广州市建筑废弃物处置证(排放)申请表
建筑垃圾处理许可证申请表
建筑垃圾处置许可证申请表
（）第号
申请单位（盖章）
法人代表
填表时间
湖南浏阳制造产业基地管委会城管中队制
填表说明
1．填报内容应当客观真实。
2．表中“申请单位名称”是指申请单位经工商行政管理部门注册批准的名称。
3．表中“建筑施工许可证号”是指建设行政主管部门发放的建设施工许可证号，须提交原件复印件。
4．表中“工地地址”请准确填写，具体到路、街、号。
5．表中“运输车辆”应当根据机动车行驶证如实填写。
6．本表须用钢笔或签字笔填写。
7．本表填写可参照样表。
提供资料
1．建筑垃圾处置计划方案，内容包括建筑垃圾种类、数量和消纳、处理方式。
2．与消纳、处理单位和承运单位的协议或者合同。
3．运输车辆的资料、数量。
4．工地出口硬化及防污设施设置情况的照片资料。
电话：83208259 地址：湖南浏阳制造产业基地管委会办公大楼513室建筑垃圾处置许可证申请表
附表一：
建筑垃圾运输车辆核准表。
广东省排放污染物许可证年审申请表
基本情况
申请单位名称（盖章）
单位地址
法人代表
企业负责人
联系电话
是否安装信息系统
治理设施改、扩建情况
全年生产天数
职工人数
年审时间
许可
排放量
工业废水（吨/年）
实际排放量
工业废水（吨/年）
工业废气（m3/年）
工业废气（m3/年）
生活污水（吨/年）
生活污水（吨/年）
固体废物（吨/年）
固体废物（吨/年）
噪声（DB[A]）
噪声（DB[A]）
排污
费缴
纳情况
当年应缴数（万元）
当年已缴数（万元）
历年欠缴数（万元）
监察分局意见
监察分局意见（章）
分管局长：
年月日
业务科室意见
经手人：年月日科长：年月日
主管领导意见
年月日
局长意见
年月日
年度：许可证编号：
城市建筑垃圾处置核准申请表样表
城市建筑垃圾处置核准申请表样表
（）第号
建设
单位
XX公司地址X省X市X县负责人李XX 电话138X 施工
单位
XX单位地址X省X市X县负责人赵XX 电话159X 工程
名称
XX垃圾处置施工单位XXX单位施工许可证号XX号开工
日期
年月日- 年月日工程投资XXX万建筑面积XM2产生建筑垃圾总量X吨自用回填垃圾总量X吨需外运建筑垃圾总
量
X吨异地回填量X吨运输
单位
XX运输公司垃圾处置（回填）场地具体位置
运输
路线
Ｘ路至Ｘ路至Ｘ街
运输
时间
自年月日至年月日止
建设或施工单位承诺1.建设或施工单位提供图纸要准确、详细；
2.施工场地应按要求围场作业，硬化出入路口，保持周围环境整洁；
3.建设单位应要求运输车辆装载适量，密闭运输，沿途无散落、流漏、飞扬及其它污染现象；
4.建设单位应要求运输车辆按指定地点倾倒，不得随意乱倾乱倒；
5.工程竣工前将场地清理干净，报请建筑垃圾主管部门验收。
申请
理由（印章）
年月日
图纸审核及现场勘察意见行政审批窗口意见
经办人员：
年月日
业务部门意见
（重要事项须有局分管领导意见）
经办人员：
年月日
行政主管部门
审核意见临邑县城市管理行政执法局（盖章）年月日
注:此表填好后送临邑县城市管理执法局渣土管理办公室，咨询电话4368216。
三、《广州市建筑废弃物处置证(排放消纳)》的办理程序
《广州市建筑废弃物处置证（排放/消纳）》办理程序一、《广州市建筑废弃物处置证（排放/消纳）》的办理程序（一）在线申报申请单位（人）在“广东省网上办事大厅广州分厅”（网址：/gz/wsbs/qryServiceItemByOrg.action?divisionCode=4401 01&orgCode=b11d95de20640798b030c268ca0d3c88&orgName=市城管委；(或“广东省网上办事大厅广州市黄埔分厅”/gsmpro/serviceitem/categoryserviceitemlist.jsp?category =root_bm15&categoryname=%E9%BB%84%E5%9F%94%E5%8C%BA%E5%9F% 8E%E5%B8%82%E7%AE%A1%E7%90%86%E5%B1%80=黄埔区城管局）上进行在线申报并上传电子版申请材料。
（二）窗口收案市、区（县级市）政务服务中心城管部门窗口对在线申请资料进行收案处理并根据本细则第二部分“许可材料申报”的要求核对相关原件，并向申请单位（人）开具收案通知书。
（三）受理收案后，建筑废弃物管理机构对在线申请资料进行审查验收，资料齐全予以受理，资料不齐全的不予受理并开具补交告知书，待申请单位（人）资料补齐后继续受理。
并联审批的工程按照《广州市人民政府关于印发广州市建设工程项目优化审批流程试行方案的通知》（穗府〔2013〕8号）和《广州市城乡建设委员会关于发布广州市建设工程项目优化审批流程试行方案施工许可阶段并联审批实施细则的通知》（穗建法〔2013〕679号）；以及《黄埔区人民政府办公室关于印发<黄埔区贯彻实施广州市建设工程项目优化审批流程试行方案的工作意见>的通知》（埔府办〔2013〕29号）的规定执行。
（四）现场勘查受理后，组织现场勘查，做好以下工作：1．核对用地红线与用地范围。
广东省排污许可证申请表
广东省排污许可证申请表□申领□换证□变更一、申请单位基本情况（申请单位填报）*单位名称(公章)组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″单位地址市区镇（街道）号联系电话邮政编码法定代表人环保负责人及联系电话*行业类别排污种类1、废水□； 2、废气□；项目类型1、新建项目□； 2、现有项目□； 3、改、扩建项目□*新鲜用水量（万吨/年）*能源消耗量（万吨标煤/年）废水排放量（万吨/年）废气排放量（万标立方米/年）主要生产工艺（可附页）注：*指标填报请参考表格后附“服务指南摘要”。
—1 —废水治理设施处理能力(吨/日)废水处理工艺（可附页）废气治理设施处理能力(标立方米/时)废气处理工艺（可附页）变更内容及原因（变更类别填写）其他—2 —二、水污染物排放情况（申请单位填报）排污口数量自动监测装置数量排放去向 1、直接进入江河、湖、库等水环境□2、进入城市下水道（再入江河、湖、库）□ 3、进入城市污水处理厂□ 4、直接进入污灌农田□ 5、进入地渗或蒸发地□ 6、进入其他单位□ 7、工业废水集中处理厂□8、其他□受纳水体排污口信息排污口编号排污口名称是否安装自动监测装置自动监测污染物种类年废水排放量限值（万吨/年）年度污染物排放量限值（吨/年）化学需氧量：氨氮：总镍：总铬：其他：废水排放执行标准污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值注：排污口、污染物可附页。
—3 —三、大气污染物排放情况（申请单位填报）排污口数量自动监测装置数量排污口信息排污口编号排污口名称是否安装自动监测装置自动监测污染物种类年废气排放量限值（万标立方米/年）年度污染物排放量限值（吨/年）二氧化硫：氮氧化物： VOCs：颗粒物（烟粉尘）：其他：废气排放执行标准污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值注：排污口、污染物可附页。
—4 —四、申请单位需提交的相关材料序号名称交件标准申领：适用于现有企业首次申领排污许可证、新建项目申领排污许可证、注销后完成整改要求后再次申领排污证等情形1广东省污染排放许可证申请表必交2申请单位营业执照或组织机构代码证或社会信用代码证1.必交；2.原件备查3建设项目环境影响评价文件（环境影响报告书、报告表、登记表），或排污评估报告1.必交；2.原件备查4建设项目环境影响评价批复文件，或按照《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国发办〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的环保备案登记证明文件（环保备案的函/环保备案登记表/环保备案登记意见的函）1.必交；2.原件备查5落实建设项目环境影响评价文件批复意见的自查报告1.选交；2.仍处于试运行或试生产阶段，未通过建设项目竣工环境保护验收的，或经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的环保备案登记建设项目的，必交；3.原件备查6与建设项目竣工环境保护验收意见相对应的验收监测报告1.选交；2.通过建设项目竣工环境保护验收的，必交；3.原件备查7最近一年内符合环境监测频次要求的环境监测数据报告1.选交；2、非首次申领的，或注销后完成整改要求的，必交；3.原件备查8建设项目竣工环境保护验收意见1.选交；2.通过建设项目竣工环境保护验收的，必交；3.原件备查9排污口规范化意见1.选交；2.有设置排放口的，必交；3.原件备查10重点排污单位污染物排放自动监控装置的验收材料1.选交；2.要求安装在线监控的重点排污单位，必交；3.原件备查11突发环境事件应急预案1.选交；2.环境影响评价文件批复意见要求制定的，必交；3.原件备查12排放污染物（废水、废气及固废）申报登记资料(包括排污权交易、集中供热合同、纳污证明、锅炉注销证明或危险废物处置合同等反映排污情况的资料)1.选交；2.原件备查13法人代表或负责人委托书 1.选交；2.委托办理必交延续：适用于正常营运期的排污单位排污许可证有效期届满后需要继续排放污染物提出延续申请的情形1广东省污染排放许可证申请表必交—5 —2排污许可证正、副本必交3申请单位营业执照或组织机构代码证或统一社会信用代码证1.必交；2.原件备查。
建筑垃圾处置申请表
建筑垃圾处置申请表申请单位：____________________________________________________统一社会信用代码：____________________________________________项目名称：____________________________________________________项目地址：____________________________________________________建筑垃圾类型：_______________________________________________建筑垃圾数量：_______________________________________________处理方式：__________________________________________________处理地点：__________________________________________________申请理由：__________________________________________________预计处理时间：_______________________________________________本单位承诺提供真实、准确的信息，愿意遵守以下规定：1.遵守国家法律法规和相关政府部门的规定，执行相关建筑垃圾处置政策；2.按照环保要求进行建筑垃圾分类、包装和运输；3.选择合法的建筑垃圾处置单位，确保建筑垃圾得到有效处理；4.承担由于建筑垃圾处置引发的环境污染和公共安全责任；5.愿意接受相关政府部门的监督和检查。
申请单位（盖章）：日期：__________年______月______日审批单位意见：审批单位：___________________________________________________意见：_______________________________________________________审批单位（盖章）：日期：__________年______月______日审批单位批复：同意建筑垃圾处置申请审批单位（盖章）：日期：__________年______月______日意见：______________________________________________________同意按照申请进行建筑垃圾处置注意事项：1.本申请表需由申请单位和审批单位签字盖章后生效；2.申请单位须提供相关的证明材料，如建筑垃圾产生和数量证明、环保设备购置证明等；3.审批单位须对申请单位提供的信息进行核实，确保申请单位的真实性和合法性；4.建筑垃圾处置单位须具备相应的资质和能力，对建筑垃圾进行合理、环保的处置；5.请申请单位、审批单位和建筑垃圾处置单位之间保持良好的沟通和协调，共同推进建筑垃圾的有效处置工作。
城市建筑垃圾处置核准申报表
城市建筑垃圾处置核准申报表
清楚
一、申报表填写内容
（一）基本信息
1.项目名称：城市建筑垃圾处置
2.项目主体：XXX部门
3.项目实施地点：XXXX市XXXX区
4.项目实施投资额：XXXX元
5.项目实施周期：XXXX至XXXX
6.责任单位：XXXX部门
7.项目主要内容：城市建筑垃圾处置
（二）技术方案
1.建筑垃圾处置技术方案：
a)建筑垃圾处置现状分析：本区域的建筑垃圾处置，主要是采取搬运和现场堆放的方式，整体管理不到位，存在的主要问题有：环境污染，危害人体健康，污染环境，阻碍建设等。
b)建筑垃圾处置技术方案设计：采取搬运、热解、焚烧等多种技术方案，将建筑垃圾经过处理变为有利于生态环境的产品，有效地减少建筑垃圾对环境的污染，从而达到环境保护的目的。
2.处置措施要求：
a)严格依据国家有关法律、法规及技术规范，进行建筑垃圾处置，确保处置安全、有效。
b)期间实施安全控制，确保处置过程中不出现事故及质量发生变化。
c)确保处置后产出物符合国家规定的相关排放标准，不污染环境，不对人体健康造成危害。
（三）安全控制措施。
城建筑垃圾处置核准申请表排放运输
申
请
人
工程项目
开工日期
施地点
竣工日期
建设
单位
名称
地址
法定代表人
电话
施工
单位
名称
法定代表人
地址
运输
单位
名称
法定代表人
地址
建筑垃圾种类
弃土
砖渣
其它
处置量
吨
单价
经办人
电话
运输路线、消纳场地
运输时间
运输车辆概况
车牌号
行驶证号
运营证号
车型
核定载质量（吨）
车密闭状况
计量
方法
建筑垃圾量=基础实际产生量+基础以上的建筑面积×0.08T/ m2+拆除旧房面积×0.5T/m2
申请单位（盖章）：申请日期：
广东省排放污染物许可证年审申请表
固体废物（吨/年）
厂界噪声（dB[A]）
厂界噪声（dB[A]）
排
污
费
︵
万元
︶
当年应缴数
当年已缴数
历年欠缴数
监察大队（章）审核人：年月日
固废站意见
负责人：年月日
监督股意见
经办人：负责人：年月日
局长意见
年月日
废水排放监测情况
全年监测次数
超标次数
治理设施运行状况
排放主要污染物名称
COD
监测位置
广东省排放污染物许可证年审申请表
年度：许可证编号：
基本情况
申请单位名称（盖章）
单位地址
法人代表
企业负责人
联系电话
环保负责人
治理设施改、扩建情况
全年生产天数
职工人数
年审时间
许可
排放量
工业废水（吨/年）
实际排放量
工业废水（吨/年）
工业废气（m3/年）
工业废气（m3/年）
生活污水（吨/年）
生活污水（吨/年）ຫໍສະໝຸດ 烟尘二氧化硫监测位置
处理前
处理后
处理前
处理后
处理前
处理后
处理前
处理后
年月日
年月日
平均浓度(mg/Nm3)
产生量/排放量（吨/年）
／
／
／
／
削减量（吨/年）
备
注
监测站意见
1、污染物产生量/排放量（吨）=处理前/后平均浓度（mg/L）×年废水排放量（吨）×10-6；2、废气污染物产生量/排放量（吨）=处理前/后平均浓度（mg/Nm3）×年废气排放量（Nm3）×10-9；3、削减量=产生量-排放量；4、没有处理设施的，排污口的监测数据填入“处理后”栏；5、废水、废气排放如有2个以上排放口或有6种以上污染物，可以复印此表填报。
花都区建筑废弃物(余泥渣土)处置证申请表
申请时间：年月日
余泥所复审
意见
经核实排放量为：立方米。
复审人签名：年月日
余泥所审核
意见
环卫所审核
意见
城市管理局城管科审核意见
城市管理局分管
领导意见
城市管理局主要
领导审批意见
年月日工程名称工程地址建设单位盖章联系人建设单位地址电话施工单位盖章联系人电话项目经理电话运输公司联系人电话施工期限工程总造价处置形式排放受纳处置量立方米其中拆屋渣土量基础桩承台土方量支护土方量地下室土方量其他土方量以上内容由申请人填写经办人初审意见经核算该工程实际排放量为
花都区建筑废弃物（余泥渣土）处置证申请表
工程名称
工程地址
建设单位（盖章）
联系人
建设单位地址
电话
施工单位（盖章）
联系人
电话
项目经理
电话
运输公司
联系人
电话
施工期限
工程总造价
处置形式
排放﹝﹞受纳﹝﹞
处置量
立方米
其中
拆屋渣土量
基础桩（承台）土方量
支护土方量
地下室土方量
其他土方量
以上内容由申请人填写
经办人初审
意见
经核算，该工程实际排放量
建筑垃圾消纳处置申请流程、登记表
1-2辆
使用车辆 号牌
备注
申请人：
日期： 年 月 日
工程名称
建筑垃圾消纳处置方案
2013年1 施工单位名称
负责人 电话 负责人 电话
运输单位名称 作业面积
产生总 量
负责人 电话
渣土种
吨
渣土作业工程进度计划： 作业时间： 运输行驶路线：
（吨）
申办人签字
申办人确认以上内容[ 属实 ]
年月日
电 话
顺义区建筑垃圾消纳处置申请登记表
字[
]
号
建设工程 名称
建筑 地址
面积
申请单位 名称
负责人 电话
施工单位 名称
负责人 电话
运输单位 名称
负责人 电话
监理单位 名称
负责人 电话
申请消 纳（回 填）场所
工程挖槽 吨
土方 产生总量 拆除建筑
吨 （吨） 垃圾
居民装修 吨
垃圾
拟承运 2013年3月30日至 日运量 1.5吨 日需车辆
防止渣土乱倒乱卸管理措施：规定运输车辆运行路线、设专人负责渣土消纳地点车次
记录、杜绝垃圾乱倒乱卸行为发生。
施工现场周边环境保证措施：每天设专人对大门口及围墙周边进行卫生清扫、洒水降
尘、防止造成施工现场周边环境污染。
顺义区建筑垃圾运输车辆准运许可申请表
编号
负
运输企业名称
责
人
（申请人）
工商营业执照或法 人机构代码
类
渣土消纳地点：
施工现场防尘措施： □工地硬质围挡 □路面硬化
□车辆车轮冲洗设施
防止扬尘管理措施：施工现场主要道路硬化并定时洒水降尘、对裸露渣土及时覆盖、设
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联系电话
保洁责任承诺事项
备注
我单位已阅知保洁责任承诺事项及备注说明，并承诺对申报资料的真实性及数据的准确性负 责，自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。
（建设单位公章）
（施工单位公章）
（运输单位公章）
2
3
工程地址
联系电话
联系电话 联系电话
联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 完工日期 运输距离（km）
回收利用情况 是否申请减免 建筑垃圾处置费 减免情况 减免份额
减免文件
1
建筑废弃物场外排放量（m³） （建筑废弃物产生量-场地内土方平衡回填量）
余泥量（m³） 建筑废弃物产生量（m ³）
（各施工部分产生的建筑废 弃物总和=余泥量+余渣量+ 泥浆量+其他废弃物量）
广州市建筑废弃物处置证（排放）申请表
工程名称 区域 工程类别 申请事项 建设单位 联系人 施工单位 项目经理 联系人 运输公司 法人 联系人 施工单位 建筑废弃物处置监督员 运输公司 建筑废弃物处置监督员 开工日期 消纳场地 保洁责任路段
（建设工地出口3-5公里范 围内的由于运输建筑垃圾可 能造成市容环境污染的城市 道路）
余渣量（m³） 其中 泥浆量（m³） 其他废弃物量（m ³）
总回填土需求 （m³）
（各施工部分回填土方量总 和=场地内土方平衡回填量+ 场地外调剂回填土方量）
其中
场地内土方 平衡回填量（m³） 场地外调剂 回填土方量（m³）
快递送达（快递费用到付） 文书送达方式 收件人 邮寄地址
在项目建设期间，严格遵守《广州市建筑废弃物管理条例》的有关规定，严格履行建 筑废弃物管理方面各项职责： 承诺一：排放或消纳建筑废弃物遵守公安、环保等相关行政管理部门的管理规定。 承诺二：自行承担施工现场保洁工作，即：成立日常保洁队伍（或与有资质的保洁公 司签订日常保洁协议），负责落实建筑废弃物处置期间施工工地出入口的保洁工作。 承诺三：制定建筑废弃物路面污染应急机制，可在需要时立即启动。即，在建筑废弃 物运输作业期间，保洁责任路段的建筑废弃物路面污染清理工作在早上5:00时前完成，并 安排专职管理人员对保洁责任路段进行巡查，一旦发现建筑废弃物撒漏污染，及时组织有 效清理；巡查中，对运输车辆恶意或重大撒漏行为拍照取证并向12319城管热线或12345政 府服务热线举报；早上5:00时后，保洁责任路段发生建筑废弃物污染情况，即启动建筑废 弃物污染应急机制。 承诺四：保洁责任路段发生污染情况未及时清理的，经查实属本公司责任的，承诺单 位愿意主动服法，接受从重处罚并承担清理费用。 1.请在“广东省网上办事大厅广州分厅-网上办事-部门服务-市城管委-城市建筑垃圾 处置核准（排放/消纳）”（网址：/gz/index.jsp）或“广州余 泥管理政务网-办事指南”（网址：/）下载本表填报后双面打 印，并加盖建设单位、施工单位、运输公司公章,同时将本表电子版（xls格式，可用U盘 或光盘保存）提交给政务中心窗口工作人员入案。 2.如申请扣减场地内土方平衡回填量，必须同时具备以下3个条件：（1）使用因本工 程施工产生建筑废弃物作为回填材料且符合回填土质要求；（2）工地红线范围内具备足 够的土方堆放场地；（3）施工流程可实现场地内土方平衡。如不符合条件，则“场地内 土方平衡回填量”一项填“0”） 3.根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实 质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可或批准文件的，将 依法予以撤销，同时承担因虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。