完整住院病历范文

完整住院病历

姓名：杨有喜

性别：男

年龄：61岁

婚姻：已婚

职业：火车站工作人员

出生地：湖南省怀化市

民族：汉

住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX

联系电话：1348XXXXXX

电子邮件：无

入院日期：2011-12-3

记录日期：2011-12-4

病史叙述者：本人

主诉：腰痛5天

现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、

无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状。未

予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳。为求进一步诊治，遂于2011-12-3日

入我院就诊，门诊X检查示“L3，L5椎体压缩性骨折”，收入我科。患者受伤以

来精神，食欲及大小便正常。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫

苗接种。

系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛。

2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿。

3、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽

困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降。

4、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、

尿色及尿量改变。

5、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴

结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史。

6、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。

无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。

7、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障

碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等。

8、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、

外伤骨折、脱臼等。

个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟40余年，2包/日，未戒烟。

婚姻生育史：25岁结婚，有3个女儿，家人均体健。

家族史：否认家族遗传史。

体格检查：

T 36.5℃P 80次/分R 20次/分BP130/80mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，正常面容，步态正常，查体配合。皮肤：全身皮肤、黏膜无黄染、色素沉着、发绀，弹性正常，温度正常，无皮疹、出血、蜘蛛痣，无水肿，无疤痕、溃疡。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，未触及肿块。

眼眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑无浮肿，睑结膜、球结膜无充血，巩膜未见黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双眼眼球运动正常。

耳耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。

鼻鼻通气良好，无鼻中隔偏曲，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛，无脓性分泌物。

口腔无异味，唾液分泌正常，口唇红润无疱疹、溃疡，口腔黏膜无出血点、色素沉着，牙齿32颗，无龋齿、缺齿、义齿，齿龈无肿胀出血，伸舌居中，无震颤，

咽部无充血、分泌物，扁桃体无肿大，无脓性分泌物，腮腺正常大小。

颈部：颈软无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。

胸部：胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，无压痛，肋间隙正常。无皮下捻发感。

肺：望诊双侧呼吸运动稳定，呼吸频率、节律、深度正常。

触诊双侧呼吸运动度对称，语颤无增强，无摩擦感。

叩诊双肺叩诊清音，肺尖宽度约为5cm，左右肺下界未于腋中线第8肋间隙，肺下界移动度为7cm。

听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。

心脏：望诊心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm。

触诊未触及细震颤，心界无扩大，无心包摩擦感。

叩诊

心的左、右界距正中线的厘米数：

右（cm）肋间左（cm）

3 2 3.5 Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

2

3

6

8

锁骨中线距前正中线__8___cm,心脏扩大：否。

听诊心率80次/分，窦性心律，心音无明显增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

血管检查脉搏80次/分，双侧脉搏强度相等，无脉搏短绌。（周围血管征：奇脉、水冲脉、毛细血管搏动征、洪脉、枪击音、交替脉、重搏脉、细脉、Duroziez

双重音阴性。

腹部：望诊腹部无畸形，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。

触诊腹部平软，无压痛、反跳痛、腹肌紧张，未触及腹部包块，无水波感，肝、脾肋缘下未触及，肾未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，胆囊不可触及，Murphy

征阴性。

叩诊肝及肾区叩诊浊音，无移动性浊音，无叩击痛，肝浊音界正常，膀胱无充盈。

听诊肠鸣音3-5次/分，移动性浊音阴性，无震水音，无血管杂音。

肛门未见痔、瘘、脱肛。

外生殖器发育正常，无畸形、溃疡、红肿热痛，无异常尿道分泌物，睾丸及附睾大小位置正常，阴毛分布正常。

脊柱四肢脊柱外观生理曲度存在，腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明显受限。四肢无畸形、压痛、强直，无肌肉萎缩、骨折，关节活动度正常，无红

肿、积液、畸形，无静脉曲张，无杵状指。

神经系统肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱、腹壁及提睾反射正常，脑膜刺激征阴性。

专科情况脊柱外观生理曲度存在，腰3、腰5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明显受限，颈椎及脊柱其他部位无明显压叩痛，压颈试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，

颈椎活动正常。四肢无明显肿胀畸形、压叩痛、强直，无肌肉萎缩。直腿抬高试

验阴性。

辅助检查：三大常规12月5日，检查结果正常。

生化检查12月5日，检查结果正常。

腰椎部位MRI：12月5日，L3，L5椎体压缩性骨折，腰椎椎管狭窄，

腰椎退行性改变。

胸腰椎正侧位X片：12月3日，1.L3、L5椎体压缩性骨折；

2.胸腰椎退行性改变。

胸正位X片：12月5日，1.左中肺纤维增殖灶；2.主动脉粥样硬化。

摘要1.61岁，男性患者，腰痛5天入院。患者5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限。

2.腰椎生理曲度存在，L3、L5椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛，腰椎活动明显受限。

3.腰椎部位MRI：12月5日：L3，L5椎体压缩性骨折，腰椎椎管狭窄。腰椎退行性

改变。胸腰椎正侧位X片：12月3日：1.L3、L5椎体压缩性骨折；2.胸腰椎退行性改变。

初步诊断：骨质疏松症：腰3、5椎体压缩性骨折。

医师签名：