实准确、清楚易读的原则填写，不得显现语句含糊、模棱两可的情况。
3.文书内容应包含必需的信息，如患者基本信息、病情描述、医嘱、治疗措施等。
4.文书应依照规定的格式进行书写，如病历应包含主诉、现病史、既往史、体格检查、试验室检查等内容。
5.文书应及时填写，确保实时记录和参考。
第三章文书的书写要求第五条医疗文书的书写要求如下：1.使用规范的医学术语进行描述，避开使用俚语或非专业术语。
2.文字书写应工整、规范，字迹清楚，确保能被辨认。
3.文书应使用黑色或蓝色的水笔进行书写，不得使用铅笔、彩色笔等其他颜色的笔。
4.文书中应注明填写人员的姓名、职务、填写时间以及签名，并用横线划定填写人员与其他内容之间的分隔线。
5.填写人员应依照时间次序填写文书内容，不得显现时间混乱或内容遗漏的情况。
第六条病历书写要求如下：1.病历应具备完整的格式，包含页眉、页脚、病历首页和续页等。
2.病历首页应认真填写患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、住院号等。
3.病历中的各项内容应依照次序填写，不得遗漏或重复。
4.病历中的医嘱应具体明确，包含用药剂量、频次、途径等认真信息。
5.病历应有主治医师或责任医师的签名，并在每页底部标注填写时间、填写人员及页码。
第七条护理记录书写要求如下：1.护理记录应认真、准确的记录护理过程和护理效果。
2.护理记录中的各项内容应依照次序填写，不得遗漏或重复。
3.护理记录应注明护理人员的姓名和护理时间，并由护理人员亲自签名确认。
医院各类医疗文书管理制度
一、目的为加强医院医疗文书的管理，确保医疗文书的真实、准确、完整，提高医疗服务质量，保障医患双方合法权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有医疗文书，包括门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告、诊断证明、出生证明、死亡证明等。
三、医疗文书的管理职责1. 医疗文书的管理工作由医院医务科负责，具体职责如下：（1）制定和修订医疗文书管理制度，并组织实施。
（2）对医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作进行指导和监督。
（3）对医疗文书的质量进行评估，提出改进措施。
（4）对违反医疗文书管理制度的单位和个人进行查处。
2. 医疗文书的书写、保管、归档、销毁等工作由相关科室负责，具体职责如下：（1）严格执行医疗文书书写规范，确保医疗文书真实、准确、完整。
（2）妥善保管医疗文书，防止遗失、损坏。
（3）按规定的时限将医疗文书归档。
（4）按规定程序销毁医疗文书。
四、医疗文书的管理要求1. 医疗文书书写要求（1）病历、处方等医疗文书应使用规范的医学术语，字迹工整，内容清晰。
（2）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，并符合国家有关法律法规。
（3）病历书写应包括患者的基本信息、病情描述、诊断、治疗、护理、预后等内容。
2. 医疗文书保管要求（1）医疗文书应妥善保管，防止遗失、损坏。
（2）医疗文书应分类存放，便于查阅。
（3）医疗文书存放场所应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘等条件。
3. 医疗文书归档要求（1）医疗文书应在患者出院后及时归档。
（2）归档的医疗文书应按照规定顺序排列，并注明归档日期。
（3）归档的医疗文书应定期检查，确保完整、准确。
4. 医疗文书销毁要求（1）医疗文书销毁前应经医院医务科批准。
（2）销毁的医疗文书应进行登记，并由销毁人签字。
（3）销毁的医疗文书应采用符合国家规定的销毁方式。
五、奖惩措施1. 对严格执行医疗文书管理制度，提高医疗文书质量的单位和个人给予表彰和奖励。
2. 对违反医疗文书管理制度的单位和个人，视情节轻重给予批评教育、通报批评、罚款等处罚。
规范医疗文书管理制度
规范医疗文书管理制度第一章总则第一条为了规范医院的医疗文书管理，保障医疗信息的准确性、完整性和连续性，保护患者的合法权益，订立本规章制度。
第二条医疗文书是指在医疗活动中产生的、具有诊疗、护理、质量管理等功能的书面记录。
第三条医疗文书的管理范围包含电子文书和纸质文书，适用本规章制度。
第四条医院全部的医疗文书都应当在医务人员操作完毕后填写完整、准确，并依照规定进行存档和管理。
第二章医疗文书的分类和编号第五条医疗文书分为以下几类：病历、检查报告、检验报告、手术记录、护理记录、医嘱、死亡证明等。
第六条医疗文书的编号应当符合以下原则：1.同一类别的医疗文书应当使用统一的编号格式。
2.编号应当包含日期、序号、类别等必需信息。
3.编号应当连续、有序，不得间断。
第七条医疗文书的编号应当在填写文书内容之前进行，并在文书中清楚标注。
第三章医疗文书的填写要求第八条医疗文书的填写应当遵从以下原则：1.内容必需准确无误，清楚可辨。
2.不得涂改，如有修改需及时进行注释，并经相关人员签字确认。
3.手写文书应当字迹清楚、工整，不得使用涂改液，不得使用深色墨水。
4.电子文书应当使用医院指定的特定软件进行填写，确保格式规范、规定内容完整。
5.全部医务人员填写的文书必需写明姓名、职称、签名和填表日期。
第九条对于涉及患者个人信息的医疗文书，应当注意保护患者隐私，不得随便泄露。
第十条医疗文书中的数字、单位、缩写等应当使用统一的规范术语，避开产生歧义，并对特殊术语进行解释。
第四章医疗文书的存档和归档第十一条医院设立医疗文书存档室，由专人负责管理医疗文书的存档和归档工作。
第十二条医疗文书的存档和归档应当遵从以下规定：1.全部纸质医疗文书必需依照类别、时间次序进行归档，并做好标注和索引工作。
2.电子医疗文书必需保管在医院信息管理系统中，并进行定期备份，确保数据安全。
第十三条医疗文书的存档和归档应当依照相关法律法规和政策要求的时限进行，不得随便销毁或窜改。
医疗文书规范管理制度
医疗文书规范管理制度第一章总则第一条为提高医疗文书质量，规范医疗记录管理，保障医疗安全和医患双方的合法权益，订立本规范管理制度。
第二条医疗文书是医务人员记录诊疗过程和医疗结果、反映医疗活动质量的法律文件，必需规范、准确、完整，并符合相关法律和规定的要求。
第三条本制度适用于本医院的全部医务人员，在医疗过程中的文书记录和管理工作。
第二章文书记录原则第四条医疗文书的记录应当遵从真实、准确、完整及时的原则。
第五条医疗文书应当记录患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、身份证号码等。
第六条医疗文书应当依照时间次序记录医疗活动的发生、变动情况，不得随便窜改、删除和增补。
第七条医疗文书应当体现医务人员的专业素养和责任意识，确保文书记录的规范性和可读性。
第八条医疗文书的书写必需使用规范的医学术语和专业缩写，不得使用与医学术语相混淆的普通词汇。
第三章文书管理要求第九条医疗文书的管理应当建立健全文书管理制度，明确责任和流程，而且进行定期检查和评估。
第十条每个科室应当设立特地的文书管理科室，负责管理和监督本科室的文书记录工作。
第十一条文书管理科室应当订立认真的文书管理工作流程，包含文书的登记、存档、借阅、销毁等。
第十二条文书管理科室应当定期对医务人员进行文书管理培训，提高医务人员的文书管理意识和技能。
第十三条医疗文书的存档必需依照规定的周期和程序进行，确保文书的安全性和可检索性。
第十四条医务人员对于医疗文书的修改、增补和注销必需符合相关规定，并及时向文书管理科室报告。
第十五条医务人员在离职或调离岗位前，必需如实交接所负责的文书工作，并进行交接登记。
第十六条医务人员违反文书管理制度的，将受到相应的纪律处分并承当相应的法律责任。
第四章法律责任第十七条医务人员在文书记录中有意或者重点过失造成损害患者利益的，将承当相应的法律责任。
第十八条医务人员有串同、伪造或窜改医疗记录的行为，将受到行政和刑事惩罚，并承当相应的民事赔偿责任。
医疗文书书写及管理制度
医疗文书书写及管理制度医疗文书是医务人员在诊疗期间或术后对患者进行诊治的记录和报告的载体。
医疗文书的书写规范与管理制度直接关系到医疗质量、医疗安全和医患关系等方面。
合理规范的医疗文书书写及管理制度对于医院的管理和医疗服务的质量具有重要的意义。
一、医疗文书的书写规范1. 书写要规范、清晰医疗文书的书写应当规范、清晰，字迹要端正，字体要统一。
医务人员在填写医疗文书时，应当尽量使用标准化的规范术语，避免使用生僻词汇或简称，以免引起误解或歧义。
另外，医疗文书中的内容要详实、准确、完整，不能有遗漏或错误。
2. 书写要避免涂改医疗文书一经书写完成，就应当按照规定的程序签字盖章，任何人不得擅自进行涂改或删改。
如有错漏应当在旁边作出修改标记，并由相关人员签字确认。
在任何情况下，都不得随意修改医疗文书的内容，以免引起医疗纠纷。
3. 书写要保密医疗文书中的病情信息和个人隐私应当严格保密，任何人员未经患者同意，不得随意查阅或泄露患者的医疗信息。
医务人员在书写医疗文书时，要尊重患者的隐私权，不能随意透露患者的隐私信息。
二、医疗文书的管理制度1. 建立健全的文书管理制度医院应当建立健全的医疗文书管理制度，包括明确的文书保存期限、存档要求、文书归档程序等内容，确保医疗文书的安全、完整和可靠性。
医院应当指定专门的工作人员负责医疗文书的管理工作，严格按照规定的流程进行管理。
2. 加强文书管理的监督医院应当加强对医疗文书管理的监督，建立明确的责任制和考核机制，确保医务人员按照规定的程序和要求填写和管理医疗文书。
医院可以定期对医疗文书进行抽查和审核，发现问题及时整改，确保医疗文书的准确性和完整性。
3. 提高医务人员的文书素养医院应当加强对医务人员的文书素养培训，提高其书写和管理医疗文书的能力和水平。
医务人员应当自觉遵守医院的相关规定和制度，保证医疗文书的质量和安全，为患者提供优质的医疗服务。
结语医疗文书的书写规范与管理制度是医疗服务质量和医疗安全的基础，也是医患关系和医疗纠纷处理的重要依据。
医疗文书书写及管理制度
医疗文书书写及管理制度
一、医疗文书书写严格按照《病历书写基本规范》、《处方管理办法》执行。
二、医疗文书书写必须由具有独立执业资格的人员完成。
三、有关部门、科室定期对文书书写质量监控、检查、反馈，促进书写质量持续改进。
四、与患者相关的书写文书应归入病历保存。
五、医疗文书由科室负责人或指定人员管理，各班人员均须按管理要求严格执行。
六、病人病历要求定点存放，不得丢失。
七、书写医疗文书应排列整齐，不得撕毁、涂改、伪造，应保持其完整性，真实性。
八、病人及家属不得私自翻阅病历或自行带出科室。
有特殊情况，由工作人员携带。
九、病人及家属要求复印医疗文件，须经医务科批准，按规定程序办理。
十、病人转出或死亡后，医疗书写文书应规整完好统一由病案室保管，科室负责人审核后签字。
医疗文书书写管理制度
医疗文书书写管理制度第一章绪论一、背景与意义医疗文书是医生在诊疗过程中记录患者病情、诊断与治疗措施等信息的重要工具，是医疗质量和医患关系的重要窗口。
良好的医疗文书书写管理制度对于提高医疗质量、保障患者权益、规范医疗行为具有重要的意义。
因此，建立科学合理的医疗文书书写管理制度，对于提升医疗服务水平，确保医疗质量和安全具有重要意义。
二、研究目的本文旨在探讨医疗文书书写管理制度的建立和完善，明确医疗文书的书写规范和要求，规范医生的书写行为，强化医疗质量管理，提升医院管理水平，加强医患沟通，促进医患关系的和谐发展。
第二章医疗文书书写管理制度的重要性一、规范医疗行为医疗文书是医生诊疗过程中的重要记录工具，具有指导意义和证明作用。
良好的医疗文书书写能够准确记录患者的病情，及时反映治疗效果，为医疗决策提供依据。
规范的医疗文书书写可以帮助医生准确把握患者病情，避免误诊、漏诊等医疗风险，保障患者安全。
二、提高医疗质量医疗文书是医生工作的一个重要组成部分，是医疗过程中的重要记录和交流工具。
通过规范的医疗文书书写，可以强化医疗质量管理，促进医院医疗质量的持续改进。
规范的医疗文书书写能够提高医疗信息的准确性和完整性，便于医疗人员之间的沟通与交流，提高医疗服务的效率和质量。
三、保护患者权益医疗文书是医生与患者之间的沟通桥梁，是患者了解自己病情和治疗情况的重要依据。
通过规范的医疗文书书写，可以保障患者的知情权、选择权和监督权，维护患者的合法权益，建立和谐的医患关系。
四、促进医患沟通医疗文书是医生与患者之间交流的重要工具，具有重要的沟通作用。
医生通过书写详细准确的医疗文书，可以帮助患者更好地了解自己的病情和治疗情况，增强医患之间的信任和理解，促进医患沟通与情感沟通，建立和谐的医患关系。
第三章医疗文书书写管理制度的要求一、医疗文书的书写内容1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床号等基本信息。
2. 主诉和病史：患者的主诉和既往病史、个人史等。
规范医疗文书书写与管理制度
规范医疗文书书写与管理制度第一章总则第一条为确保医疗文书的准确性、规范性和安全性，保障医疗质量和患者权益，特订立本制度。
第二条本制度适用于本医院全部相关人员，包含医生、护士、药师、实习生等。
第三条医疗文书重要包含病历、医嘱、检验报告、手术记录和病情评估等。
第四条医院将建立电子病历系统，并严格依照国家相关法律法规和规范要求进行医疗文书的书写和管理。
第二章医疗文书的书写要求第五条医疗文书应使用规范的专用纸张，确保字迹清楚、不易模糊。
第六条医疗文书应依照病历模板填写，确保内容齐全、准确。
第七条医疗文书应使用规范的医学术语，避开使用含糊不清的词语或无明确含义的缩写。
第八条医疗文书应依照时间次序记录，不能有漏写、追加、擅自涂改等现象。
医疗文书应注明书写人的姓名、职称和签名，确保责任的明确。
第十条医疗文书应注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
第十一条医疗文书中应认真记录患者的主述、体格检查、诊断、治疗方案、用药情况、医嘱执行情况等。
第十二条医疗文书中应认真记录患者的病情变动、看法征询与沟通等紧要信息。
第十三条医疗文书中应将医生与患者的沟通记录明确标注，并敬重患者个人隐私和保密权。
第三章医疗文书的管理第十四条医院将建立医疗文书管理系统，实现医疗文书的电子化管理，确保文书的安全性和可追溯性。
第十五条医疗文书应依照国家相关法律法规和规范要求，严格保密和存档。
第十六条医疗文书应定期进行质量评审和审核，发现问题及时矫正和整改。
第十七条医院将建立医疗文书追溯制度，确保文书内容的真实性和完整性可追溯。
医疗文书应保管至患者出院时间后的肯定时期，具体时限依据国家相关法律法规和规范要求执行。
第十九条医院将建立医疗文书管理责任制，明确文书管理的责任人和具体职责。
第二十条医院将开展医疗文书培训，提高医务人员的书写水平和质量意识，确保医疗文书的规范和准确。
第二十一条医院将加强医疗文书的巡查和监控，发现问题及时进行处理和反馈。
医疗文书管理制度模板
医疗文书管理制度模板一、目的为规范医疗文书的书写、保管、使用和传递，确保医疗文书的准确性、完整性和合法性，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》和相关法律法规，特制定本管理制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有医疗文书的管理工作，包括但不限于病历、处方、检查报告、手术记录等。
三、管理原则1. 保密性：医疗文书涉及患者隐私，必须严格保密，未经患者同意或法律允许，不得泄露。
2. 完整性：医疗文书应完整记录患者的诊疗过程，不得随意增删或涂改。
3. 准确性：医疗文书中的信息必须准确无误，确保医疗安全。
4. 及时性：医疗文书应及时书写和更新，不得延误。
四、医疗文书的书写要求1. 使用医院规定的文书格式和表格。
2. 字迹清晰，语言规范，术语准确。
3. 必须由具有相应资质的医务人员书写。
4. 签名完整，包括医师签名、护士签名等。
五、医疗文书的保管1. 医疗文书应妥善保管，防止遗失、损坏或被盗。
2. 病历等重要文书应存放在指定的病历室或电子病历系统中。
3. 定期对医疗文书进行检查和维护。
六、医疗文书的使用1. 医疗文书仅供医疗、教学、科研和医院管理使用。
2. 非医疗人员未经允许不得查阅医疗文书。
3. 医疗文书的复制或借阅需经医院管理部门批准。
七、医疗文书的传递1. 医疗文书的传递应有明确的记录和签字手续。
2. 紧急情况下，应确保医疗文书的快速传递，不耽误患者治疗。
八、违规处理违反本管理制度的行为，将根据情节轻重，给予警告、罚款、记过等处分，严重者将依法追究法律责任。
九、附则1. 本制度自发布之日起实施，由医院管理部门负责解释。
2. 本制度如与国家新颁布的法律法规相抵触，按国家法律法规执行。
请根据实际情况调整上述模板内容，以符合具体医院或医疗机构的需求。
医院门诊医疗文书管理制度
一、目的为了规范医院门诊医疗文书的管理，确保医疗文书的真实、准确、完整，提高医疗质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》等相关法律法规，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院门诊部及各相关科室的医疗文书管理工作。
三、职责分工1. 门诊部负责制定门诊医疗文书管理制度，并组织实施。
2. 各相关科室负责医疗文书的书写、整理、归档、保管和提供查询。
3. 医疗文书管理员负责医疗文书的日常管理，包括归档、保管、查询和提供。
四、医疗文书书写要求1. 门诊病历应按照《门诊病历书写规范》进行书写，内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、处方等。
2. 医疗文书书写应当使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改、伪造、篡改或者销毁。
3. 医疗文书书写应当符合国家有关病历书写规范的要求，包括病历格式、内容、字迹等。
4. 医疗文书书写应当由具有执业医师资格的医务人员负责。
五、医疗文书管理1. 门诊病历应当由患者或其家属在就诊时领取，并按照规定填写相关信息。
2. 门诊病历应当由医务人员在就诊过程中进行记录，并及时归档。
3. 医疗文书应当按照规定的期限进行归档，归档后的医疗文书不得随意篡改、伪造、销毁。
4. 医疗文书管理员应当对医疗文书进行定期检查，确保医疗文书的完整、准确。
5. 医疗文书管理员应当做好医疗文书的保管工作，防止丢失、损坏。
六、医疗文书查询与提供1. 患者或其家属有权查询自己的医疗文书，医疗机构应当提供便利。
2. 医疗文书查询应当由患者或其家属本人提出，并出示有效证件。
3. 医疗机构应当及时提供医疗文书，不得无故拖延。
4. 医疗文书提供应当保密，不得泄露患者隐私。
七、监督与考核1. 医院应当对门诊医疗文书管理工作进行定期检查，确保制度落实。
2. 医院应当对医务人员医疗文书书写进行考核，考核结果作为医务人员考核、晋升的依据。
3. 医院应当对违反本制度的行为进行严肃处理，情节严重的，依法给予行政处分。
医疗文书管理制度范本
医疗文书管理制度范本第一章总则第一条为了规范医疗文书的管理，保障医疗质量和患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本医疗机构医疗文书的管理工作。
第三条医疗文书管理应遵循真实、准确、完整、规范、安全的原则。
第四条医疗机构应当设立医疗文书管理组织，负责医疗文书的管理工作。
第二章医疗文书的内容与要求第五条医疗文书包括：病历、处方、检查报告、诊断证明、治疗协议等。
第六条医疗文书应当真实记录患者的病情、诊断、治疗等情况，字迹清晰，表述准确，不得伪造、篡改、隐匿、毁灭。
第七条医疗文书应当由具备相应资质的医务人员撰写，并按照规定权限和程序审核、签发。
第八条医疗文书应当使用规范的医学术语，遵循医学知识和逻辑，表述简洁明了。
第九条医疗文书应当保护患者的隐私权，不得泄露患者个人信息。
第三章医疗文书的制作与保管第十条医疗文书应当即时制作，及时填写，不得提前预写、补写或者代写。
第十一条医疗文书应当使用统一的格式和材料，确保文书质量。
第十二条医疗机构应当设立医疗文书保管机构，明确医疗文书保管的人员、职责和权限。
第十三条医疗文书应当按规定的期限保存，保存期限不少于三年。
第四章医疗文书的使用与监督第十四条医疗文书是医疗机构内部管理和医疗事故处理的重要依据，不得随意借阅、复印、传真、扫描或者拍照。
第十五条医疗机构应当建立健全医疗文书使用管理制度，明确医疗文书使用的人员、职责和权限。
第十六条医疗机构应当加强对医疗文书制作的监督，发现问题及时纠正。
第五章法律责任第十七条违反本制度的，由医疗机构给予相应的纪律处分；造成医疗事故或者其他严重后果的，依法承担法律责任。
第十八条医疗文书管理人员玩忽职守，导致医疗文书丢失、损坏或者泄露患者隐私的，由医疗机构给予相应的纪律处分；造成医疗事故或者其他严重后果的，依法承担法律责任。
第六章附则第十九条本制度自发布之日起施行。
第二十条本制度的解释权归医疗机构。
医疗文书书写及管理制度
医疗文书书写及管理制度一、医疗文书书写1. 病历病历是记录病人病情、诊断和治疗过程的重要医疗文书。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，并符合规范要求。
（1）问诊：详细记录病人的病史，包括现病史、既往病史、个人史、家族史等。
（2）体格检查：记录病人的生命体征、体格检查情况，如身高、体重、心肺听诊等。
（3）辅助检查：记录病人的实验室检查、影像学检查、功能检查等结果。
（4）处理：记录病人的诊断、治疗措施、手术情况等。
（5）医嘱：包括用药、饮食、运动等指导，以及病情观察和随访要求等。
2. 病程记录病程记录是对病人治疗过程的详细描述，包括主要症状、体征、辅助检查、治疗措施、疗效等。
病程记录应当及时、完整，并能够反映病人的病情变化和治疗情况。
3. 死亡记录死亡记录是对病人死亡的原因和情况的详细描述，包括病史、症状、检查结果、治疗措施、讨论等。
死亡记录应当客观、真实、准确，并能够为医疗事故鉴定提供依据。
二、医疗文书管理制度1. 门急诊管理制度门急诊是医院的前沿阵地，是病人接受医疗服务的第一窗口。
门急诊管理制度应当明确门急诊服务流程、医疗质量和医疗安全等方面的要求，以确保病人得到及时、准确的医疗服务。
2. 病历管理制度病历是医疗文书的重要组成部分，是病人接受医疗服务的历史记录。
病历管理制度应当明确病历制作、借阅、保管等方面的要求，以确保病历资料的完整性和准确性。
同时，应当建立电子病历系统，方便医生随时查阅病人病历，提高医疗服务质量。
3. 药品管理制度药品是医疗过程中不可或缺的重要物品。
药品管理制度应当明确药品采购、存储、使用等方面的要求，以确保药品质量和安全。
同时，应当建立药品使用监测和反馈机制，及时掌握药品使用情况，保障病人用药安全。
4. 手术及特殊检查管理制度手术及特殊检查是医疗服务中的重要环节，需要严格的管理制度来确保病人的安全和医疗质量。
手术及特殊检查管理制度应当明确手术及特殊检查的适应症、禁忌症、操作流程、并发症处理等方面的要求，以及相关人员的职责和义务等。
口腔诊所 医疗文书书写及规章制度
口腔诊所医疗文书书写及规章制度一、医疗文书书写口腔诊所的医疗文书主要包括病历、诊断证明、手术记录、医嘱单等，这些文书的书写应遵循以下规范：1. 病历：病历是患者就诊的重要资料，应详细记录患者的基本情况、主诉、现病史、既往史、家族史、全身检查、口腔专科检查、诊断、治疗计划和随访记录等。
病历书写应使用医学术语，描述准确、客观，字迹清晰、易读。
2. 诊断证明：诊断证明是患者就诊后由医生出具的证明文件，应包括患者的基本情况、就诊时间、主诉、诊断意见、医生签名和盖章等。
诊断证明必须客观、准确，不能出现任何主观臆断或误导性语言。
3. 手术记录：手术记录是医生对手术过程的详细记录，应包括手术时间、手术名称、手术过程、术中发现及处理、术后注意事项等。
手术记录应准确、完整，字迹清晰，易于阅读。
4. 医嘱单：医嘱单是医生对患者进行诊疗后开具的医嘱文件，应包括患者的基本情况、就诊时间、医嘱内容、注意事项等。
医嘱单必须遵循医学规范，合理开具，不得出现违规或不合理医嘱。
二、规章制度为了确保口腔诊所的医疗质量和患者安全，应制定并遵守以下规章制度：1. 医生执业资格认证和注册制度：口腔诊所的医生必须具备相应的执业资格认证，并在卫生行政部门注册后方可从事诊疗活动。
诊所应定期对医生进行执业资格认证和注册的审核，确保医生具备合法执业资格。
2. 患者就诊制度：口腔诊所应根据患者病情合理安排就诊时间，提供舒适的就诊环境和优质的服务。
患者就诊时应提供真实的个人信息，配合医生进行相关检查和诊断，尊重医生的诊疗意见，遵守诊所规定。
3. 药品管理制度：口腔诊所应制定药品管理制度，对药品的采购、验收、储存和使用进行严格管理。
药品应分类存放，定期检查药品的有效期和质量，确保药品安全有效。
4. 消毒灭菌制度：口腔诊所应制定严格的消毒灭菌制度，对诊疗器械和物品进行彻底清洗消毒，确保无菌操作。
同时，诊所用房应保持通风良好，定期进行空气消毒，防止交叉感染。
医疗文书书写与管理规范制度
医疗文书书写与管理规范制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医疗文书的书写和管理工作，提高医疗文书的质量和准确性，保障医疗服务的安全和有效性，依据相关法律法规和医院管理的要求，订立本规范制度。
第二条适用范围本规范制度适用于本医院全部科室的医疗文书的书写和管理工作。
第三条定义1.医疗文书：指医院在医疗过程中产生的各类书面记录，包含病历、检查报告、化验报告、手术记录等。
2.医务人员：指在本医院工作的医生、护士等专业人员。
第二章医疗文书的书写要求第四条文书纸质和格式1.医疗文书应使用统一的标准纸张，并依照规定格式进行填写。
2.每页文书必需有页码，页码应标注在每页文书的右上角。
第五条文字书写1.医疗文书应采用书写工具清楚、字迹工整的黑色或蓝色墨水笔书写。
2.文字应用宋体字体，字号不小于小四号。
3.在书写过程中，不得使用涂改液，如需更正错误，应用一条直线划掉，再在旁边写明正确的内容并注明修改时间、修改人。
第六条内容要求1.医疗文书应真实、准确地记录患者的身份信息、病情描述、诊断结果、治疗措施等医疗相关内容。
2.医疗文书应包含医生的诊断看法和建议，并应以专业术语表达清楚。
第七条签字和盖章1.医生在完成医疗文书后，应在文末签字并注明签字日期。
2.医生签名应与其在医院相关系统的电子签名全都。
3.对于涉及手术或特殊操作的医疗文书，医生应在签字之后盖章确认。
第三章医疗文书的管理要求第八条归档和保管1.医疗文书应依照规定流程进行归档和保管，由特地人员负责管理。
2.归档后的医疗文书应妥当保管，确保安全可靠，防止遗失、损坏或窜改。
第九条查阅和借阅1.医疗文书的查阅应符合患者知情同意原则，并应由特地人员帮助完成。
2.对于需要借阅的医疗文书，应填写借阅申请表并经相关负责人批准，借阅期限一般不超出7天。
第十条销毁和保管1.医疗文书的销毁应依照相关规定进行，确保安全、可靠。
2.需要长期保管的医疗文书，应依照规定时间进行存档，并定期进行备份和检查。
医院下发医疗文书管理制度
一、目的为了规范医院医疗文书的管理，提高医疗文书质量，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有医务人员、管理人员及医疗文书的制作、保管、使用等环节。
三、职责1. 医院医务科负责制定、修订和监督实施医疗文书管理制度。
2. 医院各科室负责人负责组织实施本科室的医疗文书管理工作。
3. 医院各科室医务人员负责按照规定书写、保管和使用医疗文书。
4. 医院病案室负责医疗文书的收集、整理、归档、保存和提供查阅服务。
5. 医院信息科负责医疗文书的电子化管理。
四、医疗文书的管理要求1. 医疗文书应按照国家卫生行政部门的有关规定和要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2. 医疗文书的书写应符合以下要求：（1）病历记录应包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、就诊时间、就诊科室、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，字迹工整，不得涂改、撕毁、剪贴。
（3）病历书写应保持连续性，不得断章取义。
（4）病历书写应保持一致性，前后内容应相互呼应。
3. 医疗文书的保管要求：（1）病历应按照规定分类、编号、归档，实行实名制管理。
（2）病历的保存期限应按照国家卫生行政部门的有关规定执行。
（3）病历的查阅、复制、借阅等应按照国家有关规定执行。
4. 医疗文书的使用要求：（1）医务人员在使用医疗文书时，应确保其真实、准确、完整。
（2）医疗文书不得随意修改、撕毁、剪贴。
（3）医疗文书的使用应遵循保密原则，不得泄露患者隐私。
五、奖惩措施1. 对认真执行医疗文书管理制度，提高医疗文书质量，取得显著成绩的医务人员，给予表彰和奖励。
2. 对违反医疗文书管理制度，造成医疗文书质量下降，影响医疗质量和医疗安全的，按照医院相关规定进行处理。
六、附则本制度自发布之日起实施，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。
医院医务科负责本制度的解释和修订。
医疗文书编写与管理制度
医疗文书编写与管理制度第一章总则第一条文书编写与管理制度的目的为了规范医院各部门医疗文书的编写与管理工作，提高医疗服务质量，确保医疗安全，保护患者合法权益，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室和相关人员在医疗服务过程中的文书编写与管理工作。
第三条文书定义文书是指医院内部和外部对医疗活动进行记录、转达、证明和反馈的书面文件，包含但不限于病历、医嘱、手术记录、检验报告、护理记录等。
第四条文书编写和管理的原则1.准确性原则：文书内容必需准确、真实，不得随便窜改、伪造或删除。
2.规范性原则：文书必需符合医疗法律法规、规范和标准的要求，严禁使用不规范的语言和术语。
3.完整性原则：文书必需包含完整的信息，确保医疗活动的连续记录和沟通沟通。
4.保密性原则：文书必需保护患者隐私，严禁将患者的个人信息泄露给非相关人员。
5.及时性原则：文书必需及时完成，确保医务人员及时传递和取得相关信息。
第二章文书编写要求第五条病历编写要求1.患者病历应包含患者的个人基本信息、病史、体格检查结果、辅佑襄助检查报告、诊断、治疗过程和预后评估等内容。
2.病历记录应采用规范的术语和简明扼要的语言，符合标准的格式和组织结构。
3.病历必需由医生本人亲自填写，严禁替换填写或抄袭其他病历。
4.病历应及时完成，在患者接诊或出院后的24小时内完成书写、签名和归档。
第六条医嘱编写要求1.医嘱应明确、准确地表达医生的治疗意图，并规定药物、剂量、用法、频次等认真信息。
2.医嘱应依据患者的具体情况个性化订立，避开使用模板化或泛用化的医嘱。
3.医嘱必需由医生本人书写，严禁替换、窜改或删除医生的医嘱。
4.医嘱应及时书写并及时修改，确保医疗服务的连贯性和有效性。
第七条护理记录编写要求1.护理记录应准确反映患者的护理情况，包含患者的察看、护理操作、药物使用、疼痛评估等内容。
2.护理记录应采用规范的术语和简练的语言描述，避开使用模糊、主观的表达方式。
医疗文书管理制度(精选10篇)
医疗文书管理制度一、目的本制度的制定旨在规范医疗文书的管理，保证医疗文书的真实、准确、完整、规范，维护医疗质量和医疗纪律，保护医疗患者的合法权益，规范医务人员的行为。
二、范围本制度适用于公司内所有医疗机构、医务人员和医疗文书的管理。
三、制度制定程序1、确定编制本制度的十分重要，由公司领导决定。
2、确定本制度编制的具体责任人，职责和任务。
3、组织起草小组，制定初稿。
4、征求全体工作人员的意见，公示并征求修改意见。
5、经领导审核后正式施行。
四、相关法律法规及公司内部政策规定1、《劳动合同法》2、《劳动法》3、《劳动保障监察条例》4、《行政管理法》5、公司医疗文书管理相关内部规定五、制度名称公司医疗文书管理制度六、制定单位公司医务部七、制定依据相关法律法规及公司内部政策规定八、制定目的规范医疗文书的管理，保证医疗文书的真实、准确、完整、规范，维护医疗质量和医疗纪律，保护医疗患者的合法权益，规范医务人员的行为。
九、具体内容1、医疗文书的范围和类型2、医疗文书的书写要求和格式3、医疗文书的审核和签名要求4、医疗文书的保存和归档要求5、医疗文书的查阅和调阅要求6、医疗文书管理的责任主体和责任追究7、医疗文书管理的执行程序十、执行程序1、医疗机构应设置专门负责医疗文书管理的机构或岗位，制定详细的管理制度，明确工作职责。
2、医务人员应按照医疗文书管理制度的相关规定，认真填写、审核和签名医疗文书。
3、医疗文书应当及时归档，并严格按照保密要求保存，防止遗失、篡改和泄露。
4、医疗文书管理人员应当定期进行文书的清点和盘点，确保文书存放的完整性和准确性。
5、任何人不得擅自查阅或调阅医疗文书，必须先经过本人的书面同意和医疗机构的批准。
6、对于医疗文书管理不规范、违反规定的行为，医疗机构应当依法追究相关责任人的责任。
十一、责任追究1、医务人员违反本制度规定，填写不真实、不准确、不完整和不规范的医疗文书，将承担相应的责任。
2、医疗机构管理人员不按照程序执行文书管理职责，招致不良后果，将承担相应的管理责任。
医疗文书管理制度
医疗文书管理制度医疗文书是医疗机构在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗服务的重要记录和法律依据。
为了加强医疗文书的管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，特制定本制度。
一、医疗文书的种类和范围医疗文书包括但不限于以下种类：1、门诊病历：包括初诊病历、复诊病历等。
2、住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。
3、医嘱单：包括长期医嘱单、临时医嘱单。
4、检查检验报告：如血液检查、影像学检查、病理检查等报告。
5、护理文书：包括体温单、护理记录等。
6、知情同意书：如手术知情同意书、特殊检查知情同意书等。
二、医疗文书的书写规范1、医疗文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3、字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿、销毁医疗文书。
如有错误，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
4、各项记录应当有相应医务人员的签名，并注明时间。
5、病历书写应当使用医学术语和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
三、医疗文书的保管1、医疗机构应当建立健全医疗文书保管制度，设置专门的部门或者人员负责医疗文书的保管工作。
2、门诊病历由患者自行保管，住院病历由医疗机构负责保管。
3、医疗文书的保管期限按照国家有关规定执行。
4、保管部门应当采取防火、防潮、防虫、防盗等措施，保证医疗文书的安全和完整。
四、医疗文书的借阅与复制1、医疗机构应当建立医疗文书借阅与复制制度。
2、因科研、教学、医疗纠纷等需要借阅或者复制医疗文书的，应当办理相关手续，并在规定的时间内归还。
3、借阅或者复制医疗文书的人员应当遵守保密制度，不得泄露患者隐私。
五、医疗文书的质量控制1、医疗机构应当建立医疗文书质量控制制度，定期对医疗文书进行质量检查。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗文书书写及管理制度
一、总则
为规范医务人员书写和管理医疗文件，强化病案质量管理和安全保障，制定本制度。
二、医疗文件书写规范
1. 医师应当按照规范和规定，正确、准确地填写和填好所有病案和医疗文献，并在文献上进行签名和日期等信息。
2. 所有病案和医疗文献一律使用黑色或蓝色墨水，不能使用铅笔、彩笔、圆珠笔等书写。
3. 不得在医疗文献上使用涂改液，如确需涂改，应在涂改处注明最初意思，并加盖医师名章和日期。
4. 所有病案和医疗文献应该妥善保管，未接触或修改任何已记录的信息。
5. 医务人员在书写医疗文件时应遵循患者知情权、隐私权的规定，不得泄露患者隐私信息。
6. 特殊医学行为和手术操作应做好记录和备案工作，并录入电子医疗文件。
三、医疗文件管理规范
1. 医务人员必须遵循国家规定和医疗行业标准管理和保管医疗文件。
2. 医务人员应及时记录所有病历、检查、诊断、治疗和手术内容，并按照需求进行归档和整理。
3. 医院应对医疗文件进行分类、编码、质量检查和审核，确保病案质量符合国家要求。
4. 医务人员应定期参加医疗文件书写培训，提高自己的写作技能和专业素养。
5. 医院应建立医疗质量管理体系，制定相应的标准和评估制度。
对质量良好的病案，应及时给予表彰和奖励。
6. 医院应备份所有纸质病案和医疗文件，并定期进行数据迁移和备份，确保形成完整的电子病历系统
四、违规处罚
1. 医务人员违反本制度的规定，对医疗文件存在造假、篡改、删除等行为，一旦查实，将依照相关法律法规和医疗行业标准进行严肃处理。
2. 受到违规处罚的医务人员应该补偿患者相应的损失，同时，医院应该及时向相关部门报告，并追究责任人的责任。
本制度自发布之日起生效。
由医院管理委员会负责监督实施和检查验收稿。