XXXXX医院高风险病人跌倒事件原因分析及整改措施-模板范本

XXXXX 医院高风险病人跌倒事件原因分析及整改措施

一、跌倒护理事件

针对高风险病人的护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流 程，加强高风险病人安全管理措施,是呼吸内科全体护理工作者的重要工作内容。

2019年4月发生一例高风险病人跌倒事件，病人李世均男性、78岁，无陪 护。在2019年4月13日17时30分发生跌倒事件，病人坐椅上头昏跌倒，责任(值班)护士及时进行了紧急处理，立即通知护士长、科主任及值班医生，询问 病员情况并检查生命体征，医生查体后立即安排头部CT 检查和足踝X 光检查, 检查示足踝骨折，与病人及家属沟通后转骨科继续治疗。

针对此次事件科室召开全科护士会，讨论分析原因，减少类似跌倒事件的发生。

二、处理流程

三、跌倒原因分析

护理部、护士长对护士培训缺乏持续性

配套设施不合理 护理部、护士长检查督导力度不够

护士宣教不到位 躁动不安

对预防性跌倒的只是缺乏 意识不清 精神异常

视力模糊

高风险患者跌倒原因主要包括病人及家属、个人(医护人员)、护理管理及.医护环境方面的因素。

1、病人及家属方面:

✧患者体质较差、行为能力不完全具备;

✧患者及家属对跌倒的危险性认识不足合理;

✧家属看护不足，非24小时的专人看护。

2、护理工作人员方面:

✧护士未正确进行患者跌倒风险评估;

✧护士宣教不到位;

✧护士对本班次重点病人不熟悉，缺乏相应预见性，巡视不到位:

✧对预防跌倒的知识缺乏。

3、护理工作管理方面:

✧缺乏规范的跌倒管理体系，入院跌倒评估不足;

✧护理部、护士长对护士培训不足且缺乏持续性;

✧护理部、护士长检查督导力度不够。

4、医护环境方面:

✧防滑地面考虑不足;

✧无防跌倒警示标识;

✧配套设施不合理。

三、跌倒整改措施

加强对护工知识的培训

依据高风险患者跌倒原因，主要从病人及家属、个人(医护人员)、护理管 理及医护环境方面研究解决与应对措施。

1、病人及家属方面:

✧针对体质较差、行为能力不完全具备的患者，加强;

✧对患者及家属对跌倒预防的宣教，提高危险性认识;

✧高危病人24小时专人看护。

2、护理工作人员方面:

✧护士正确进行患者跌倒风险评估;

✧护士对患者及家属进行防跌倒宣教;

✧护士加强对本班次重点病人了解，提前预见风险，加强巡视;

✧对预防跌倒的知识进行护工的相关培训。

3、护理工作管理方面:

✧建立规范的跌倒管理体系，完善入院跌倒评估，设置明显的高危警示标识；

✧护理部、护士长对护士开展持续性培训;

✧护理部、护士长加强检查督导力度。

4、医护环境方面:

✧在房间、卫生间、通道等位置设置扶手，为患者提供环境设施保障;

✧对地面进行防滑处理，加强对易积水地面的检查; .

✧易滑倒区域设置防跌倒警示标识;

✧夜间开启地灯，为患者提供夜间行动照明。