医疗文书书写制度
医疗文书书写及管理制度
医疗文书书写及管理制度一、总则为规范医务人员书写和管理医疗文件，强化病案质量管理和安全保障，制定本制度。
二、医疗文件书写规范1. 医师应当按照规范和规定，正确、准确地填写和填好所有病案和医疗文献，并在文献上进行签名和日期等信息。
2. 所有病案和医疗文献一律使用黑色或蓝色墨水，不能使用铅笔、彩笔、圆珠笔等书写。
3. 不得在医疗文献上使用涂改液，如确需涂改，应在涂改处注明最初意思，并加盖医师名章和日期。
4. 所有病案和医疗文献应该妥善保管，未接触或修改任何已记录的信息。
5. 医务人员在书写医疗文件时应遵循患者知情权、隐私权的规定，不得泄露患者隐私信息。
6. 特殊医学行为和手术操作应做好记录和备案工作，并录入电子医疗文件。
三、医疗文件管理规范1. 医务人员必须遵循国家规定和医疗行业标准管理和保管医疗文件。
2. 医务人员应及时记录所有病历、检查、诊断、治疗和手术内容，并按照需求进行归档和整理。
3. 医院应对医疗文件进行分类、编码、质量检查和审核，确保病案质量符合国家要求。
4. 医务人员应定期参加医疗文件书写培训，提高自己的写作技能和专业素养。
5. 医院应建立医疗质量管理体系，制定相应的标准和评估制度。
对质量良好的病案，应及时给予表彰和奖励。
6. 医院应备份所有纸质病案和医疗文件，并定期进行数据迁移和备份，确保形成完整的电子病历系统四、违规处罚1. 医务人员违反本制度的规定，对医疗文件存在造假、篡改、删除等行为，一旦查实，将依照相关法律法规和医疗行业标准进行严肃处理。
2. 受到违规处罚的医务人员应该补偿患者相应的损失，同时，医院应该及时向相关部门报告，并追究责任人的责任。
本制度自发布之日起生效。
由医院管理委员会负责监督实施和检查验收稿。
医院医疗文书规范管理制度
一、总则为加强医院医疗文书管理，提高医疗文书质量，保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗文书管理办法》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有医务人员、行政管理人员和辅助工作人员。
三、医疗文书管理原则1. 实事求是：医疗文书必须真实、准确、完整地反映医疗活动过程和结果。
2. 规范统一：医疗文书格式、内容、书写要求必须符合国家和行业规范。
3. 安全保密：严格保护患者隐私，确保医疗文书安全。
4. 及时准确：医疗文书应在医疗活动结束后及时、准确、完整地填写。
四、医疗文书管理职责1. 医疗机构负责人负责医院医疗文书管理工作的组织实施和监督检查。
2. 医疗机构医务部门负责医疗文书管理工作的具体实施和监督。
3. 医疗机构各科室负责人负责本科室医疗文书管理的组织实施和监督检查。
4. 医疗机构医务人员负责医疗文书的填写、保管和报送。
五、医疗文书填写要求1. 医疗文书填写必须使用规范的字体、格式和术语。
2. 医疗文书内容应真实、准确、完整，不得涂改、伪造、篡改。
3. 医疗文书填写应规范、清晰、工整，不得乱涂乱画。
4. 医疗文书应按照规定时限填写，确保及时、准确。
六、医疗文书保管与报送1. 医疗文书应妥善保管，防止丢失、损坏、泄露。
2. 医疗文书保管期限按照国家和行业规定执行。
3. 医疗文书报送应按照规定程序和时间要求进行。
七、监督检查1. 医疗机构医务部门定期对医疗文书管理情况进行监督检查。
2. 对违反医疗文书管理规定的行为，依法予以处理。
八、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院医务部门负责解释。
3. 本制度如与国家和行业新规定相抵触，以新规定为准。
规范医疗文书书写制度
规范医疗文书书写制度第一章总则第一条为了提高医院医疗文书书写质量，减少医疗纠纷风险，规范医疗文书的书写，保障患者权益，特订立本制度。
第二条本制度适用于本医院全部医务人员在工作中的医疗文书书写活动。
第三条医疗文书是医院医务人员对患者诊疗过程和结果的书面记录，包含病历、医嘱、检查报告、手术记录等。
第四条医疗文书的书写应遵从真实、完整、准确、规范、合法的原则。
第二章病历书写规范第五条医院各科室应订立病历书写规范，明确责任人和要求。
病历应由责任医师亲自填写或在负责人的引导下由其他医务人员填写。
第六条病历书写应包含主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、病情察看等内容，必需时应写明医嘱和特殊要求。
第七条病历书写过程中，应使用标准化的术语和缩写，避开使用模糊、歧义或不规范的语言。
第八条病历书写应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。
第九条病历书写应注意保护患者隐私，不得随便透露患者个人隐私信息。
第三章医嘱书写规范第十条医嘱应由责任医师依据患者病情、诊断和治疗计划书写。
医嘱应包含药物、剂量、途径、用法、频次、疗程、注意事项等内容。
第十一条医嘱书写应使用规范化的药物名称、剂量单位和频次，避开使用模糊、歧义或不规范的语言。
第十二条医嘱书写应注意书写的清楚与乾净，如遇修改和增补，应注明时间、修改原因和修改内容，并由医务人员亲笔签字或电子签名。
第十三条抢救、手术、麻醉、输血等特殊治疗的医嘱应由主治医师亲自书写，并征得患者或其家属的知情同意。
第十四条医嘱书写完成后，应及时转达给相关医务人员执行，并做好记录、审核和追踪。
第四章检查报告书写规范第十五条检查报告应由责任医师书写，并及时签字审核。
第十六条检查报告书写应包含患者基本信息、检查项目、检查结果、诊断看法等内容。
第十七条检查报告书写应注意使用规范化的术语和缩写，并简明扼要地进行文字描述。
医疗文书书写及管理制度
医疗文书书写及管理制度医疗文书是医务人员在诊疗期间或术后对患者进行诊治的记录和报告的载体。
医疗文书的书写规范与管理制度直接关系到医疗质量、医疗安全和医患关系等方面。
合理规范的医疗文书书写及管理制度对于医院的管理和医疗服务的质量具有重要的意义。
一、医疗文书的书写规范1. 书写要规范、清晰医疗文书的书写应当规范、清晰，字迹要端正，字体要统一。
医务人员在填写医疗文书时，应当尽量使用标准化的规范术语，避免使用生僻词汇或简称，以免引起误解或歧义。
另外，医疗文书中的内容要详实、准确、完整，不能有遗漏或错误。
2. 书写要避免涂改医疗文书一经书写完成，就应当按照规定的程序签字盖章，任何人不得擅自进行涂改或删改。
如有错漏应当在旁边作出修改标记，并由相关人员签字确认。
在任何情况下，都不得随意修改医疗文书的内容，以免引起医疗纠纷。
3. 书写要保密医疗文书中的病情信息和个人隐私应当严格保密，任何人员未经患者同意，不得随意查阅或泄露患者的医疗信息。
医务人员在书写医疗文书时，要尊重患者的隐私权，不能随意透露患者的隐私信息。
二、医疗文书的管理制度1. 建立健全的文书管理制度医院应当建立健全的医疗文书管理制度，包括明确的文书保存期限、存档要求、文书归档程序等内容，确保医疗文书的安全、完整和可靠性。
医院应当指定专门的工作人员负责医疗文书的管理工作，严格按照规定的流程进行管理。
2. 加强文书管理的监督医院应当加强对医疗文书管理的监督，建立明确的责任制和考核机制，确保医务人员按照规定的程序和要求填写和管理医疗文书。
医院可以定期对医疗文书进行抽查和审核，发现问题及时整改，确保医疗文书的准确性和完整性。
3. 提高医务人员的文书素养医院应当加强对医务人员的文书素养培训，提高其书写和管理医疗文书的能力和水平。
医务人员应当自觉遵守医院的相关规定和制度，保证医疗文书的质量和安全，为患者提供优质的医疗服务。
结语医疗文书的书写规范与管理制度是医疗服务质量和医疗安全的基础，也是医患关系和医疗纠纷处理的重要依据。
医疗文书书写管理制度
医疗文书书写管理制度第一章绪论一、背景与意义医疗文书是医生在诊疗过程中记录患者病情、诊断与治疗措施等信息的重要工具，是医疗质量和医患关系的重要窗口。
良好的医疗文书书写管理制度对于提高医疗质量、保障患者权益、规范医疗行为具有重要的意义。
因此，建立科学合理的医疗文书书写管理制度，对于提升医疗服务水平，确保医疗质量和安全具有重要意义。
二、研究目的本文旨在探讨医疗文书书写管理制度的建立和完善，明确医疗文书的书写规范和要求，规范医生的书写行为，强化医疗质量管理，提升医院管理水平，加强医患沟通，促进医患关系的和谐发展。
第二章医疗文书书写管理制度的重要性一、规范医疗行为医疗文书是医生诊疗过程中的重要记录工具，具有指导意义和证明作用。
良好的医疗文书书写能够准确记录患者的病情，及时反映治疗效果，为医疗决策提供依据。
规范的医疗文书书写可以帮助医生准确把握患者病情，避免误诊、漏诊等医疗风险，保障患者安全。
二、提高医疗质量医疗文书是医生工作的一个重要组成部分，是医疗过程中的重要记录和交流工具。
通过规范的医疗文书书写，可以强化医疗质量管理，促进医院医疗质量的持续改进。
规范的医疗文书书写能够提高医疗信息的准确性和完整性，便于医疗人员之间的沟通与交流，提高医疗服务的效率和质量。
三、保护患者权益医疗文书是医生与患者之间的沟通桥梁，是患者了解自己病情和治疗情况的重要依据。
通过规范的医疗文书书写，可以保障患者的知情权、选择权和监督权，维护患者的合法权益，建立和谐的医患关系。
四、促进医患沟通医疗文书是医生与患者之间交流的重要工具，具有重要的沟通作用。
医生通过书写详细准确的医疗文书，可以帮助患者更好地了解自己的病情和治疗情况，增强医患之间的信任和理解，促进医患沟通与情感沟通，建立和谐的医患关系。
第三章医疗文书书写管理制度的要求一、医疗文书的书写内容1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床号等基本信息。
2. 主诉和病史：患者的主诉和既往病史、个人史等。
规范医疗文书书写与管理制度
规范医疗文书书写与管理制度第一章总则第一条为确保医疗文书的准确性、规范性和安全性，保障医疗质量和患者权益，特订立本制度。
第二条本制度适用于本医院全部相关人员，包含医生、护士、药师、实习生等。
第三条医疗文书重要包含病历、医嘱、检验报告、手术记录和病情评估等。
第四条医院将建立电子病历系统，并严格依照国家相关法律法规和规范要求进行医疗文书的书写和管理。
第二章医疗文书的书写要求第五条医疗文书应使用规范的专用纸张，确保字迹清楚、不易模糊。
第六条医疗文书应依照病历模板填写，确保内容齐全、准确。
第七条医疗文书应使用规范的医学术语，避开使用含糊不清的词语或无明确含义的缩写。
第八条医疗文书应依照时间次序记录，不能有漏写、追加、擅自涂改等现象。
医疗文书应注明书写人的姓名、职称和签名，确保责任的明确。
第十条医疗文书应注明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
第十一条医疗文书中应认真记录患者的主述、体格检查、诊断、治疗方案、用药情况、医嘱执行情况等。
第十二条医疗文书中应认真记录患者的病情变动、看法征询与沟通等紧要信息。
第十三条医疗文书中应将医生与患者的沟通记录明确标注，并敬重患者个人隐私和保密权。
第三章医疗文书的管理第十四条医院将建立医疗文书管理系统，实现医疗文书的电子化管理，确保文书的安全性和可追溯性。
第十五条医疗文书应依照国家相关法律法规和规范要求，严格保密和存档。
第十六条医疗文书应定期进行质量评审和审核，发现问题及时矫正和整改。
第十七条医院将建立医疗文书追溯制度，确保文书内容的真实性和完整性可追溯。
医疗文书应保管至患者出院时间后的肯定时期，具体时限依据国家相关法律法规和规范要求执行。
第十九条医院将建立医疗文书管理责任制，明确文书管理的责任人和具体职责。
第二十条医院将开展医疗文书培训，提高医务人员的书写水平和质量意识，确保医疗文书的规范和准确。
第二十一条医院将加强医疗文书的巡查和监控，发现问题及时进行处理和反馈。
医疗文书书写规范管理制度
医疗文书书写规范管理制度第一章总则第一条为了规范医院医疗文书的书写，提高医疗文书质量，确保医疗活动的合法、准确、完整记录，保障医疗质量和医疗安全，特订立本管理制度。
第二条本规定适用于医院内全部临床科室和医务人员的医疗文书书写工作。
第二章医疗文书的种类和要求第三条医疗文书包含病历、医嘱单、手术记录、护理记录等。
医务人员应依据病情需要及时、准确地书写。
第四条医疗文书应使用规范的专业术语，避开使用简化字、错别字、俚语和口语。
第五条医疗文书应使用规范的书写格式，包含书写日期、时间、姓名、职务、签名等内容，确保文书的真实性和可读性。
第六条医疗文书应准确记录患者基本信息、病情、诊断、治疗计划等内容，不得夸大病情、掩盖错误和事实。
第七条医疗文书上的记录应准确无误，不得窜改、删改和加注，如确需修改，应标明修改原因，并由医务人员负责人签字确认。
医疗文书应及时归档、整理、分类，确保文件的安全性和完整性。
第三章医疗文书书写流程第九条医疗文书书写流程包含填写、审核、签名、归档。
第十条医务人员应在填写医疗文书前，认真查看患者的相关信息，确保了解患者病情和诊断，避开错误记录。
第十一条医疗文书的审核应由经过专业培训的医务人员进行，确保文书的准确性和合规性。
第十二条医疗文书的签名应由相关医务人员亲自完成，并严格按规定签名，确保签名的真实性和可信度。
第十三条医疗文书的归档应依照规定的分类标准进行归档，确保文书的安全性和可检索性。
第四章监督与惩罚第十四条医院将设立特地的医疗文书质量监督部门，对医疗文书的书写质量进行监督和检查。
第十五条对于医疗文书书写不规范、记录不准确、修改不规范等情况，将予以相应的纪律处分，并要求医务人员进行相应的培训。
对于多次发生医疗文书书写不规范的情况，医院将采取停职、降级甚至开除等严格措施进行处理，并追究相关人员法律责任。
第十七条患者和家属对医疗文书的准确性和合规性有异议时，可向医院提出投诉，并将针对投诉进行及时调查处理。
医疗文书书写制度
医疗文书书写制度一、病历书写的一般要求1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
8、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
7、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
8、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
医疗文书书写及管理制度
医疗文书书写及管理制度在医疗领域，准确、规范的文书书写及管理制度是非常重要的。
良好的文书书写能够确保医疗信息的准确性和一致性，提高医疗质量和安全性。
同时，科学的管理制度可以有效地管理和保护患者的隐私信息，规范医务人员的行为，确保医疗机构的合法运作。
本文将就医疗文书书写及管理制度进行论述，并给出一些相关的实践操作建议。
一、医疗文书书写的重要性医疗文书是医疗活动中记录医疗信息的主要形式，如病历、医嘱、检验报告、手术记录等。
准确而规范的文书书写对于医疗工作的顺利进行和医务人员的专业形象具有重要意义。
首先，准确的文书书写可以确保医疗信息的真实性和完整性。
医疗信息是医生和其他医护人员进行诊断和治疗的依据，如果文书书写不准确、缺漏，可能导致医疗错误的发生，危害患者的生命安全。
其次，规范的文书书写可以提高医疗工作的效率和质量。
医疗工作往往需要多个部门和多个医务人员的配合，准确且一致的文书记录可以有效地减少信息交流的误差和时间成本，避免不必要的重复工作。
最后，医疗文书书写是医务人员专业素养的体现。
规范的文书书写能够展现医务人员的责任感和专业水平，对医疗机构的声誉和信誉具有重要影响。
二、医疗文书书写的规范要求医疗文书书写的规范要求包括内容准确、书写清晰、语句通顺、排版整洁等方面。
以下是一些具体的要求和建议：1. 内容准确：文书中的信息应当准确、真实地反映患者的疾病情况、医疗过程和医生的诊疗意见。
应注意避免使用模糊、不确定的词语，避免猜测和主观判断。
2. 书写清晰：文书的书写应当清晰易读，力求字迹工整，避免潦草和涂改。
可以使用电子文书记录系统，提高书写的清晰度和可读性。
3. 语句通顺：文书的语句应当通顺连贯，表达清晰，避免使用过于复杂的词汇和长句。
可以使用简洁明了的词语和简短的句子，尽量避免歧义和误解。
4. 排版整洁：文书的排版应当整洁美观，使用统一的字体和字号，注意段落的缩进和间距的合理安排。
可以使用分段、标点符号和表格等方式，使文书的结构清晰明了。
医疗文书书写管理制度
医疗文书书写管理制度第一章总则第一条为了加强医疗文书的管理，确保医疗文书质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本医疗机构医疗文书的书写、审核、归档、保管和使用等工作。
第三条医疗文书是指在医疗活动中形成的、具有法律效力的医疗活动记录，包括门诊病历、住院病历、医嘱单、处方、手术记录、护理记录等。
第四条医疗文书书写应当遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。
第二章医疗文书书写第五条医疗文书书写应当由具备相应资质的医务人员进行，不得由非医务人员代写。
第六条医疗文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或者墨盒，不得使用圆珠笔、铅笔或者红色墨水书写。
第七条医疗文书书写应当规范使用医学术语，文字表述应当清晰、简练、准确。
第八条医疗文书书写应当注明患者的基本信息、病情、诊断、治疗措施、用药情况、医疗费用等内容。
第九条医疗文书书写应当真实反映患者的病情变化和治疗过程，不得伪造、篡改、隐瞒。
第十条医疗文书书写完毕后，应当由书写人员进行签名或者盖章，并注明书写日期。
第三章医疗文书审核第十一条医疗文书应当实行分级审核制度，由医疗机构负责人指定专人负责医疗文书的审核工作。
第十二条医疗文书审核应当重点关注医疗文书的内容是否真实、准确、完整，是否符合规范要求。
第十三条医疗文书审核合格的，应当由审核人员进行签名或者盖章，并注明审核日期。
第四章医疗文书归档第十四条医疗文书归档应当由医疗机构负责人指定专人负责，确保医疗文书的安全、完整和便于查阅。
第十五条医疗文书归档应当按照医疗机构的档案管理要求进行，实行分类、编号、装订、归档。
第十六条医疗文书归档应当及时，不得延误患者就诊和医疗事故的处理。
第五章医疗文书保管和使用第十七条医疗文书保管应当由医疗机构负责人指定专人负责，确保医疗文书的安全、保密。
第十八条医疗文书使用应当按照医疗机构的内部管理规定进行，不得泄露患者隐私。
第十九条医疗文书应当作为医疗事故处理的重要依据，医疗机构应当妥善保管医疗文书，不得随意销毁。
口腔诊所 医疗文书书写及规章制度
口腔诊所医疗文书书写及规章制度一、医疗文书书写口腔诊所的医疗文书主要包括病历、诊断证明、手术记录、医嘱单等，这些文书的书写应遵循以下规范：1. 病历：病历是患者就诊的重要资料，应详细记录患者的基本情况、主诉、现病史、既往史、家族史、全身检查、口腔专科检查、诊断、治疗计划和随访记录等。
病历书写应使用医学术语，描述准确、客观，字迹清晰、易读。
2. 诊断证明：诊断证明是患者就诊后由医生出具的证明文件，应包括患者的基本情况、就诊时间、主诉、诊断意见、医生签名和盖章等。
诊断证明必须客观、准确，不能出现任何主观臆断或误导性语言。
3. 手术记录：手术记录是医生对手术过程的详细记录，应包括手术时间、手术名称、手术过程、术中发现及处理、术后注意事项等。
手术记录应准确、完整，字迹清晰，易于阅读。
4. 医嘱单：医嘱单是医生对患者进行诊疗后开具的医嘱文件，应包括患者的基本情况、就诊时间、医嘱内容、注意事项等。
医嘱单必须遵循医学规范，合理开具，不得出现违规或不合理医嘱。
二、规章制度为了确保口腔诊所的医疗质量和患者安全，应制定并遵守以下规章制度：1. 医生执业资格认证和注册制度：口腔诊所的医生必须具备相应的执业资格认证，并在卫生行政部门注册后方可从事诊疗活动。
诊所应定期对医生进行执业资格认证和注册的审核，确保医生具备合法执业资格。
2. 患者就诊制度：口腔诊所应根据患者病情合理安排就诊时间，提供舒适的就诊环境和优质的服务。
患者就诊时应提供真实的个人信息，配合医生进行相关检查和诊断，尊重医生的诊疗意见，遵守诊所规定。
3. 药品管理制度：口腔诊所应制定药品管理制度，对药品的采购、验收、储存和使用进行严格管理。
药品应分类存放，定期检查药品的有效期和质量，确保药品安全有效。
4. 消毒灭菌制度：口腔诊所应制定严格的消毒灭菌制度，对诊疗器械和物品进行彻底清洗消毒，确保无菌操作。
同时，诊所用房应保持通风良好，定期进行空气消毒，防止交叉感染。
儿科医疗文书书写管理制度
儿科医疗文书书写管理制度第一章总则第一条为规范儿科医疗文书书写工作，提高儿科医疗服务质量，制定本管理制度。
第二条本管理制度适用于医院各儿科医疗文书的书写管理工作。
第三条儿科医疗文书书写管理应遵循“规范、准确、完整、及时”的原则，确保书写质量。
第四条院内各科室负责人应加强对儿科医疗文书书写质量及时进行监督检查，落实责任。
第二章儿科医疗文书书写管理的基本要求第五条医务人员书写医疗文书应当准确反映医疗行为和诊疗效果。
第六条医务人员对患儿的诊断和治疗意见必须以书面形式告知患儿的监护人。
第七条医务人员应当认真填写儿科病历资料，病程记录单等医疗文书。
第八条医务人员书写医疗文书应采用规范的书写格式，保持书面整洁，字迹清晰。
第九条医务人员书写医疗文书必须按规定填写病历编号，确定患儿身份。
第十条医务人员书写医疗文书必须确定文书的真实性和完整性。
第三章儿科医疗文书书写管理的流程和要求第十一条医务人员对患儿书写医疗文书的程序应遵循规范的流程要求。
第十二条医务人员应对患儿的病情及诊断意见进行书面告知患儿的监护人，准确记录患儿病情，，对患儿诊断、治疗及护理措施和医嘱等进行详细记录。
第十三条医务人员应当及时录入患儿的诊断、治疗手段、治疗效果等情况，如患儿病情发展、治疗进展等情况。
第十四条医务人员应按规定填写各类医疗文书及医疗记录单，如出入院记录单、病程记录单、手术记录单等。
第十五条医务人员应当认真填写医疗文书的书写要求和手续，加强对患儿的诊疗和护理。
第四章儿科医疗文书书写管理的考核和处理第十六条医院应建立儿科医疗文书书写管理考核制度，对医务人员书写医疗文书的质量进行定期考核。
第十七条医院对医务人员违反儿科医疗文书书写管理制度的行为，应当按规定进行处理。
第十八条对于书写质量不合格或者不符合规范要求的医疗文书，医院将视情节轻重选取进行警告、罚款、记过等处理。
第十九条对于书写质量不合格或者存在违规行为的医务人员，医院将视情节轻重进行相应的处罚，直至开除。
医疗文书编写与管理制度
医疗文书编写与管理制度第一章总则第一条文书编写与管理制度的目的为了规范医院各部门医疗文书的编写与管理工作，提高医疗服务质量，确保医疗安全，保护患者合法权益，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室和相关人员在医疗服务过程中的文书编写与管理工作。
第三条文书定义文书是指医院内部和外部对医疗活动进行记录、转达、证明和反馈的书面文件，包含但不限于病历、医嘱、手术记录、检验报告、护理记录等。
第四条文书编写和管理的原则1.准确性原则：文书内容必需准确、真实，不得随便窜改、伪造或删除。
2.规范性原则：文书必需符合医疗法律法规、规范和标准的要求，严禁使用不规范的语言和术语。
3.完整性原则：文书必需包含完整的信息，确保医疗活动的连续记录和沟通沟通。
4.保密性原则：文书必需保护患者隐私，严禁将患者的个人信息泄露给非相关人员。
5.及时性原则：文书必需及时完成，确保医务人员及时传递和取得相关信息。
第二章文书编写要求第五条病历编写要求1.患者病历应包含患者的个人基本信息、病史、体格检查结果、辅佑襄助检查报告、诊断、治疗过程和预后评估等内容。
2.病历记录应采用规范的术语和简明扼要的语言，符合标准的格式和组织结构。
3.病历必需由医生本人亲自填写，严禁替换填写或抄袭其他病历。
4.病历应及时完成，在患者接诊或出院后的24小时内完成书写、签名和归档。
第六条医嘱编写要求1.医嘱应明确、准确地表达医生的治疗意图，并规定药物、剂量、用法、频次等认真信息。
2.医嘱应依据患者的具体情况个性化订立，避开使用模板化或泛用化的医嘱。
3.医嘱必需由医生本人书写，严禁替换、窜改或删除医生的医嘱。
4.医嘱应及时书写并及时修改，确保医疗服务的连贯性和有效性。
第七条护理记录编写要求1.护理记录应准确反映患者的护理情况，包含患者的察看、护理操作、药物使用、疼痛评估等内容。
2.护理记录应采用规范的术语和简练的语言描述，避开使用模糊、主观的表达方式。
山东省医疗文书书写规范
五、培训与教育
5.1医疗机构应定期组织医务人员参加医疗文书书写规范培训，提高其书写能力。
5.2培训内容应包括医疗文书书写的基本知识、规范要求、法律风险等。
5.3医疗机构应鼓励医务人员参加国内外医疗文书书写研讨会和交流活动，学习先进经验。
8.3医疗机构应设立医疗文书书写质量奖惩制度，对书写质量优秀的医务人员给予奖励，对书写质量不合格的医务人员给予处罚。
8.4医疗机构应利用信息化手段，实现医疗文书书写的实时监控和自动提醒功能，提高书写质量。
九、特殊病例医疗文书书写要求
9.1对特殊病例，如罕见病、复杂病、疑难病等，医疗机构应制定专门的医疗文书书写规范。
六、法律责任
6.1医务人员违反本规范，造成医疗事故或严重后果的，应依法承担相应的法律责任。
6.2医疗机构应建立健全责任追究制度，对违反本规范的医务人员进行严肃处理。
6.3医疗机构应积极配合相关部门的调查和处理工作，如实提供医疗文书等相关资料。
七、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ则
7.1本规范自发布之日起施行，原有规定与本规范不一致的，以本规范为准。
3.6.2死亡记录应由主管医师签字，并注明医师的姓名和职称。
3.6.3死亡记录应详细记录患者死亡前的病情变化、抢救措施及死亡时的临床表现。
3.7医疗事故处理记录
3.7.1医疗事故处理记录应包括医疗事故的基本情况、发生时间、经过、处理措施及结果等。
3.7.2医疗事故处理记录应由相关医务人员及医疗机构负责人签字确认。
二、基本要求
2.1医疗文书应采用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清晰，不得涂改。
2.2医疗文书应使用规范的医学名词、术语和计量单位。
医疗文书管理制度
医疗文书管理制度一、引言医疗文书是医疗机构在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗服务的重要记录和法律依据。
为了加强医疗文书的管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，特制定本制度。
二、医疗文书的种类医疗文书包括但不限于以下种类：1、门诊病历：记录患者在门诊就诊时的症状、诊断、治疗等情况。
2、住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。
3、医嘱单：医生下达的治疗、护理等指令。
4、检查报告：如实验室检查、影像学检查等报告。
5、护理记录：记录患者的护理情况。
6、知情同意书：如手术同意书、特殊检查同意书等。
三、医疗文书的书写规范1、医疗文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿、销毁医疗文书。
3、使用医学术语和规范的中文表述，度量衡单位采用法定计量单位。
4、按照规定的格式和内容进行书写，签名要清晰可辨。
四、医疗文书的保管1、医疗机构应当设立专门的部门或人员负责医疗文书的保管工作。
2、住院病历应当在患者出院后按照规定的时间归档保存，门诊病历由患者自行保管。
3、医疗文书的保管期限按照法律法规和卫生行政部门的规定执行。
4、保管过程中要采取防火、防潮、防虫、防盗等措施，确保医疗文书的安全。
五、医疗文书的借阅与复印1、因医疗、教学、科研等需要借阅医疗文书的，应当办理借阅手续，并在规定的时间内归还。
2、患者及其代理人有权复印部分医疗文书，医疗机构应当按照规定提供复印服务，并在复印的医疗文书上加盖证明印记。
六、医疗文书的质量控制1、医疗机构应当建立医疗文书质量控制制度，定期对医疗文书进行检查和评估。
2、对发现的问题及时反馈给相关医务人员，并督促其整改。
3、将医疗文书质量纳入医务人员的绩效考核内容。
七、法律责任1、医务人员违反本制度，未按照规定书写、保管、借阅、复印医疗文书的，应当给予批评教育、警告等处分；情节严重的，依法追究法律责任。
医疗文书规范与管理
医疗文书规范与管理随着医疗技术的不断进步，医疗行业对于文书的管理和规范也变得越来越重要。
医疗文书是医生与患者之间沟通的重要工具，也是记录病情、治疗方案以及医疗结果的重要依据。
在医疗过程中，文书的规范与管理不仅关乎医疗质量和安全，还涉及到医疗纠纷的解决、医保报销等问题。
因此，医疗文书的规范与管理对于医疗机构和医务人员都具有重要意义。
一、医疗文书的分类医疗文书可以根据其用途和内容进行分类。
常见的医疗文书包括病历、手术记录、处方笺、检查报告等。
每一类文书都有其独特的格式和内容要求，医务人员在书写时应注意遵守相关规定，确保文书的准确性和完整性。
二、医疗文书的规范要求1. 书写规范：医疗文书应使用书写工具清晰可辨，避免使用涂改液或者划线修正的方式。
字迹要清楚工整，不可模糊不清或者有过多涂改痕迹。
同时，医务人员应尽量使用规范的词语和简洁明了的句式，避免使用口语化的表达方式。
2. 信息准确性：医疗文书的内容应准确无误，包括患者的个人信息、病情描述、治疗方案和医嘱等。
在书写过程中，医务人员应查阅患者的病历、检查报告等相关资料，确保信息的准确性和一致性。
3. 时间标注：医疗文书应明确标注写作时间，确保时间的真实性和连贯性。
时间标注应精确到小时或分钟，避免使用模糊的时间描述，以免造成不必要的误解或争议。
4. 签名和盖章：医疗文书应有相关人员的签名和盖章，包括医生、护士等医务人员。
签名和盖章应清晰、可辨，医务人员应根据个人的实际情况选择适合的签名和盖章方式。
三、医疗文书的管理1. 存储管理：医疗机构应建立科学合理的文书存储管理制度，确保文书的完整性和安全性。
医疗文书应按照一定的分类规则进行存档，并定期备份和归档，防止文书丢失或损坏。
2. 访问权限控制：医疗机构应合理设置文书的访问权限，确保只有授权人员可以查看和修改文书内容。
敏感性较高的医疗文书应设置更高级别的权限保护，避免未经授权的人员查阅或篡改文书内容。
3. 定期审查：医疗机构应建立定期审查制度，对医疗文书进行检查和评估。
医疗文书管理制度
医疗文书管理制度医疗文书是医疗机构在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗服务的重要记录和法律依据。
为了加强医疗文书的管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，特制定本制度。
一、医疗文书的种类和范围医疗文书包括但不限于以下种类：1、门诊病历：包括初诊病历、复诊病历等。
2、住院病历：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。
3、医嘱单：包括长期医嘱单、临时医嘱单。
4、检查检验报告：如血液检查、影像学检查、病理检查等报告。
5、护理文书：包括体温单、护理记录等。
6、知情同意书：如手术知情同意书、特殊检查知情同意书等。
二、医疗文书的书写规范1、医疗文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3、字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿、销毁医疗文书。
如有错误，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
4、各项记录应当有相应医务人员的签名，并注明时间。
5、病历书写应当使用医学术语和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
三、医疗文书的保管1、医疗机构应当建立健全医疗文书保管制度，设置专门的部门或者人员负责医疗文书的保管工作。
2、门诊病历由患者自行保管，住院病历由医疗机构负责保管。
3、医疗文书的保管期限按照国家有关规定执行。
4、保管部门应当采取防火、防潮、防虫、防盗等措施，保证医疗文书的安全和完整。
四、医疗文书的借阅与复制1、医疗机构应当建立医疗文书借阅与复制制度。
2、因科研、教学、医疗纠纷等需要借阅或者复制医疗文书的，应当办理相关手续，并在规定的时间内归还。
3、借阅或者复制医疗文书的人员应当遵守保密制度，不得泄露患者隐私。
五、医疗文书的质量控制1、医疗机构应当建立医疗文书质量控制制度，定期对医疗文书进行质量检查。
村卫生所医疗文书书写制度
村卫生所医疗文书书写制度
第一条按规定完善医疗文书，主要包括：门诊病历、门诊登记本、处方、处置（注射、清创、换药等）登记本、输液卡等，以县区为单位统一格式、内容、要求等。
第二条医疗文书必须由具备执业资质的卫生技术人员按照职责范围和要求完成，并由书写者本人签名。
第三条医疗文书应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，记录内容必须客观、真实、及时、完整，字迹清楚，不得随意涂改，特殊情况下必须修改时，应当在修改处签名并注明修改日期。
第四条严格执行《处方管理办法》。
书写处方时应当使用规范的中文和医学术语，药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确，不得自行编制名称或代号。
每张处方不得超过5种药品。
第五条村卫生所所有使用药品的治疗过程，必须同时有处方和调剂记载。
第六条村卫生所医疗文书存档不得少于5年，其中，处方存档不得少于3年。
门诊医疗文书书写及管理制度
门诊医疗文书书写及管理制度1. 引言门诊医疗文书是医疗过程中记录和传递信息的重要工具，对医疗质量和医疗安全具有至关重要的影响。
为了确保门诊医疗文书的准确和规范，同时提高医务人员的工作效率，建立一套科学有效的门诊医疗文书书写及管理制度势在必行。
2. 门诊医疗文书的分类门诊医疗文书按照其业务内容可分为病历、处方单、检查申请单、检验申请单、治疗记录等。
不同类型的文书在书写和管理方面有一些不同的要求，需严格按照相关规范进行操作。
3. 门诊医疗文书书写要求3.1 病历书写要求病历应包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
病历应准确、完整地记录患者的疾病信息，并遵循医学术语和常用缩写的规范。
3.2 处方单书写要求处方单应包括患者的个人信息、药品名称、剂量、用法、用量和用药时间等。
医务人员在书写处方单时需要注意规范用药名称、规定剂量和频次，同时避免使用模糊不清的手写字体，以提高处方的可读性。
3.3 检查申请单和检验申请单书写要求检查申请单和检验申请单应包括患者的个人信息、申请项目、申请原因、申请时间等。
医务人员应准确记录患者的检查和检验项目，并与患者进行沟通，以确保申请的准确性和完整性。
3.4 治疗记录书写要求治疗记录应包括患者的个人信息、治疗过程、治疗效果、医嘱等。
医务人员应规范记录治疗过程和相关信息，以便后续医疗工作的参考和评估。
4. 门诊医疗文书的管理制度4.1 文书管理责任分工医疗机构应明确门诊医疗文书的管理责任，并将其分配给具有相关专业背景和经验的管理人员。
这些管理人员应负责文书的规范化、完整化和准确性的管理，以确保文书的质量和安全。
4.2 文书审查制度医疗机构应建立门诊医疗文书审查制度，确保医疗文书的规范、完整和准确。
审查人员应具备一定的专业知识和经验，能够根据相关规范对医疗文书进行审查和评估。
4.3 文书存档及保密制度医疗机构应建立门诊医疗文书的存档和保密制度，确保患者的个人信息和医疗记录得到妥善保管和保密。
医疗文书书写制度
医疗文书书写制度1、一般记录包括姓名、性别、年龄、职业、藉贯、工作单位或地址。
2、病史记录包括主诉简要病历、体检、诊断治疗、签名。
二、处方：1、门诊病人应凭处方取药。
2、完整处方应包括处方头（姓名、性别、年龄、住址）及处方内容（剂型浓度、药名规格、剂量用法、药价、签全名）3、处方如有涂改，医生应在涂改处签名。
三、门诊日记，门诊病人就诊后，应及时做好门诊登记，内容包括姓名、性别、年龄、职业、住址，是否传染病，病人去向、签名。
四、门诊人次每半年汇总给卫生局报告。
五、及时准备地做好法定传染病填报。
门诊医疗工作制度一、坚持全日应诊，热情接待病人，做到随叫随到，随到随诊，方便病人，检查仔细，诊疗认真，文明行医，礼貌待人。
二、平等待人，因病施治、科学合理用药、合理收费，不增加病人负担。
三、由于技术条件或设备条件不能诊治的疑难病人要及时转（乡）镇卫生院治疗，对危重病人的转诊，应负责护送。
四、认真履行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子、东西应定期消毒，定时更换消毒液保证消毒品的有效浓度，注射应做到一人一筒一针，严格查对制度，杜绝差错事故发生。
五、认真登好门诊日志，做好门诊记录，做到一般项目（日期、姓名、性别、年龄、住址）齐全检查诊断详细明白，处方（药名、含量、剂量用法）清楚，配药准确，发现法定传染病，按步伐上报有关部门。
消毒隔离制度一、工作人员工作要着装整齐清洁。
诊疗前后均要洗手。
二、无菌器械、器械盆、敷料盆、持物钳等要定期消毒，消毒液要定期更换。
三、技术操作要严行无菌规程。
四、门诊中发现疑似传染病者，应立即隔离观察处理，尽快作诊断。
五、传染病人的排泄物和用过物品要及时消毒和处理。
传染病登记制度一、责任报告人建立《专用传染病登记》。
在报告《传染病报告卡》的同时按规定进行传染病登记。
二、传染病登记内容填写完整不得漏项。
14岁以下儿童必须填写家长姓名。
三、填写各项目要准确，病人住址详细、具体、字迹清楚易认。
四、责任报告单位要建立传染病核对和每月自查制度。
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医疗文书书写及管理制度
一、文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范》执行
二、文件书写必须由具有独立执业资格的人员完成
三、有关部门、科室定期对文件书写质量监控、检查、反馈，促进
书写质量持续改进
四、与病人相关的书写文件应归入病历保存
五、医疗文件由科室负责人或指定人员管理，各班人员均须按管理
要求严格执行
六、病人病历要求定点存放，不得丢失
七、书写文件应排列整齐，不得撕毁、涂改、伪造，应保持其完整
性，真实性
八、病人及家属不得私自翻阅病历或自行带出科室。
有特殊情况，
由工作人员携带
九、病人及家属要求复印医疗文件，须经医务科批准，按规定程序
办理。
十、病人转出或死亡后，医疗书写文件应规整完好统一由病案室保
管，科室负责人审核后在封面上签字
十一、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接交予病人或家属。