病历书写基本规范20165
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。
第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临川医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
病历书写基本规范
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.*个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无 冶游史。
2.*婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶 健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、 行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经 年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专 业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主 任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集 有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论 的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员 姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小 结意见等。
第二十条 再次或多次入院记录，是指患者因同 一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的 记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录 患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间； 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十一条 患者入院不足24小时出院的，可以 书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、 性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、 入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出 院诊断、出院医嘱，医师签名等。
中医方药记录格式参照中药饮片处方相关规定执行。
病程记录的要求及内容： (一)*首次病程记录是指患者入院后由经治 医师或值班医师书写的第一次病程记录， 应当在患者入院8小时内完成。首次病程记 录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依 据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.*病例特点：应当在对病史、（四诊情况）、体 格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后 写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断 意义的阴性症状和体征等。
病历书写规范细则(版)
病历书写规范细则（2016年版）（征求意见稿）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
(一)日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或 "2013年2月8日"。
(二)时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。
(三)度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升 (ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。
(四)疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。
(五)抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
病历书写规范细则(2016年版)
病历书写规范细则（2016年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
(一)日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。
(二)时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。
(三)度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。
(四)疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
(五)抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
医疗机构病历书写规范2016
20.1医院应将病历书写质量纳入医疗质量控制体系，实现全程质量控制。
20.2医务人员应积极参与医疗质量控制活动，提高病历书写质量。
20.3医院应定期发布病历书写质量报告，促进医疗质量的持续改进。
二十一、病历书写与学术研究
21.1医院应鼓励医务人员利用病历资源开展学术研究，提升医疗技术水平。
2.5个人史
记录患者出生地、生活习惯、职业暴露史、疫水接触史等，以及可能影响本次疾病诊断、治疗的特殊病史。
三、病历质量控制
3.1医院应建立健全病历质量控制制度，定期对病历书写质量进行评估和反馈。
3.2医院应设立病历质量控制小组，负责病历质量监督、检查、指导等工作。
3.3医院应定期开展病历书写培训，提高医务人员病历书写能力。
医疗机构病历书写规范2016
一、病历书写基本规范
1.1病历记录应客观、真实、准确、及时、完整，不得伪造、篡改。
1.2病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用刮、粘、涂等方法修改。
1.3病历应采用中文汉字记录，医学术语应规范，度量衡单位应使用国际标准单位。
1.4病历书写应使用规范的医学名词和术语，避免使用口语、方言、俚语等。
27.3医院应加强对病历书写中涉及医患沟通的培训，提高医务人员的沟通能力。
二十八、病历书写与医疗质量改进
28.1医院应将病历书写作为医疗质量改进的重要环节，持续优化病历书写流程。
28.2医务人员应积极参与病历书写质量改进项目，为医疗质量提升贡献力量。
28.3医院应定期对病历书写质量改进成果进行总结和推广，不断提高医疗质量。
5.6医院应当定期组织病历质量评审，对优秀病历给予表彰，对存在问题的病历提出整改意见。
病历书写规范正式版2016
例10.主诉：突起昏迷6小时 现病史：...近期饮食睡眠可。 入院诊断：脑出血 点 评：一般情况指本次发病后的情况， 本例已昏迷，不可能进食，不存在睡眠情况， 可以忽略。
例11.主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少尿10天。 现病史：...近10天症状加重，伴有尿量减少， 约200－300ml... 入院诊断：1.双肾多发性结石并双肾积水 2.肾功能衰竭 点评：记录某些数量（尿、痰、出血量等） 应有时限，否则无法判断其正常、异常和异 常的程度。
点评：上述诊断明显矛盾，“查因”指 原因不明，但其后的3各诊断全为肯定 诊断。临床上对于可疑诊断应在病名 后加问号“？”或加“可能”2字。对 可能性大者，可加“可能性大”；对 可能性较小者，可加“待排除”。如 不加问号，又不加可能2字，则为肯定 诊断。
例3.少数病历作出的诊断范围太广、含糊 不清。 如：2359病历，入院诊断写“发热、呕 吐、昏迷查因” 点评：上述三大症状尽管都存在，但应 就其中最主要的症状拟诊。
点评：1）主诉与现病史脱节。 2）“整个人” 非医学术语。ห้องสมุดไป่ตู้ 科体查过于简单。
2）现病史：患者4月前因外伤伤及头 部 ① 致“重型颅脑外伤” ②而行“开 颅去骨瓣内减压术”，术后③患者昏迷， 呈植物状态，于④前10日出院回家康复 ⑤ ，⑥近几日患者有⑦发热，咳痰而再 次入院。入院查体后收入我科，行ICU2 区重症监护。入院来患者神志昏迷， ⑧ 0 ≥ 0，左侧颞顶骨有缺损，导尿管通畅， ⑨大便未解。
例3.主诉：右侧耳鸣4个月，头晕、行走不 稳2个月 现病史：患者诉，4个月前无明显诱因出现 右侧耳鸣，似曾打鼓音，未予重视。4月初患 者感头晕，4月中旬患者走路不稳......
点评：记录病程不宜期限和月份混用。
病历书写规范2016年版
疑难病例讨论记录
• 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医 师以上专业技术职务任职资格医师主持、召集有
关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的 记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓 名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结 意见等。
• 疑难病例讨论内容包括病情分析、诊断意见、进 一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的 评估等。
断的确定或原有诊断的修改与补充，并说明其根据； • 当班医师在当班时间内所作的诊疗工作，特殊病情变
化的判断、处理及效果等应该立即记入；
日常病程记录
• 出院前一天或当天应有对出院病情的评估、交代 随访、注意事项及有关医嘱的记录。
• 应记录临床上诊疗活动中进行的各种特殊检查、 治疗操作的记录。包括操作名称、操作时间、操 作步骤、结果及患者一般情况、过程是否顺利、 有无不良反应，术后注意事项及已向患者说明的 情况，操作医生签名。缺有创诊疗操作记录或未 在操作后即刻书写 扣10分
• 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时 间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医 师签名等。
24小时内入院死亡记录
• 死亡原因：患者死亡的主要疾病或并发症。 • 死亡诊断：患者死亡的临床或病理诊断。必要时
可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论。
日常病程记录
7.1有涂改或伪造病历等行为----丙 7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误
扣10分
运行病历总分85分，甲级>75分，丙级≤60分 终末病历总分100分，甲级>90分，丙级≤75分 标记为“丙”的，缺一项直接扣25分，为丙级病历，
单份病历不再续查。
首次病程记录
• 患者入院不到24小时转科者，其首次病程记录由转出科室 医生书写。入院记录可由转入科室医生来完成。
病历书写基本规范
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2016版病历书写规范课件
四、住院病历书写规范
会诊记录
1.会诊意见内容应有较明确的 诊疗意见。 2.多科室同时会诊，按疑难讨 论病历记录格式书写。 3.普通会诊意见记录在会诊发 出后48小时内完成，急会诊在申请 发出后10分钟到场，会诊结束后即 刻记录。点名会诊按普通或急会诊 执行。 4.会诊医师为外院，会诊科室 栏应填写该医师所在医院及科室全 称。
医疗相关文书
二、门（急）诊病历基本规范
门（急）诊病历格式及基本要求
1.新版门诊 病历封面新增要 求：外籍人士在 “名族”栏需注明 国籍。 2.新版封面 填写明确由患者 或其代理人填写， 旧版可由接诊医 师代填。
【C】1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 2.3.2.1落实首 2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合 诊负责制，与基 规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。3.有急 层医疗机构建立 诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士 急诊、急救转接 个人的技能评价。4.有急诊与基层医疗机构建立的 服务制度。 急诊转接服务机制。5.转送急危重症患者均有完善 的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。
四、住院病历书写规范
上级医师查房记录
1.分中级及高级职称医师查房记录， 首次查房需在记录时间后注明上级医师 姓名及技术职称。 2.主治医师查房在患者入院后48小 时完成，新增要求：病危者入院当天要 有上级医师查房记录（夜班、节假日可 由住院总医师或二线班代查）；病重者 入院后第二天、一般患者入院后48小时 均需书写此记录，主要解决当天的医疗 问题， 3.副高及以上医师查房要求：每周 1-2次，新增要求：主要解决危重疑难病 症的诊断和治疗问题，决定重大手术的 方案，组织术前讨论等。 4.首程由高级职称医师直接书写的 可视为上级医师查房记录，但必须注明 技术职务。
中医病历书写规范2016
（三）诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如 发热待查），或在疾病名称后标注“？”
（四）补充诊断：对于手写病历及打印病历，根据病情 的变化、辅助检查结果回示将新的诊断用红笔补充至 病历中并写出补充诊断时间。
病历书写基本要求
（四）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法 及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授 权的负责人签字。
（五）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的，应将有关情况告知患者授权人或法定代理人 ，由患者授权人或法定代理人签署知情同意书， 并及时记录。患者无授权人或法定代理人或者授 权人及法定代理人均无法签署同意书的，由患者 的关系人签署同意书，同时应注明与患者的关系 。
初步诊断应当分清主次：
1.主要疾病放在前，次要疾病放在后。
2.原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。
3.急性疾病放在前，慢性疾病放在后。
4.损伤中毒性疾病放在前，非传染性疾病放在后。
5.危及患者生命的疾病放在前，非严重疾病放在后。
6.本次入院需要治疗的疾病的诊断尽可能完整，所有诊断均 应有相应的诊断依据。几种疾病并存时按主要疾病、并发 症、合并症排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列， 将可能性最大的疾病排在第一项。
Hale Waihona Puke 病历• 病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
• 病历的分类： 按种类分：门急诊病历和住院病历。 按时间分：运行病历和归档病历。 按记录形式分：书写病历、打印病历和电子病历。
2016住院病历书写（精选5篇）
2016住院病历书写（精选5篇）第一篇：2016住院病历书写2016住院病历书写范文第1篇：住院病历书写范文住院病历姓名：XXX。
性别：男年龄：xx岁民族：xx。
出生地：xxxxx。
婚况：未婚职业：xxxxx。
单位：xxxxxx。
邮政编码：xxxxxxx。
常住地址：......入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T37℃p92次/分R20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
病历书写基本规范
病历书写基本规范第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病历书写基本规范-概论及入院记录
（二）主诉
一些无症状（体征）的临床试验室、影像学检查异常结果 可作为主诉： 查体发现心脏杂音5天 发现血糖升高1个月 主诉症状多余一项，按发生的先后顺序分别列出，一般不 超过3个， 发热5天，皮疹1天 描述时间要尽量明确， 急性起病短时间内入院的，时限应以小时分钟计算
（七）专科情况
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要 检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其 他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检 查号。
（五）个人史、婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职 业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物 质接触史，有无冶游史。
（五）个人史、婚育史、月经史，家族史。 2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶 健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、 行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经 年龄），月经量、痛经及生育等情况。
既往史注意事项
1、与本次疾病虽无紧密关系、且无需治疗的疾病 情况，应该记录在既往史中。 2、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物等需 加引号（“”）。 3、手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术 日期、手术结果，外伤的日期、部位程度、诊疗 及结果。 4、食物药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、 程度。
般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、 病史陈述者。
（二）主诉
主诉是指促使患者就诊的 主要症状（或体征）及持 续时间。 围绕主要疾病描写，简练， 不超过20个字，能倒出第 一诊断。 一般使用症状学名词，原 则上不用诊断名称或辅助 检查结果代替。但特殊情 况如“白血病1年，入院 第4次化疗”。
卫生部病历书写基本规范2016版《精选资料》
卫生部病历书写基本规范2016版《精选资料》病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
病历书写基本规范2016.5
；神志(清晰、嗜睡、浅昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题
否)，检查时是否合作等。
• 皮肤粘膜： 色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白)，弹性，有无水肿、
出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节。并明确
记述其部位、大小及程度等。
• 淋巴结 ：全身或局部表浅淋巴结有无肿大；应注明部位．(颌下、耳后
、强度)。
叩诊：左右心界线以每肋间距胸 骨中线的cm数记载或绘图表示。 听诊：心率及心律，如节律不齐,应同时计 数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度， 有 无心音分裂及第三、第四心音，比较主动 脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音，
应注意杂音发生的时间、强度、性质、最响部 位，向何处传导等．有无心包摩擦音。
对其进行科学管理日益显示出其重要性。
2021/2/23
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病历书写规范
病历书写基本原则
➢ 病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整。
➢ 病历书写使用中文和医学术语，外 文缩写要规范（肺Ca、风心二狭）
➢ 病历书写使用蓝黑墨水笔，须本人 签全名。
病历书写基本原则
• 过敏药物、上级修改、补充、取消医嘱 红色墨水。
• 外阴及肛门： 阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾
• 耳部： 耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，听力(粗 测)。
• 鼻部 ： 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍 ，鼻窦有无压痛。
• 口腔： 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲 裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等 异常；牙龈有无溢血、溢脓、萎缩 、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位、震颤；口腔粘膜 有无溃 疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有 无充血、分泌物， 咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽 正常否。