XXXXX医院高风险病人跌倒事件原因分析及整改措施-模板范本
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XXXXX 医院高风险病人跌倒事件原因分析及整改措施
一、跌倒护理事件
针对高风险病人的护理,严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流 程,加强高风险病人安全管理措施,是呼吸内科全体护理工作者的重要工作内容。
2019年4月发生一例高风险病人跌倒事件,病人李世均男性、78岁,无陪 护。在2019年4月13日17时30分发生跌倒事件,病人坐椅上头昏跌倒,责任(值班)护士及时进行了紧急处理,立即通知护士长、科主任及值班医生,询问 病员情况并检查生命体征,医生查体后立即安排头部CT 检查和足踝X 光检查, 检查示足踝骨折,与病人及家属沟通后转骨科继续治疗。
针对此次事件科室召开全科护士会,讨论分析原因,减少类似跌倒事件的发生。
二、处理流程
三、跌倒原因分析
护理部、护士长对护士培训缺乏持续性
配套设施不合理 护理部、护士长检查督导力度不够
护士宣教不到位 躁动不安
对预防性跌倒的只是缺乏 意识不清 精神异常
视力模糊
高风险患者跌倒原因主要包括病人及家属、个人(医护人员)、护理管理及.医护环境方面的因素。
1、病人及家属方面:
✧患者体质较差、行为能力不完全具备;
✧患者及家属对跌倒的危险性认识不足合理;
✧家属看护不足,非24小时的专人看护。
2、护理工作人员方面:
✧护士未正确进行患者跌倒风险评估;
✧护士宣教不到位;
✧护士对本班次重点病人不熟悉,缺乏相应预见性,巡视不到位:
✧对预防跌倒的知识缺乏。
3、护理工作管理方面:
✧缺乏规范的跌倒管理体系,入院跌倒评估不足;
✧护理部、护士长对护士培训不足且缺乏持续性;
✧护理部、护士长检查督导力度不够。
4、医护环境方面:
✧防滑地面考虑不足;
✧无防跌倒警示标识;
✧配套设施不合理。
三、跌倒整改措施
加强对护工知识的培训
依据高风险患者跌倒原因,主要从病人及家属、个人(医护人员)、护理管 理及医护环境方面研究解决与应对措施。
1、病人及家属方面:
✧针对体质较差、行为能力不完全具备的患者,加强;
✧对患者及家属对跌倒预防的宣教,提高危险性认识;
✧高危病人24小时专人看护。
2、护理工作人员方面:
✧护士正确进行患者跌倒风险评估;
✧护士对患者及家属进行防跌倒宣教;
✧护士加强对本班次重点病人了解,提前预见风险,加强巡视;
✧对预防跌倒的知识进行护工的相关培训。
3、护理工作管理方面:
✧建立规范的跌倒管理体系,完善入院跌倒评估,设置明显的高危警示标识;
✧护理部、护士长对护士开展持续性培训;
✧护理部、护士长加强检查督导力度。
4、医护环境方面:
✧在房间、卫生间、通道等位置设置扶手,为患者提供环境设施保障;
✧对地面进行防滑处理,加强对易积水地面的检查; .
✧易滑倒区域设置防跌倒警示标识;
✧夜间开启地灯,为患者提供夜间行动照明。