完整住院病历

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完整住院病历届 别: 2017届

专 班 学 姓 业: 临床医学 级:医疗大专 1404班 号: 201418310447 名: 杜亚琴

实习单位: 岳阳市第一人民医院

完整住院病历

姓名:唐宇翔

性别:男

年龄:3岁

民族:汉族

家属姓名:唐肖

年龄:28

职业:工人

文化程度:初中

家庭住址: 湖南省岳阳市良万社区

联系电话:177********

入院日期:2016年7 月25日

记录日期:2016年7 月25日

病史叙述者:患儿母亲

可靠程度:基本可靠

主诉: 皮肤蜡黄6月,反应迟钝手震颤 1月

现病史: 患儿于6月前无明显诱因出现皮肤毛发发黄、伴虚胖,并逐渐加 重出现皮肤黏膜苍白,以唇、口腔、甲床最明显,无发热、无出血点、无皮疹。 在当地诊所予以“补血药物”治疗(剂量不详),疗效不佳。1月前逐渐表情呆滞、 嗜睡、对外界反应迟钝,手上抬震颤,无心悸、烦躁不安、易怒等。患儿家属为 求进一步诊治,遂来我院就诊,以“巨幼细胞性贫血”收入我院。患儿自发病以 来精神欠佳,食欲差,大小便稀薄。

既往史: 患儿自生后体弱,六月前经常腹泻,无“肝炎” 、

“结核”等传染 病史,无药物及其他过敏史,无手术及创伤史。

系统查询:

呼吸系统: 无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盗汗史。

循环系统: 无心悸、心前区疼痛、头晕、头痛、昏厥史。

消化系统: 无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、呕血、黑便史。

泌尿系统: 无尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛史。

血液系统:无疲乏、头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结、 发热、骨骼疼痛史。

代谢、内分泌系统:无多饮、多汗、怕热史,性格、智力、皮肤无明显变化。

神经系统:无头痛、失眠、意识障碍、昏厥及记忆力改变、抽搐、瘫痪、精 神异常史。

关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉萎缩、活动受限、外 伤骨折、脱臼史。

个人史:

出生史:母亲孕期营养良好,无感染,发热,无药物过敏及外伤史,曾有 贫血史。系第一胎第一产,足月顺产,出生时体重3.2kg,哭声洪亮。无窒息及 产伤,无畸形和出血,Apgar不详。

喂养史:母乳喂养,母亲喜素食,六月开始添加辅食以米糊为主,偏食, 一岁喜食饼干,未服用鱼肝油,小便正常,大便稀薄。

生长发育史:体重14kg,身高96cm,头围 49cm,二月抬头,三月挺胸,六 月独坐,八月会爬,乳牙出齐、共20个,能叫爸爸,妈妈,十二月会独自走。

预防接种史:出生时进行了卡介苗、乙肝疫苗,在一岁内完成了卡介苗、 脊髓灰质炎三价混合疫苗、百白破混合制剂、麻疹减毒疫苗及乙型肝炎病预防接 种,按序进行,无不良反应。

传染病史:无传染病接触史,父母均否认“肝炎”“结核”等传染病史及 遗传病史,家属成员及近亲无类似患者。

家族史:父亲体健,母亲轻度贫血,父母非近亲结婚。居住本地,家族无 类似疾病,无遗传病史、过敏史或慢性传染病史。

体 格 检 查

T 37℃ P 110次/分 R 26次/分 BP 85/56 mmHg T14kg

一般情况:发育正常,营养中等,精神欠差,贫血貌,表情呆滞,半坐位, 检查合作。

皮肤:面色苍白,皮肤蜡黄,无水肿、多汗、皮疹、出血(斑点)瘢痕、溃疡、 皮下结节、肿块、肝掌、蜘蛛痣。

淋巴结:未扪及淋巴结肿大。

头部:头颅:囟门闭合完整,头围49cm,无畸形,无压痛,无肿块,头发稀 疏,暗黄。

眼: 眉毛稀少,无倒睫,眼睑无下垂、水肿、及内外翻,结膜无充血、出 血及滤泡。巩膜未见黄染。角膜透明,瞳孔大小正常、等圆,对光反射、调节反 射存在。

耳:耳廓无畸形,听力正常,双侧外耳道无分泌物、异物、局部红肿,无外 耳道牵拉痛,乳突无压痛。

鼻:无畸形、鼻中隔无偏曲、鼻腔通畅、无异常分泌物、鼻旁窦无压痛。

口腔: 无特殊气味,唇苍白,无疱疹、口角无糜烂、口腔黏膜无溃疡、无 出血、黏膜斑及色素沉着,乳牙出齐共二十个,无龋病、缺齿、齿龈溢脓、咽部 充血,扁桃体无肿大,腮腺无肿大。

颈部: 颈软,两侧对称,无短颈、颈斜,无颈项强直,无颈静脉充盈、颈 静脉搏动。气管居中,无甲状腺肿大,颈肌张力正常。

胸部:胸廓两侧对称无畸形,肋间隙无增宽及变窄、胸壁无肿块及压痛、未 见胸壁静脉曲张。心前区无隆起,呼吸运动无异常。

肺:

望诊:呼吸26次/分,强弱一致,节律规则,无吸气性及呼气性困难。

触诊:两侧相等,语音震颤两侧对称,无胸膜摩擦感。

叩诊:两肺呈清鼓音,肝浊音界在右胸第4肋以下。

听诊:两肺泡呼吸音正常,呈支气管肺泡呼吸音,在腋下、肩胛间区及肩胛 下区无异常。

心脏:

望诊:心前区无明显隆起,心尖搏动范围在2cm²,节律整齐,强弱一致。

触诊:心尖搏动在第4肋间锁骨中线上,频率 110次/分,节律整齐,范围 直径2cm,无震颤、胸膜摩擦感。

叩诊:心浊音界如下所示:

右(cm) 肋间 左(cm)

2 II 2

2 III 4

3 IV 7

V

锁骨中线距前中线7cm,心脏无扩大

听诊:心率110次/分,节律整齐,无血管杂音。

血管检查:桡动脉搏动两侧相等,节律整齐,强弱一致,110次/分,未见 毛细血管搏动,无枪击音。

腹部

望诊:腹部平坦,无膨隆、腹壁静脉怒张对称。

触诊:无压痛及反跳痛,未见肿块,腹肌紧张度正常,肝在右肋下2cm、脾 在左肋下1.5cm可触及肿大,质软无压痛。

叩诊:呈鼓音,肝浊音界扩大,移动性浊音阴性,无液气。

听诊:肠鸣音3次/分,无血管杂音。

生殖器:未查。

肛门与直肠:未查。

脊柱检查:脊柱呈正常生理弯曲,无异常前、后凸或侧弯,活动正常,棘突 无压痛、叩痛。

四肢检查:躯干、四肢比例合适,四肢关节无红肿、畸形、强直或活动受限, 肌张力正常,肌肉无萎缩、压痛,肋脊角无压痛及叩击痛,无“O”型腿或“X” 型腿,四肢无水肿,下肢静脉无曲张,无杵状指趾。

神经系统:

颅神经检查:十二对颅神经检查正常

感觉功能检查:全身皮肤痛觉、触觉、温度觉正常;动作觉、位置觉、振动 觉正常;体表图形觉、皮肤定位觉、两点辨别觉、实体辨别觉正常。

运动功能检查:肌力Ⅴ级,肌张力正常,无不自主运动,共济运动正常。

神经反射检查:腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱 反射等生理反射存在,无增强或减弱;无颈强直或抵抗,Kernig征(—), Brudzinski征 (—); Babinski征、 Oppenheim征、 Gordon征等病理反射未引出。

自主神经功能检查:眼心反射、卧立位试验、竖毛反射、皮肤划痕试验正常

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