降低误吸的发生率品管圈
护理品管圈QCC之降低患者误吸发生率
降低患者误吸发生率
制作人：XXX 制作时间：2018年12月6日
给患者进食使用，固定患者头部处于适宜角度 进食角度/姿势不正确
对策实施： 2017年10月8日开始实施
负责人：XXX 实施时间：2018年10月08日-10月31日
对策处置： 经由效果确认该对策为有效对策。
其他因素
止痛泵效果不理想
表示由圈员票选所得要因
降低术后疼 痛感
2.根因分析法
降低患者误吸发生率
中要因 病人
护士 环境 其他因素
小要因
圈员1 圈员2 圈员3 圈员4 圈员5 圈员6
制作人：XXX 制作时间：2018年7月6日 圈员7 圈员8 圈员9 总分 排序
身体创作未愈合
5
3
5
5
5
3
3
5
3
过度紧张 术后麻醉刚过
36
重视
加强护士责任心，加强宣教意识 24
效果 圈能 性力
18
22
20
24
29
27
38
40
22
24
制作人：XXX 制作时间：2018年8月6日
总分
判定
负责 人
执行 时间
对策 编号
64 68
74
是
1
80
是
2
70
加强对患者及家属的健康宣教，
让其明白吞咽功能障碍导致误吸 38 40
40
76
是
3
健康宣教欠缺
误吸健 康宣教 欠缺
病患重 视
食物与 医嘱不
符
食物的 形态
数据收集、分析：
护士 21
时间：2017 年4月11日 至2018年5月31日 收集对象：采集数21份
QCC降低用药错误率护理品管圈
厚德 精益 创新 图强
厚德 精益 创新 图强
要因分析
患者
健康教育不到位
患者及家属 不配合 护患比例
巡视不足
人员
年轻护士、护生业务不熟 缺乏经验和指导
能力
医护沟通
节假日排班不足
人力
巡视不足 上午工作高峰
惯性思维
责任心
护士工作态度懈怠
有些手写瓶签辨认出错
药品
医生
医嘱下达晚
输液卡未及时签字 执行口头医嘱
问题
原因
对策
担当
医嘱差错，医护沟通不足 增加护理人员沟通
执行口头医嘱
就执行口头医嘱，对全科护士实 行奖惩制度
重复给药
输液卡未及时签字
针对该问题加强监督，实行必要 的奖惩措施，发挥质控小组的作 用。
医生下达医嘱晚
及时与医生沟通，争取及早集中 下达医嘱，为后续护理工作留出 时间。
固定管床护士；加强对病人的入 院宣教；住院期间加强对病人的 护患沟通不足，健康教育不到位 健康教育，尤其是药品的药理作 用、剂量，使病人发挥积极的监 督作用；发挥质控小组的作用。
对策内容：1、成立讨论小组，医生、护士 实施时间：2016年1月 定期就出现问题进行讨论，找出改善对策。 实施地点：一病区 2、护理人员通过角色扮演等培训形式，提 高沟通能力。
P
A 对策处理： 经过实施确认，以上措施可行，并将考核 结果每月进行汇总和总结。
D
C 对策效果确认：
厚德 精益 创新 图强
厚德 精益 创新 图强
对策实施与检讨
对策
对策名称 主要原因
对新人进行业务培训和训练 年轻护士、护生业务不熟
改善前：由于年轻护士、护生业务不熟
降低脑卒中吞咽困难患者误吸发生率的品管圈实践
中西医结合护理Chinese Journal of Integrative Nursing2021年第7卷第10期Vol.7，No.10，2021降低脑卒中吞咽困难患者误吸发生率的品管圈实践马欣，王丽，黄朝萍，张帅，耿庆文（北京中医药大学东直门医院，北京，100700）摘要：目的探讨品管圈活动降低脑卒中吞咽困难患者误吸发生率的效果。
方法成立品管圈活动小组，按照品管圈理论进行主题选定、活动计划、现状把握、要因分析、对策拟定与实施等活动，分析2019年4月—10月（品管圈活动开展后）科室收治的脑卒中吞咽障碍住院患者80例的误吸发生情况，并与2017年2月—6月（品管圈活动开展前）科室收治的80例脑卒中吞咽障碍住院患者的误吸发生情况进行对比。
结果脑卒中吞咽障碍住院患者误吸发生率由品管圈活动开展前的25.00%（20/80）降低至品管圈活动开展后的5.00%（4/80），活动目标达成率113.64%，进步率80.00%，护士综合能力也得到提高。
结论开展品管圈活动能够降低脑卒中吞咽困难患者误吸发生率，有利于提高护理质量。
关键词：品管圈；脑卒中；吞咽困难；误吸；风险管理中图分类号：R 473.5文献标志码：A文章编号：2709-1961（2021）10-0044-04Application of quality control circle activities toreduce the incidence of aspiration in patients with dysphagia after strokeMA Xin ，WANG Li ，HUANG Chaoping ，ZHANG Shuai ，GENG Qingwen（Dongzhimen Hospital Beijing University of Chinese Medicine ，Beijing ，100700）ABSTRACT ：Objective To evaluate the quality control circle （QCC ）activities in reducing theincidence of aspiration in patients with dysphagia after stroke.Methods A QCC group was set up ，and a series of activities based on QCC theory were carried out including theme identification ，plan making ，status investigation ，factor analysis ，countermeasures and implementation.An anal⁃ysis of aspiration condition in 80patients with dysphagia after stroke was carried out after imple⁃mentation of QCC activities （between April and October 2019），and the incidence of aspiration was compared with that of 80patients recruited before implementation of QCC activities （between February and June 2017）.Results The incidence of aspiration decreased from 25.00%（20/80）to 5.00%（4/80），with a target achievement ratio of 113.64and progress ratio of 80.00%.Nurses'comprehensive ability was enhanced after implementation of QCC activities.Conclusion The QCC is effective to reduce the incidence of aspiration in patients with dysphagia after stroke.KEY WORDS ：quality control circle ；stroke ；dysphagia ；aspiration ；risk management 脑卒中是一种发病率、致残率和致死率均较高的脑血管疾病，而吞咽困难是脑卒中常见且严重的并发症之一［1］，其发病率为51%～78%［2］。
神经内科品管圈活动成果《降低误吸的发生率品管圈》
1 3.6% 9%
100%
0
0%
0%
100%
0
0%
0%
100%
11 39.2% 100% 100%
患者发生误吸的原因
患者发生误吸的原因
0
1
2
3
4
5
6
7
20
100.00%
18
90.00%
16
80.00%
14
70.00%
12
60.00%
10
50.00%
8
40.00%
6
30.00%
4
20.00%
2
10.00%
进食环境 不适宜
进食易导致 误吸的食物
环境
狭窄使患者 注意力难集 中
表示由圈员票选所得要因
病人
病人不配合
患
进食角度/姿 势不正确
者
发
生
误
医嘱饮食
吸
与病情不相符
食物形态选择不 适合患者
其他
what why 主题 主要因素
how 对策拟定
who
决策
when
负责人
可 能 性
效自 果主 性性
完成
总 分
情况
39.20% 改善前
50.05%
19.40% 改善后
发生率
设定理由
设定依据
以评估圈员 能力55%来
改善
改善幅度
累计百分比 91%×全员能力
55%
目标值
现状值39.2%（现状值
39.2%×改善幅 度50.05%）
护理人员
未能发 现患者 进食姿 势不正 确
工作量大
责任心不
ICU品管圈成果汇报PPT 减少误吸的发生率
计划拟定——活动计划拟定表
月份/周期
步骤
2022年7月 123 4
2022年8月 1 2 34
2022年9月
5 1 23 4 5
2022年10月 1 234
2022年11月 123 4
2022年12月 2023年1月 12 3 45 1 2 3 4
负责 人
主题选定 计划拟定
……… …
金王燕 方丽琴
2.11
3
2.33
2.78 10.22 5
3
3.22
2.78
2.78 11.78 4
评价说明
分数/人数
上级政策
可行性
迫切性
圈能力
评
5
非常符合
很可行
很重要
能胜任
分
3
符合
可行
重要
尚能胜任
办
法
1
无相关
不可行
不重要
无法胜任
注：①以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程。②票选分数：5分最高，3分普通，1分最低。第 一顺位为本次活动主题。
主题选定
• 显性误吸：指误吸发生后，患者即出现刺激性呛咳、
气急甚至发绀、窒息等表现。
• 隐性误吸：指由于疾病、年老或睡眠等原因，导致咳
嗽反射通路受损或迟钝，长期反复发生隐性误吸，可导致 慢性咳嗽、慢性支气管炎等。
主题选定
误吸的危害 ➢ 误吸易引起化学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭和急性
呼吸窘迫综合症。
圈徽的意义
病人
护士
医生 家属
主题选定
主题
减少神志清醒病人意外拔管发生率 减少VAP发生率 减少误吸发生率
提高医务人员手卫生依从性 减少大便失禁病人皮肤破损的发生率
神经内科品管圈活动成果《降低误吸的发生率品管圈》-55页文档资料
负责协调、分配和监督圈员工作 负责圈活动计划的拟定与执行、对策实施、图片制作
负责相关资料和数据的整理
负责圈活动制作表格工作及幻灯片制作工作
神经内科
负责相关资料和数据的收集
神经内科
负责相关资料和数据的收集、交流成果的汇报
神经内科
负责相关资料和数据的收集、整理
神经内科
负责相关相片的采集和活动的记录
1通过小组的研究预防工作，达到预防吞咽功能障碍病人出现并发症的目的 活动理由 ；2、提高护士的专业技术水平；3、提高团队的凝聚力，用爱心爱护吞咽困
进食环境 不适宜
进食易导致 误吸的食物
环境
狭窄使患者 注意力难集 中
表示由圈员票选所得要因
病人
病人不配合
患
进食角度/姿 势不正确
者
发
生
误
医嘱饮食
吸
与病情不相符
食物形态选择不 适合患者
其他
what why 主题 主要因素
how 对策拟定
who
决策
when
负责人
可 能 性
效自 果主 性性
完成
总 分
情况
38 31 30 99 良好 2019.7 神经内科 38 31 19 88 良好 2019.7 神经内科 31 38 25 94 良好 2019.7 神经内科 40 31 25 96 良好 2019.7 神经内科 40 38 19 97 良好 2019.7 神经内科 38 25 25 88 良好 2019.7 神经内科
的 护士健康 意识
发
教育欠缺 2、在每个病房悬挂有关误吸知 识的健康教育小册，责任护士
生
每天进行床边宣教
率
患者及家 属对吞咽 功能障碍 不重视
降低误吸的发生率品管圈ppt课件
食物形态 环境影响
要因
60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
0.00%
目标：误吸发生率下降至19.4%以下 预定改善幅度：50.05%
39.20% 改善前
50.05%
19.40% 改善后
发生率
设定理由
设定依据
以评估圈员 能力55%来
2019/5/28
对策名称 对策编号
掌握项目
使用头架固定患者头部处于适宜角度，摇高床头至30°—40° 患者进食/鼻饲姿势、角度及方式不正确
对策内容：
1、加强患者健康教育，告知患者及家属 防止误吸的预防措施
2、分管护士每次在患者进食/鼻饲前使用 科内头架固定患者头部处于适宜角度，摇 高床头至30都—40°后再进食/鼻饲
简易可行，将其标准快
今后努力方向 可与其他隐患同时进行 下次能更好地根据圈员特点进
行工作安排 对接受能力弱的患者或家属进
行重点、多次宣教
发挥圈员能力，挑战更高目标
确保头架的有效持续使用
完善确保数据收集准确性制度
部分对策可改善全院有共性的 问题，具推广性
1、参加品管圈活动，使我们学习了各种品管 手法，学会了发现临床中的问题，抓重和攻 克主要问题，使我们的工作得到提高，也提 高了自我的管理水平。 2、增加了我们团队的凝聚力和圈员的荣誉感， 对工作的积极性、责任心和学习的积极性也 得到的提高。
神经内科品管圈活动成果汇报
我是圈长 陈庆妙
我是辅导员 潘锋
成员 石金妮
成员 凌敏
成员 彭立立
成员 李美娴
成员 邓文捷
成员 农茵
2013年 5月6日神经内科召开品管圈成立会议， 会上向大家征集圈名和圈徽
神经内科品管圈活动成果《降低误吸的发生率品管圈》
39.20%
50.05%
发生率
19.40% 改善前 改善后
设定理由
设定依据
以评估圈员 能力55%来 改善
改善幅度
累计百分比 91%×全员能力
55%
目标值
现状值39.2%（现状值 39.2%×改善幅 度50.05%）
护理人员
未能发 现患者 进食姿 势不正 确 工作量大 责任心不 强 情绪化 健康 宣教 欠缺
品管工具
地点 神经内科 神经内科 神经内科 神经内科 神经内科 神经内科 神经内科 神经内科
头脑风暴法 小组讨论、甘特图 流程图、查检表、拍 拉图、鱼骨图 小组讨论、柱状图 头脑风暴法 小组讨论 头脑风暴法、小组讨 论 拍拉图、雷达图
对策实施与检 讨 效 果 确 认
标 准 化
检讨与改进 表示计划线
全体圈员
0% 0% 39.2%
9%
0% 0% 100%
100%
100% 100% 100%
食物形态
环境影响
合计
患者发生误吸的原因
患者发生误吸的原因 0 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
发生次数
发生率 累计百分比
食物形态
护士对吞咽功能障碍 导致误吸健康宣教欠 缺
患者及家属对吞咽障 碍不重视
患者进食/鼻饲姿势、 角度及进食方式不正 确
要因
患者食物与医嘱不符
环境影响
60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00%
品管圈活动在降低气管切开患者误吸发生率中的应用价值分析
●护理研究品管圈活动在降低气管切开患者误吸发生率中的应用价值分析王 洁（丽水市人民医院，浙江丽水３２３０００）［摘要］ 目的：分析常规护理干预和品管圈改进后护理干预对气管切开患者误吸的效果。
方法：选取２０１９年４月１５日－５月３１日４２例气管切开患者为对照组，选取２０１９年１０月１日－１０月３１日４０例气管切开患者为实验组。
在治疗期间，对照组实施常规护理干预；实验组实施品管圈改进后护理干预。
比较两组患者干预后误吸发生率和护理满意度。
结果：对照组发生误吸１６例，误吸发生率为３８．１％；实验组发生误吸５例，误吸发生率为１２．５％。
两组患者误吸发生率差异具有统计学意义。
实验组护理满意度高于对照组，且差异具有统计学意义。
结论：品管圈活动能够显著降低气管切开患者误吸发生率，可制定为规范化护理流程。
［关键词］ 品管圈；气管切开；误吸；发生率ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２－１７０１．２０２０．０２．０７７［中图分类号］ Ｒ４７ ［文献标识码］ Ａ［文章编号］ １００２－１７０１（２０２０）０２－０１４４－０２ 我科气切患者均伴有吞咽障碍，需留置鼻（肠）管进行鼻饲。
鼻饲管置入时患者正常消化道生理环境发生变化，鼻饲管刺激患者口咽部和消化道，使患者分泌物增加，从而出现咳嗽、恶心和呕吐等症状。
此外，鼻饲管导致贲门括约肌扩张，易引起胃内容物反流，从而造成误吸［１］。
误吸严重者会并发吸入性肺炎，导致病情迁延不愈，加重患者及家属经济负担，使患者满意度下降。
品管圈活动是指同一工作场所内，工作性质相近的成员自发组成小组，通过集体讨论解决工作中出现某一问题［２］。
我科为降低患者误吸率，通过品管圈活动制定一系列改进措施，旨在研究评估品管圈改进后护理干预措施对患者误吸发生率影响。
一、对象与方法（一）研究对象。
选取２０１９年４月１５日－５月３１日４２例气管切开患者为对照组，选取２０１９年１０月１日－１０月３１日４０例气管切开患者为实验组。
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
第51页
效果评价—无形结果
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
第52页
无形结果
品管手法认识 40
责任荣誉感 20
凝聚力
团结合作
0
沟通协调
积极性
责任心
解决问题能力
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
改善前 改善后
第53页
标准化
标准化（一）
1、目标：规范鼻饲操作流程，降低误吸发生率 2、适用范围：各病区需鼻饲患者 3、说明 （一）操作流程
改善前 目标改善后 实际改善后
第50页
效果评价--目标达成率
目标达成率 =（改进后-改进前）/(目标值-改进前）×100% =（40.55-121）/（58.2-121）×100%
=128%
进步率
=（改进前-改进后）/ 改进前 ×100% =（121-40.55）/121×100%
= 66.5%
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
不明确床头
高危原因 30°有多高
床头抬高＜30°
拍背后未及时抬高
翻身后未及时抬高
体位改变
鼻饲前中后未及时抬高
床功效破损
血流动力学不稳定病人 病
意识障碍病人
颈椎损伤病人 躁动病人
责任心不
护理人员
责任心不 护嫂
学习不够
高危人群
组织学习
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
第37页
鱼骨图根因分析（一）
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
QCC品管圈一活顺动之位减为少误此吸次的活发生动率主题。
第8页
选题过程
• 此次活动主题：
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
第9页
品管圈活动对降低脑卒中患者误吸发生率的应用
品管圈活动对降低脑卒中患者误吸发生率的应用摘要】目的：研究品管圈活动对于降低脑卒中患者误吸发生率的作用。
方法：成立品管圈进行现状调查，改善前调查脑卒中患者共88例次，不误吸70例次，误吸18例次，脑卒中患者误吸发生率为20.5%。
结果：2018年5月20日至6月2日进行效果确认，调查脑卒中患者共80例次，不误吸77例次，误吸率由改善前的20.5%降低到改善后的3.9%。
结论：应用品管圈活动能有效降低脑卒中患者误吸发生率，提高生活质量。
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）32-0293-02经调查2018年1月1日至2月1日神经内科脑卒中患者100名，其中21名患者发生不同程度的呛咳、误吸，发生率为21%。
对吞咽困难患者进行评估、护理，帮助病人改善吞咽功能，提高生活质量。
2018年5月20日至6月2日进行效果确认，调查脑卒中患者共80例次，不误吸77例次，误吸率由改善前的20.5%降低到改善后的3.9%。
现报告如下。
1.资料与方法1.1 一般资料全科护理人员通过自愿报名的方式成立QCC小组，设定圈名与圈徽，选出圈长1名、辅导员1名、圈员10名。
有领导能力及专业能力强的护士担任圈长。
本小组遵循品质管理（PDCA）的原则开展活动，选取118例脑卒中为活动对象。
1.2 方法1.2.1选定主题，拟定活动计划由各圈员通过头脑风暴法对现阶段我科工作中迫切需要解决的问题进行讨论，提出5个改善主题，采用5.3.1评分方法进行投票。
圈员共8人参与投票，每个问题最高分160分，统计票选分数，其中降低脑卒中患者误吸发生率得分144分，为最高分，选定为本次活动主题。
（见表1）表1 品管圈活动主题选定表说明：由圈员自我评分，圈员共8人进行评分，辅导员参与评分，每项最高5分，最低1分。
通过本期品管圈改善活动，降低脑卒中患者误吸发生率，误吸率由改善前的20.5%下降至改善后的7.5%。
降低误吸发生品管圈汇报演讲稿范文
降低误吸发生品管圈汇报演讲稿范文大家好，我是品管圈的小伙伴们，今天我们要来谈谈如何降低误吸发生。
让我们来看看误吸是什么吧？误吸就是食物或液体意外地被吸入肺部，这可不是什么好玩的事情哦！那么，我们应该怎么做呢？下面，就让我来给大家分享一下我的心得体会吧！1. 保持良好的姿势我们要保持良好的姿势。
不要弯腰驼背，也不要低头看手机。
正确的姿势可以帮助我们更好地呼吸，减少误吸的发生。
当然啦，如果你是那种坐着就能吃东西的人，那么你可以选择一些易于咀嚼和消化的食物，这样可以减少误吸的风险。
2. 注意饮食卫生我们要注意饮食卫生。
在吃饭前，一定要洗手哦！这样可以避免手上的细菌进入口腔。
我们还要注意食物的保存和烹饪过程。
尽量不要吃过期的食物，也不要让食物煮得过烂。
这样可以减少误吸的可能性。
3. 小口慢咽我们要学会小口慢咽。
不要大口吃肉，也不要狼吞虎咽。
慢慢品尝美食的也可以让我们的喉咙得到充分的休息，减少误吸的风险。
当然啦，如果你是个吃货，那么你可以适当地增加一些口感丰富的食物，比如蔬菜、水果等。
这样既可以满足你的味蕾，又可以保护你的喉咙哦！4. 避免分心吃东西我们还要避免分心吃东西。
在吃饭的时候，尽量不要看电视、玩手机或者做其他事情。
这样可以让我们的注意力集中在食物上，减少误吸的风险。
当然啦，如果你是个工作狂人，那么在工作间隙吃点零食也是可以的。
但是要注意控制食量哦！5. 定期锻炼身体我们要定期锻炼身体。
适当的运动可以帮助我们增强体质，提高免疫力。
这样一来，即使不小心误吸了食物或液体，我们的身体也能迅速将其排出体外。
当然啦，运动也要适度哦！过度运动可能会对身体造成伤害。
降低误吸发生并不是一件难事。
只要我们注意饮食卫生、保持良好的姿势、小口慢咽、避免分心吃东西以及定期锻炼身体，就可以有效地降低误吸的风险。
当然啦，如果大家觉得我的建议有用的话，不妨试试看吧！希望我们都能够远离误吸的困扰，享受美食的同时也能保持健康哦！谢谢大家！。
降低误吸的发生率品管圈 ppt课件
对患者而言
减轻患者痛苦， 保证生命质量
对医院而言
针对性提高患者 满意度
对同仁而言
确保护理工作，提 升品质服务
PPT课件
19
WHAT
月活动项目 周 主题选定
WHEN 2014-5
2014-6
2014-7
2 34512341234
WHO
责任人
HOW 品管工具
全体圈员 头脑风暴法
活动计划拟订
全体圈员 小组讨论、甘特图
0.00%
目标：误吸发生率下降至19.4%以下 预定改善幅度：50.05%
39.20% 改善前
50.05%
19.40% 改善后
PPT课件
发生率
25
设定理由
设定依据
以评估圈员 能力55%来
改善
改善幅度
累计百分比 91%×全员能力
55%
目标值
现状值39.2%（现状值
39.2%×改善幅 度50.05%）
暖暖圈
PPT课件
13
圈名的选定
3票
爱护圈
PPT课件
14
圈名的选定
4票
天使集结号
PPT课件
15
一群白衣天使集中在一起，
发挥集体的智慧，群策群力，出 谋献策，为了一个共同的目标， 不抛弃，不放弃。
PPT课件
16
成员工作分配
主题
降低患者误吸的发生率
成员及其 工作
姓名 所属部门
潘锋 神经内科 陈庆妙 神经内科 石金妮 神经内科
胃管非计划性脱落
40 28
迫切性 圈能力 总分 顺序
40
28
148
选 1定
30
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碍不重视
要因
60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
0.00%
目标：误吸发生率下降至19.4%以下 预定改善幅度：50.05%
39.20% 改善前
50.05%
19.40% 改善后
发生率
设定理由
设定依据
以评估圈员 能力55%来
改善
改善幅度
神经内科品管圈活动成果汇报
我是圈长 陈庆妙
我是辅导员 潘锋
成员 石金妮
成员 凌敏
成员 彭立立
成员 李美娴
成员 邓文捷
成员 农茵
2013年 5月6日神经内科召开品管圈成立会议， 会上向大家征集圈名和圈徽
首次会议 内容：讨论品质圈首次活动
图案以分明的冷暖色调强烈
的对比，象征疾病、痛苦、死亡 与救助、爱心、人文，相互交叠、 相互博弈的团体。图案中鲜红的 心形图案，寓意我们团体全心全 意为病人服务的理念。
农茵 神经内科 李美娴 神经内科
凌敏 神经内科 邓文捷 神经内科 彭立立 神经内科
主要承担工作
负责协调、分配和监督圈员工作 负责圈活动计划的拟定与执行、对策实施、图片制作
负责相关资料和数据的整理 负责圈活动制作表格工作及幻灯片制作工作
负责相关资料和数据的收集 负责相关资料和数据的收集、交流成果的汇报
患
进食角度/姿 势不正确
者
发
生
误
医嘱饮食
吸
与病情不相符
食物形态选择不 适合患者
其他
what why 主题 主要因素
how 对策拟定
who
决策
when
负责人
可 能 性
效自 果主 性性
完成
总 分
情况
实施时间
where 地点
患者进食
1、加强患者健康教育，告知患 者及家属防止误吸的预防措施
陈庆妙
40
25 19 90 良好
负责相关资料和数据的收集、整理 负责相关相片的采集和活动的记录
1通过小组的研究预防工作，达到预防吞咽功能障碍病人出现并发症的目的 活动理由 ；2、提高护士的专业技术水平；3、提高团队的凝聚力，用爱心爱护吞咽困
难病人的健康。
主题的选定
评价项目主题
上级重视 程度
降低患者误吸的发生率
40 40
胃管非计划性脱落
2014.7
神经内科
吸 的
1、加强护士责任心，加强宣教 护士健康 意识
潘锋
31 38 25 94 良好 2014.7
神经内科
发
教育欠缺 2、在每个病房悬挂有关误吸知 识的健康教育小册，责任护士 农茵
40 31 25 96 良好 2014.7
神经内科
生
每天进行床边宣教
率
患者及家 属对吞咽 功能障碍 不重视
合计
发生 次数 发生率 百分比 累计百分比
5 17.8% 45.5% 45.5%
3 10.7% 27.3% 72.8%
2 7.1% 18.2% 91%
1 3.6% 9%
100%
0
0%
0%
100%
0
0%
0%
100%
11 39.2% 100% 100%
患者发生误吸的原因
患者发生误吸的原因
0
1
2
3
4
5
6
2014.7
神经内科
/鼻饲姿 2、分管护士每次在患者进食/
降 低
势、角度 鼻饲前使用科内头架固定患者 及方式不 头部处于适宜角度，摇高床头
邓文捷
38
31 30 99 良好
2014.7
神经内科
患 正确
至30都—40°后再进食/鼻饲
者 误
3、告知患者进食/鼻饲过程不 宜过快、过急、过多
彭立立
38
31 19 88 良好
2票
爱心圈
圈名的选定
圈名的选定3票ຫໍສະໝຸດ 暖暖圈圈名的选定3票
爱护圈
圈名的选定
4票
天使集结号
一群白衣天使集中在一起，
发挥集体的智慧，群策群力，出 谋献策，为了一个共同的目标， 不抛弃，不放弃。
成员工作分配
主题
降低患者误吸的发生率
成员及其 工作
姓名 所属部门
潘锋 神经内科 陈庆妙 神经内科 石金妮 神经内科
7
20
100.00%
18
90.00%
16
80.00%
14
70.00%
12
60.00%
10
50.00%
8
40.00%
6
30.00%
4
20.00%
2
10.00%
0
0.00%
发生率 累计百分比
发生次数
环境影响
食物形态
患者食物与医嘱不符
患者进食/鼻饲姿势、 角度及进食方式不正
确 护士对吞咽功能障碍 导致误吸健康宣教欠
现状把握流程图
干预前数据收集
Who: 农茵 When: 2014.5.13~5.27 Where: 神经内科病区 What: 存在吞咽功能障碍的患者 Why: 误吸发生率现状把握 how: 吞咽功能障碍患者查检表 how many：期间共存在吞咽功能障碍人
数28人
要因
患者进食/鼻饲姿势、角度及进食方式不正确 护士对吞咽功能障碍导致误吸健康宣教欠缺 患者及家属对吞咽障碍不重视 患者食物与医嘱不符 食物形态 环境影响
累计百分比 91%×全员能力
55%
目标值
现状值39.2%（现状值
39.2%×改善幅 度50.05%）
护理人员
未能发 现患者 进食姿 势不正 确
工作量大
责任心不
强
情绪化
健康 宣教 欠缺
家属/患 者不重视
进食环境 不适宜
进食易导致 误吸的食物
环境
狭窄使患者 注意力难集 中
表示由圈员票选所得要因
病人
病人不配合
40 28
迫切性 圈能力 总分 顺序
40
28
148
选 1定
30
28
126
3
尿管非计划性脱落
30
28
28
30
116
4
急性期病人康复锻炼依从 性
40 28
30
30
128
2
脑梗死病人睡眠质量
30 28
28
30
116
4
评价计分方式：优 5分、可 3分、差1分 ，圈员人数：8人
选题理由
对患者而言
减轻患者痛苦， 保证生命质量
对医院而言
针对性提高患者 满意度
对同仁而言
确保护理工作，提 升品质服务
WHAT
月活动项目 周 主题选定
WHEN 2014-5
2014-6
2014-7
2 34512341234
WHO
责任人
HOW 品管工具
全体圈员 头脑风暴法
活动计划拟订
全体圈员 小组讨论、甘特图
课题明确化 目标设定
农茵 陈庆妙
流程图、查检表、拍 拉图、鱼骨图
1、加强对患者及家属的健康宣 教，让其明白吞咽功能障碍导 致误吸的严重性 2、对于领悟性低的患者及家属 重点强调宣教
小组讨论、柱状图
方策拟定
全体全员 头脑风暴法
最适策追究
对策实施与检 讨 效果确认
李美娴 石金妮
陈庆妙
小组讨论
头脑风暴法、小组讨 论
拍拉图、雷达图
标准化
检讨与改进
表示计划线
全体圈员 全体圈员
小组讨论、头脑风暴 法
小组讨论
表示实施线
WHERE
地点
神经内科 神经内科 神经内科 神经内科 神经内科 神经内科 神经内科 神经内科 神经内科 神经内科