普外科病历范文.
外科完整病历范文(完整)
外科完整病历范文(完整)
一、患者基本情况
患者李某,男,41岁,家庭病史无相关病史,入院前病症比较轻,发病以来就诊一次。
二、临床表现
发病前患者无明显诱因,出现右上腹部绞痛,伴有恶心,畏寒,呕吐。
患者发热,查
血常规有轻度白细胞增高,肝功欠佳,血尿酸偏高,体温超过37.5℃,出现黄疸。
三、诊断
根据患者症状,实验室检查结果、影像检查结果,结合临床初步诊断为右上腹外科综
合征(包括右侧胆管炎、肝炎、胰腺炎等),体温大于37.5℃。
四、治疗
针对上述诊断,给予患者包括疏散抗胆炎、抗肝炎、镇痛、清热凉血等联合治疗,外
科配合行局部灌注消炎或引流治疗,同时给予营养支持,目的是促进胰腺恢复及正常肠功能。
五、治疗效果
患者接受治疗后,体温恢复正常,综合症状基本控制,炎症标志物显著下降,完成治
疗后,全身状况良好,无不良反应。
六、医嘱
治疗期间,患者应注意适当休息,多喝水;接受完治疗后,需要定期复查,要注意保
淅清洁,避免使用含激素及免疫抑制药;食谱上要保证营养摄入,补充维生素,平衡膳食。
外科完整病历范文(完整)[2]
外科完整病历范文(完整)[2]普外科大病历姓名:恰xx 住址:福贡县上帕镇xxx村性别:女工作单位:无年龄:43岁入院日期:20xx年10月21日11:20婚否:已婚病史采集日期:20xx年10月21日11:10籍贯:怒江州福贡县病史记录日期:20xx年10月21日14:50民族:傈僳族病情叙述者:患者本人主诉:左侧乳房无痛性肿块5月。
现病史:患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年5月初,自觉肿块较前明显增大,约有“核桃”大小。
曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳,肿块继续增大,遂来我院门诊就医,B超提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。
为进一步诊治收住我科。
自发病以来,患者无高热、午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。
体重无明显变化。
既往史:平素体健;否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史;按时接种疫苗;无重要皮肤病史;无外伤及手术史;否认中毒及药物过敏史。
个人史生:于原籍,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史:13岁初潮,经期5到7天,周期28到30天,量中等无血块,无痛经,40岁绝经。
家族史:父因胃癌于1968年病故。
母因“脑溢血于1976年逝世。
有二弟二妹,均健在。
女儿健在。
否认家庭遗传病史。
家庭中无类似疾病患者。
系统回顾五官器:头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛,无咽痛史。
呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛,高血压史。
消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
普外科完整病例
病历记录姓名:彭富忠第()页住院号:1102264入院记录(一)姓名:彭富忠出生地:湖南茶陵性别:男民族:汉族年龄:55岁职业:农民婚姻:已婚住址:腰陂镇东南村入院时间:2011年3月8日10:30 记录日期:2011年3月8日11:40 病史陈述者:患者及家属入院方式:车送入院主诉:发作性右上腹疼痛12年,寒战、高热伴皮肤黄染1天。
现病史:患者自诉于12年前无明显诱因开始出现右上腹疼痛,为阵发性的绞痛,疼痛可呈右肩部放射,伴恶心、呕吐,尤以进食油腻后易发生。
曾于当地医院(具体不详)就诊,经B超检查为“胆囊结石”,予以相关对症排石处理(具体诊疗计划和用药情况不详)后,症状好转。
近半年来腹痛发作频繁,伴寒战,发热(自测体温最高可大39.3°C)及可疑黄疸。
一直于家中自服抗生素(具体药名不详)处理,症状似有所减缓。
昨日夜间上腹部疼痛再次发作,同时伴寒战、高热,晨起发现皮肤巩膜黄染,自觉难忍,遂平车急诊入院。
急查,BP82/60mmhg,血常规:HB156g/L、WBC29.8X109/L.直接胆红素25.0μmol/L,疑诊为“感染性休克”收入我科进一步治疗。
自起病以来,无意识障碍等不适,食纳精神差,大小便一般。
既往史:否认心脏、肝肾疾患史,无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史,无重大外伤史、手术史及输血史,否认药食过敏史,预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统:无慢性咳嗽,咯血史,无呼吸困难,发绀史,无肺结核接触史。
循环系统:无心悸,胸闷,胸痛史,无浮肿,昏厥史。
消化系统:无反酸嗳气,无慢性腹痛腹泻,余见现病史。
泌尿生殖系统:无尿频,尿急,尿痛史,无腰背酸胀史。
造血系统:无头昏,乏力史,无皮下出血,鼻炄史,无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢:无烦渴,多饮,多食,多尿史,无食欲异常史。
神经系统:无头痛,昏厥,瘫痪史,无抽搐,痉挛史。
病历记录姓名:彭富忠第()页住院号:1102264入院记录(二)精神系统:无幻觉,定向力障碍,情绪异常史。
外科病历范文(共3页)
外科病历范文(共3页)外科病历范文
病史
个人基本信息
- 姓名:XXX
- 性别:女
- 年龄:50岁
- 职业:家庭主妇
主诉
患者主诉右侧乳房肿块,伴有疼痛。
现病史
患者于两个月前发现右侧乳房出现肿块,并伴有间歇性疼痛。
肿块大小逐渐增大,患者感到担忧并前来就诊。
既往史
- 无乳腺疾病史
- 无高血压、糖尿病等慢性病史
个人史
- 未吸烟、饮酒史
- 家族中无类似疾病史
检查结果
体格检查
- 一般情况:患者精神状态良好,体力正常。
- 乳房检查:右侧乳房可见一个直径约3cm的实质性肿块,质地较硬,可移动,与周围组织无粘连感,未见明显红肿。
影像学检查
- 乳腺超声:右侧乳腺实质内可见异常回声,边界清晰,结构紊乱。
实验室检查
- 乳腺组织穿刺活检:右侧乳腺组织中可见恶性细胞浸润。
诊断
经过乳腺超声和乳腺组织穿刺活检结果,结合临床症状表现,诊断为右侧乳腺癌。
治疗方案
手术治疗
计划行右侧乳房癌根治术。
化疗
计划术后行化疗,具体药物和方案待术后进一步确定。
支持治疗
术后将进行疼痛控制和营养支持等支持治疗措施。
随访计划
计划术后定期随访,包括体格检查、影像学检查和实验室检查,以及生活质量评估等。
结论
该患者经过综合检查和诊断,确诊为右侧乳腺癌,并计划行手
术治疗,术后考虑化疗。
预后和生活质量将在术后随访中进一步评估。
普通外科病历范文
普外科(一)[病例]XXX,女性,50岁。
主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。
现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。
自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38。
5,故急诊来院。
病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。
既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。
个人史:无烟酒嗜好。
家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。
体格检查:体温38。
5,脉搏98次/分,血压120/75MMHG,呼吸20次/分急性痛苦病容,发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染。
锁骨上淋巴结无肿大。
气管居中,胸廓无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。
心率98次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。
腹部见外科情况。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。
外科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。
肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音。
肠鸣音无异常。
肛门指诊未见异常。
辅助检查:血常规:WBC18。
0X10`9/L。
腹部B超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。
胆总管直径0。
9CM。
胆囊明显增大,13CMX7。
5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。
5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。
初步诊断:急性胆囊炎[诊断依据]右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。
寒战、发热,体温38。
5。
右上腹触到肿大胆囊,墨菲氏征阳性。
B超显示胆囊明显增大13X7。
5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。
5CM强回声光团,其后可见声影。
[鉴别诊断]胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。
一般穿孔前有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。
体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。
普外科一份完整病历范文
普外科一份完整病历范文姓名:张三年龄:44岁性别:男主诉:腹痛、恶心、呕吐2天病史回顾:患者张三,男,44岁,因突发腹痛、恶心、呕吐于2019年3月10日晚间来我院急诊就诊。
患者平素无特殊嗜好、无长期慢性病史。
患者于2019年3月8日因突然腹痛、恶心、呕吐于本院神经内科就诊,诊断为颅内出血,行紧急手术治疗。
因腹痛、恶心、呕吐,于2019年3月10日晚间由神内科转入本院普外科就诊治疗。
身体检查:体温:37.0℃,脉搏:90次/分,呼吸:20次/分,血压:120/80mmHg。
患者神志清楚,面色苍白,消瘦。
腹部轻度胀痛、可触及一定压痛点,未扪及明显的肝、脾肿大,肠鸣音正常。
实验室检查:血常规:白细胞10.5×10^9/L,中性粒细胞占78.0%。
HBsAg、HIV、HAV、HEV、梅毒抗体均阴性。
血电解质,血糖尿素、肝肾功能检查均未见异常。
辅助检查:腹部CT检查显示肠壁强化、增厚,盲肠处可见结肠套叠,肝、胆、脾未见明显异常。
结直肠镜检查显示肠道节段受压,但未见明显肿物。
诊断:考虑结肠套叠,待进一步诊断。
治疗:于2019年3月11日上午行紧急手术治疗。
手术中发现,患者盲肠处有肠套叠现象,套叠长10cm,缺血时间约2h,行切除术。
术后患者恢复良好,无并发症并于2019年3月15日出院。
出院医嘱:1.遵医嘱继续口服药物,包括:抗感染药、止痛药等;2.避免剧烈运动,注意休息,按医嘱进行康复训练,恢复消化功能;3.定期复查肠功能及腹部影像学检查,观察动态。
4.诱导排泄,保证排便通畅。
以上病例通过检查、实验室检查与辅助检查后,初步得出结肠套叠的诊断,并及时进行了紧急手术治疗,治疗效果良好。
出院后,需要患者在医生的指导下继续口服药物和注意身体的运动与休息,同时定期复查肠功能和腹部影像学检查,以及保证排泄通畅。
在这里提醒广大患者,一旦出现类似的病症应及时就医,避免病情加重,同时进行科学合理的治疗,加速康复。
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例(一)1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛,初表现为上腹部隐痛,4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定,无腰背部及会阴部放散痛,呈阵发性发作,伴有恶心、呕吐数次,呕吐物为胃内容物,量共约200毫升,未经任何诊治,今因腹痛不缓解前来我院就诊,门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰,无心悸、气短,无呼吸困难,无腹胀、腹泻,无尿频、尿急、尿痛及血尿,患病以来,睡眠不良,食欲欠佳,大小便正常。
2、病程记录何冰,女,30岁,该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点:1、青年女性,起病急,病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症,呈转移性右下腹部疼痛,伴有恶心、呕吐。
3、既往:无结核及肝炎病史,无糖尿病及心脏病、高血压病史,无药物过敏史及手术史。
4、查体:体温36.5℃,脉搏80次/min,呼吸19次/min,血压110/70mmHg。
一般状态良好,自动体位,全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整,无杂音。
专科情况:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,右下腹麦氏点压痛阳性,反跳痛阳性,无肌紧张。
莫菲氏征阴性,腹部未触及包块,肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肺盰界位于右锁骨中线第五肋间,肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分,未闻及气过水声,结肠充气试验阳性,腰大肌试验阴性,闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查:血常规(2008-06-11):白细胞:15.0×109/L,中性粒细胞:79.1%。
病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎,但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔:病人多有溃疡病史,表现为突然发作的剧烈腹痛,可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征,但以上腹部为主,腹部X线检查可见膈下游离气体,腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
2、右侧输尿管结石:多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放散,伴肾区叩痛阳性,尿中可见多量红细胞。
外科病历汇编
外科病历汇编病例1:颈部肿瘤患者男性,55岁。
近期发现颈部有一个肿块,逐渐增大,伴有疼痛和发热。
经过详细的体格检查和影像学检查,诊断为颈部肿瘤。
经过手术治疗,切除肿瘤并送病理检查,最终确定为恶性肿瘤。
病例2:骨折患者男性,30岁。
在运动中不慎摔倒,导致左臂骨折。
经过医生的诊断和治疗,患者接受了骨折复位和固定手术。
手术后,患者需要休息和康复治疗。
经过一段时间的治疗和康复,患者恢复良好,可以正常活动。
病例3:阑尾炎患者女性,25岁。
出现腹痛、发热和恶心等症状,经过医生的初步检查,诊断为阑尾炎。
经过进一步的影像学检查和血液化验,确定为急性阑尾炎。
经过手术治疗,切除阑尾并送病理检查,最终确定为阑尾腺癌。
病例4:疝气患者男性,65岁。
发现腹部有一个包块,逐渐增大并伴有疼痛。
经过医生的诊断和治疗,诊断为疝气。
经过手术治疗,患者接受了疝气修补手术。
手术后,患者恢复良好,可以正常生活和工作。
病例5:皮肤癌患者女性,70岁。
发现皮肤上有一个黑色斑块,逐渐增大并伴有瘙痒和疼痛。
经过医生的诊断和治疗,诊断为皮肤癌。
经过手术治疗和放疗,患者接受了皮肤癌切除手术和放射治疗。
经过一段时间的治疗和康复,患者恢复良好,可以正常生活和工作。
以上是外科病历汇编的部分病例,这些病例涵盖了各种外科疾病,包括肿瘤、骨折、阑尾炎、疝气和皮肤癌等。
这些病例表明外科医生需要具备丰富的临床经验和专业知识,才能准确诊断和治疗各种疾病。
同时,这些病例也表明外科医生需要关注患者的整体健康状况,包括其他疾病的存在和患者的身体状况,才能制定出最佳的治疗方案。
普外科完整病历书写范文.
普外科完整病历书写范文入院记录医范文,女性,58岁,已婚,江苏阜县人,汉族,供销社营业员。
因右上腹胀痛1月伴黄疸半月,于2010年4月5日入院,当日记录。
患者自3月初起,感右上腹持续性胀痛,向后背部放射,平卧时加重。
半月后出现巩膜及皮肤黄染,瘙痒,大便呈陶土色,无发热,同时伴恶心,食欲不振,饭量由每餐150g减至50g,乏力、消瘦,体重自发病至今减轻5kg。
在当地医院拟诊肝炎,用中药及对症治疗无效,黄疸进行性加重,来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。
患者以往无上腹疼痛发作史。
无肝炎、血吸虫病史,无呕血及黑便史。
平素身体健康3岁时曾患麻疹关发肺炎,5周痊愈。
4岁曾患白喉并发咽肌麻痹,发病后1个月痊愈。
9岁时患菌痢,便脓血,服中药后痊愈。
否认其他传染病史。
幼年曾接种痘苗。
前年春曾接种五联制剂3针,以后每年5月注射三联菌苗1针。
生于江苏阜宁县,未去过外地,无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。
无食生肉史。
做县城供销社营业员工作已30年,无毒物、放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风接触史。
月经16 3~5 48,已绝经10年。
1950年结婚,1959年生1女。
丈夫健在。
28~30父80岁,平素健康,母78岁,有慢性咳嗽。
有兄,妹及女儿各一人,均健康。
体格检查体温36.2℃脉搏80/min,呼吸18/min,。
血压16.0/10.6kpa(120/80mmHg).发育正常营养良好,平卧位,慢性痛苦病容,神志清,检查合作。
全身皮肤黄染,弹性差,下肢水肿,巩膜明显黄染,瞳孔同大等圆,对光反射存在。
耳无溢液,听力正常。
鼻翼无扇动,鼻通气好。
鼻窦无压痛。
口腔粘膜正常,牙齿全,正常。
咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。
颈软,气管居中。
双侧颈静脉无怒张,甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。
胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,语颤相称,双肺部叩诊无异常,两肺未闻及干、湿罗音,心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强,无抬举性冲动、震颤及摩擦感,心界不扩大,心律齐,心率90/min,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,腹部见外科情况。
普外科病历书写范文
普外科病历书写范文# 普外科病历。
一、一般项目。
姓名:[具体姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
民族:[具体民族]婚姻状况:[已婚/未婚等]职业:[例如工人、教师等]籍贯:[籍贯地址]现住址:[详细住址]入院日期:[年/月/日]记录日期:[年/月/日]病史陈述者:患者本人(可靠)二、主诉。
“大夫啊,我这肚子啊,疼得厉害,就像有人在里面打架一样,都好几天了,还恶心,老想吐,可就是吐不出来多少东西。
”三、现病史。
患者在入院前[X]天,无明显诱因下突然出现腹部疼痛,疼痛位于[具体腹部位置,比如右上腹],呈持续性钝痛,偶尔会有一阵剧痛,就像被谁突然狠狠拧了一把似的。
这疼痛还不老实,有时候会往周围窜一窜,像个调皮的小鬼。
刚疼起来的时候,患者以为是吃坏肚子了,就没太在意,心想拉个肚子就好了呗。
可是啊,这疼痛不但没减轻,还越来越严重,而且还开始恶心了。
看到食物就觉得反胃,吃啥吐啥,吐出来的都是些胃液啊,还有一些没消化的食物残渣,吐完了也没觉得舒服多少。
患者自己在家吃了点胃药,什么[具体胃药名称],可一点用都没有,就像给老虎喂了颗糖豆,根本不起作用。
这几天患者的食欲是直线下降,看到啥都不想吃,整个人也没精神,感觉就像霜打的茄子一样。
而且肚子还感觉胀胀的,就像吹满气的气球,又难受又难受的。
大小便也不太正常,大便好几天才一次,干结得很,小便量也比以前少了,颜色还黄得像浓茶一样。
实在是熬不住了,这才来到咱们医院。
四、既往史。
患者过去身体还算可以,就像一辆经常保养的汽车,虽然有些小毛病,但总体还能跑。
小时候得过[具体疾病,如麻疹],早就好了,就像一场暴风雨过去了,啥痕迹都没留下。
没有高血压、糖尿病这些慢性病,也没有做过什么大手术,就拔过一次智齿,那也是好多年前的事儿了,就像一段被遗忘的小插曲。
平时也不抽烟,因为闻不了那烟味,觉得像烧焦的破抹布一样难闻。
偶尔会喝一点酒,但是不多,也就逢年过节的时候和亲戚朋友小酌一杯,不像那些酒鬼整天抱着酒瓶子。
外科完整病历范文
外科完整病历范文病历。
姓名,张三性别,男年龄,45岁科室,外科住院号,123456789。
主诉,右侧腹痛2天。
现病史,患者自述2天前开始出现右侧腹痛,疼痛性质为隐痛,伴有恶心、呕吐,食欲减退。
无发热、腹泻、便血、黑便等症状。
未就诊或治疗。
既往史,否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史。
否认过敏史。
有吸烟史20年,无酗酒史。
个人史,职业为建筑工人,工作性质为重体力劳动。
饮食习惯不规律,偏好辛辣食物。
睡眠情况良好,无夜尿、多尿等症状。
家族史,父母健在,否认家族遗传性疾病。
体格检查,患者神志清楚,面色苍白,全身皮肤无黄染及皮疹。
生命体征,体温36.7℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg。
腹部,腹壁柔软,未见明显肿胀,压痛明显,未见腹肌紧张,肝、脾未及及,肠鸣音欠佳。
实验室检查,血常规,白细胞计数10.2×10^9/L,中性粒细胞比例75%,淋巴细胞比例20%,血红蛋白120g/L,血小板计数200×10^9/L。
C反应蛋白,阳性。
肝功能、肾功能及电解质正常。
影像学检查,腹部B超,右侧腹部见一直径约5cm的囊性结节,内部无明显回声。
诊断,右侧腹痛,待排除肠系膜淋巴结炎可能。
治疗方案,予以禁食、静脉输液,给予抗生素治疗及止痛治疗。
安排腹部CT检查,待明确诊断后给予相应治疗。
观察记录,患者给予禁食、静脉输液及抗生素治疗后,疼痛症状有所缓解,恶心、呕吐症状减轻。
腹部CT检查显示右侧腹部囊性结节,符合肠系膜淋巴结炎。
给予手术治疗,术后恢复良好,出院。
出院医嘱,1.避免辛辣刺激食物,多食新鲜蔬菜水果,保持良好的饮食习惯。
2.避免剧烈运动,适当休息。
3.定期复查,遵医嘱进一步治疗。
4.保持心情舒畅,避免情绪波动。
5.避免吸烟,限制饮酒。
6.注意个人卫生,避免感染。
以上病历为真实病例,经患者本人同意并授权。
外科门诊病历书写范文
外科门诊病历书写范文
基本信息:
患者姓名:XXX性别:男年龄:55岁。
门诊日期:20XX年XX月XX日。
主诉:右侧下腹疼痛半年余。
现病史:患者因右侧下腹疼痛于半年前就诊于本院,并行B超检查,提示右侧输卵管囊肿。
随后转诊至妇产科进一步治疗,行腹腔镜右侧卵巢卵巢囊肿切除术。
近期再次出现右侧下腹疼痛,程度轻微,下腹隐痛,性质持续,无恶心、呕吐等不适。
既往史:慢性胃炎20余年,未规律用药,否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史及过敏史。
个人史:饮食无特殊要求,戒烟6年,饮酒偶尔,无主动吸毒。
体格检查:患者意识清醒,神志正常,体位自如。
呼吸平稳,等大气管无移动、叩诊正常。
腹部平坦,右下腹压痛明显,肌紧张度增高,反跳痛阴性,肝脾无肿大,叩诊音清,肠鸣音正常。
初步诊断:右侧输卵管炎。
辅助检查:血常规检查示白细胞计数12.0×10^9/L,分类计数中性粒细胞占85%。
B超检查示右侧输卵管周围局限性积液,大小约为
22mm×18mm,输卵管未见扩张。
治疗方案:建议给予抗炎、止痛、支持治疗,严密观察病情变化。
同时,建议行输卵管造影,明确输卵管通畅情况,进一步诊断。
医师签名:XXX。
普外科病例范文
普外科病例范文患者姓名:王大力。
性别:男。
年龄:35岁。
职业:外卖小哥。
一、现病史。
这王大力啊,可是个风风火火的外卖小哥。
平时骑着小电驴在大街小巷穿梭,那速度就跟一阵风似的。
可就在三天前,他在送餐的路上出了点岔子。
当时啊,他为了赶时间给顾客送餐,不小心撞到了路边的一个小栏杆上。
这一撞可不得了,他的肚子就开始疼起来了,就像有个小恶魔在肚子里拳打脚踢一样。
最开始呢,疼痛还比较轻微,就在肚脐周围,他想着可能就是撞了一下,过会儿就好了,就继续去送餐了。
但是随着时间的推移,这疼痛越来越厉害,就像肚子里有团火在烧,而且还感觉肚子胀胀的,就像被人吹了好多气进去。
他这才意识到事情不妙,赶紧停止了工作,来到了咱们医院。
到医院的时候,他疼得脸都有点发白了,跟我说:“医生啊,我这肚子快疼死了,感觉像是有东西在里面搅和。
”我问他有没有恶心、呕吐的情况,他说有呢,在来医院的路上就吐了一次,吐出来的都是些胃里的东西,酸溜溜的。
我又问他有没有拉粑粑,他说从撞了之后就没怎么想上厕所,感觉肚子里堵住了一样。
二、既往史。
这大力啊,身体还算比较壮实的。
他说以前除了偶尔感冒发烧之外,没什么大病。
不过呢,他这个工作啊,经常不按时吃饭,有时候一天就吃一顿或者两顿,而且吃的东西也是乱七八糟的,有时候在路边随便买个煎饼果子就对付一顿。
他也没有什么药物过敏史,小时候打过那些该打的预防针,也没有做过什么手术。
三、体格检查。
我一检查啊,发现他体温有点高,38.2℃,可能是身体里面有炎症在作祟呢。
看他的脸色不太好,嘴唇有点干干的。
再摸摸他的肚子,肚子有点鼓,就像个小皮球似的。
按一按他的肚子,在右下腹的地方压痛特别明显,就像按到了一个痛点开关一样,一按他就“嘶嘶”地吸凉气。
我又给他做了个反跳痛的检查,结果也是阳性的。
这可不是什么好现象,我心里就有点担心是不是阑尾炎了。
再听一听肠鸣音,发现肠鸣音比较弱,就像小虫子在里面有气无力地哼哼一样,这说明他的肠道可能不太通畅。
外科完整病历范文(完整)[2]
普外科大病历工作单位:无主诉:左侧乳房无痛性肿块5月。
现病史:患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一 块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年5月初,自觉肿块较前明显增大, 约有“核桃”大小。
曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗 效果不佳,肿块继续增大,遂来我院门诊就医,B 超提示:“左乳房均质性肿块, 有恶变可能”。
为进一步诊治收住我科。
自发病以来,患者无高热、午后低热, 无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦, 食欲及睡眠尚好,大、小便正常。
体重无明显变化。
既往史:平素体健;否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史;按时接种疫 苗;无重要皮肤病史;无外伤及手术史;否认中毒及药物过敏史。
个人史生:于原籍,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、 麻风等传染病接触史。
月经史:13岁初潮,经期5到7 天,周期28到30 天,量中等无血块,无痛经, 40岁绝经 家族史:父因胃癌于1968年病故。
母因“脑溢血于1976年逝世。
有二弟二妹, 均健在。
女儿健在。
否认家庭遗传病史。
家庭中无类似疾病患者。
系统回顾五官器:头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。
无慢性鼻 塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛,无咽痛史。
呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环姓名: 恰马博住址:福贡县上帕镇木古甲村性别: 年龄: 43岁 入院日期:2013年10月21日11:20婚否: 已婚 病史采集日期:2013年10月2111:10 籍贯: 怒江州福贡县 病史记录日期:2013年10月2114:50 民族:傈僳族病情叙述者:患者本人 “蚕豆”大小之肿系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛,高血压史。
消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号,XXXXXX。
患者姓名,XXX 性别,男年龄,60岁。
入院日期,XXXX年XX月XX日。
主治医生,XXX。
主诉,右侧腹痛、恶心、呕吐3天。
现病史,患者于3天前开始出现右侧腹痛,疼痛程度逐渐加重,伴有恶心、呕吐,呕吐物为食物残渣和胆汁样液体,频繁呕吐,伴有腹胀。
未予特殊处理,未就诊。
既往史,否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认手术史。
有吸烟史30年,无酗酒史。
体格检查,患者神志清楚,面色苍白,呼吸平稳,心率80次/分,血压130/80mmHg。
腹部膨隆,右上腹压痛明显,反跳痛阳性,肌紧张明显。
肝、脾未及及。
肠鸣音减弱。
生理反射存在。
辅助检查:1. 血常规,白细胞计数12.5×10^9/L,中性粒细胞比例80%。
2. 肝功能,ALT 78U/L,AST 65U/L,总胆红素15μmol/L。
3. 腹部彩超,右上腹见大量胆囊结石,胆囊壁增厚,胆囊内见多发大小不等的息肉样结节。
4. 腹部CT,胆囊结石伴胆囊炎,胆囊积液。
初步诊断,急性胆囊炎。
治疗过程,患者入院后立即给予抗生素、止痛药治疗,同时禁食。
经过48小时的治疗,患者腹痛明显缓解,呕吐停止,腹部压痛减轻。
考虑行胆囊切除术。
手术治疗,患者于XXXX年XX月XX日行腹腔镜下胆囊切除术,术中发现胆囊壁增厚,胆囊内见多发大小不等的息肉样结节,胆囊积液明显。
手术顺利,术后给予抗生素、止痛药治疗。
术后恢复,术后患者恢复良好,术后第3天排气、排便,术后第5天拔除引流管,术后第7天出院。
出院医嘱:1. 饮食宜清淡,禁食辛辣食物。
2. 术后1个月内避免重体力活动,避免劳累。
3. 定期复查肝功能、腹部彩超,遵医嘱服用抗生素、止痛药。
复诊时间,XXXX年XX月XX日。
患者出院后恢复良好,术后未见明显不适症状,遵医嘱定期复查,术后1个月内未见不适情况。
普外科门诊病历模板
普外科门诊病历模板
就诊日期:xxxx年xx月xx日
就诊科室:普通外科门诊
病历号:xxxxxx
主诉:患者xx岁,主诉xx天以来出现腹痛不适。
现病史:患者xx天前开始出现右上腹痛不适,伴有恶心、呕吐,食欲减退等症状。
未经任何治疗,症状逐渐加重,无发热、寒战、腹泻等症状。
最近2天,腹痛加重,伴有右上腹肿块。
既往史:无特殊外科手术史,无过敏史,无长期用药史。
个人史:戒烟戒酒,体重维持正常,生活作息规律。
家族史:无特殊外科疾病史。
体格检查:
一般情况:患者意识清醒,神情痛苦。
皮肤黏膜:苍白,无黄疸。
胸廓:正常形态,无畸形。
腹部:腹壁无红肿,轻压有明显压痛,右上腹可触及质软较大肿块,边界不清,无反跳痛,无腹肌紧张,肝浊音界增宽。
肠鸣音:正常。
初步诊断:右上腹肿块、急性腹痛待明确诊断。
辅助检查:
1. 实验室检查:血常规、肝功能、胆固醇、乙型肝炎五项、血糖等常规血液检查。
2. 影像学检查:B超、腹部CT等进一步明确诊断。
治疗方案:
1. 卧床休息,禁食,静脉输液补充水分和营养支持。
2. 对症处理:如给予止痛药物缓解腹痛。
3. 根据辅助检查结果,进一步明确诊断后,采取相应治疗措施。
随访计划:根据患者病情,定期复查,并根据辅助检查结果调整治疗方案。
以上为患者普外科门诊病历,请遵医嘱配合治疗。
外科护理整体病历范文(3篇)
外科护理整体病历范文第1篇随着x月来到了xxx医院后的工作和学习,时间一点一点的在忙碌的工作中过去了。
一转眼,我们本次的实习也已经接近尾声了。
作为一名实习护士,在这段工作时间里,我严格履行自身的职责和义务,在xx科室的护理工作中,严格按照领导要求完成工作,积极仔细的打磨自身能力,提高作为一名护理人员的水准。
虽说就目前的情况来看,我与科室中的前辈们还有很大的差距,但比起实习之前的我,如今已经有了大不一样的改进!现将这段实习时期的自我鉴定如下:一、思想方面作为一名医护人员,我深知思想对工作的重要性。
为此,在这次的实习中,我积极发挥自身的学习能力,认真听取领导的教诲和引导。
在工作中努力培养了自身对病人对“关心、耐心、爱心”,以及对工作的“细心、小心、责任心”。
虽然我在实习阶段负责的大部分都是简单的任务,但我从未放松过对自己思想和行动上的要求,因为我知道,作为护士,思想是我们的根本,是必须严谨负责的存在!这段时间的锻炼,让我在思想上成长了许多。
二、工作方面在实习工作中,我一边积极的体会并累积临床的工作经验,一边也不忘钻研自己的能力和本领。
工作方面,我能严格按照规章制度完成自己的任务,并经常对自己进行反思、检讨。
巩固自己对工作的每一个行动,做到每次工作都再三确定,保证自己不会的因为疏忽犯下错误。
而在工作的锻炼中,我会经常去请教前辈和护士长。
且在有空的时候,大家都非常乐于给我指点和帮助,这让我在工作中的技巧变得越发的老练和熟悉,但我仍不忘自身的职责!在工作中绝不懈怠,保证了工作的准确和严谨。
三、生活方面实习阶段,我们离开了校园的生活。
虽然进入社会之后,无论是住所还是其他生活问题都给我带来了不少的困扰。
但同时,也锻炼了我的应变能力,让我能更加适应社会的生活,并大大增强了自身的独立能力。
如今,无论是在工作还是生活上,我都得到了较好的成长进步,但这还不能算是一名出色的护士,我还要继续努力,继续完善自己!让自己能在护理工作中独当一面,为病人、为医院做出更大的贡献,实现自己作为“白衣天使”的理想!外科护理整体病历范文第2篇1、该生在实习期间遵守医院和本科室的规章制度,护理操作规范,在实习中,能很好的将儿科护理学理论与实践相结合,反应灵敏,但又不擅自主张,称得上老师的好帮手。
普外完整病历
住院病历姓名:张安单位及职务:工人性别:男现住址:天心区年龄:40岁入院日期:2012年3月19日婚姻:已婚采集日期:2012年3月19日民族:汉病史陈述者:患者本人籍贯:长沙可靠程度:可靠主诉:反复上腹痛1年余,再发3天。
现病史:患者1年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛,呈阵发性绞痛,疼痛向后背放散,无进行性加重,伴恶心,无呕吐、发热,无腹胀,无黄疸、呕血、黑便、尿频、肉眼血尿、返酸、嗳气、烧心、白陶土便等,就诊于我院,诊断为“急性胆囊炎胆囊结石”,给予抗炎、补液等对症支持治疗后,疼痛缓解。
此后,上述症状再发一次,伴眼睛及皮肤黄染,无恶心、呕吐,无发热,给予抗炎治疗后病情好转,黄染消失。
3天前,患者再次出现上述症状,伴恶心、低热,无呕吐,来我院急诊,B超示:胆囊结石,胆囊炎,脂肪肝;查血淀粉酶:771.9u/l,尿淀粉酶:14039u/l。
为进一步系统治疗,急诊以“急性胰腺炎胆囊炎胆石症”收住院。
患者自发病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,大、小便如常,体重无明显变化。
既往史:否认高血压、糖尿病,否认慢性支气管炎、哮喘、胃溃疡、青光眼病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认外伤及手术史。
否认药物、食物过敏史。
系统回顾:呼吸系统:无咳嗽、咳痰、咯血史。
循环系统:无心悸、气短及紫绀病史。
消化系统:无恶心呕吐、腹泻及黑便史,无反酸嗳气。
泌尿生殖系统:无血尿、蛋白尿、水肿,无尿频、尿急、尿痛。
造血系统:无贫血及鼻出血史,无皮下出血史。
神经系统:无头痛、头晕,无意识障碍、癫痫发作史。
骨骼关节:无关节疼痛及运动障碍史。
个人史:生于原籍,否认疫区疫水接触史。
吸烟20年,半包/日,已戒烟一年,平时间有饮酒,量中,已戒酒一年。
否认其他不良个人嗜好。
家族史:否认相关家族遗传病史。
家族史:否认家族遗传病,父母体健。
体格检查T:36.9℃P:76次/分R:20次/分Bp:154/95mmHg一般状况:发育良好,营养中等,神智清楚,应答切题,急性病容,无贫血貌,自动体位,查体合作。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
普外科[病例摘要]XXX,女性,50岁。
主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。
现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。
自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38。
5,故急诊来院。
病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。
既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。
个人史:无烟酒嗜好。
家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。
体格检查:体温38。
5,脉搏98次/分,血压120/75MMHG,呼吸20次/分急性痛苦病容,发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染。
锁骨上淋巴结无肿大。
气管居中,胸廓无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。
心率98次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。
腹部见外科情况。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。
外科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。
肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音。
肠鸣音无异常。
肛门指诊未见异常。
辅助检查:血常规:WBC18。
0X10`9/L。
腹部B超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。
胆总管直径0。
9CM。
胆囊明显增大,13CMX7。
5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。
5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。
初步诊断:急性胆囊炎[诊断依据]右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。
寒战、发热,体温38。
5。
右上腹触到肿大胆囊,墨菲氏征阳性。
B超显示胆囊明显增大13X7。
5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。
5CM强回声光团,其后可见声影。
[鉴别诊断]1.胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。
一般穿孔前有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。
体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。
2.急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。
腹部体检可有上腹压痛、肌紧张。
B超检查可有胰腺形态的变化。
血、尿淀粉酶升高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。
[进一步检查]1.血、尿淀粉酶。
2.CT。
[治疗原则]抗炎治疗同时急诊行胆囊切除术。
胆石症[病例摘要]患者,男性,38岁。
主诉:突发上腹部疼痛2天,发热、黄疸1天。
现病史:2天前无明显诱因,突发性出现上腹部疼痛,呈持续性剧痛,阵发必珈剧,向右肩及右后背部放散,疼痛时伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。
曾在当地医院静点“消炎药”(用药不详,未见明显好转。
一天前出现寒战、发热,体温达39。
左右,并出现皮肤巩膜黄染,尿色如桔汁状,故来我院诊治。
既往史:既往有右上腹疼痛发作史。
个人史:有烟酒嗜好。
家庭史:家庭成员无类似疾病记载。
体格检查:体温39。
5,脉搏96次/分,呼吸24次/分,血压120/MMHG。
急性痛苦病容,表情淡漠,巩膜黄染,皮肤黄染。
双肺叩诊无异常,听诊未闻及干湿啰音。
心界不大,心律齐,心率96次/分,各瓣膜区无杂音。
腹部见外科情况。
脊柱、四肢无畸形。
双膝腱反射存在。
克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。
外科情况:腹平坦,腹式呼吸减弱。
右上腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性。
右上腹可触及肿大之胆囊,触礁痛明显。
肝区叩痛阳性,肝浊音界位于右锁骨中线第4肋间,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱。
辅助检查:1.血常规:WBC18。
5X10`9/L,中性粒细胞85%,淋巴细胞占15%,T-BIL78UMOL/L。
(参考值3~20UMOL/L,D---BIL58UMOL/L(参考值0~7UMOL/L,I---BIL20UMOL/L (参考值3~13UMOL/L。
2.腹部B超肝脏增大,肝内胆管扩张。
胆总管直径2。
0CM,胆总管未端可见2个强回声光团,直径分别为2。
3CM及2。
0CM,后方伴声影。
胆囊增大10X6CM。
3.腹部X线透视右侧膈肌明显增高,无隔下游离气体,未见液气面。
初步诊断:胆总管结石[诊断依据]突发上腹剧痛2天,寒战、发热、皮肤巩膜黄染1天。
体检右上腹压痛、反跳痛及肌紧张,胆囊增大。
化验白细胞增高,总胆红素、直接胆红素均增高。
B超示胆总管扩张,胆总管末端探及结石回声。
[鉴别诊断]1.壶腹周围癌病人可有明显黄疸和隐痛,但一般皮肤巩膜黄染在先,而且是进行性加重,疼痛一般是右上腹胀痛不适,无胆绞痛和寒战、高热。
B超和CT检查可发现胰头部占位或胆总管末端占位,有助于诊断。
2.胃十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。
一般穿孔前有上腹痛加重病史,并突然刀割样疼痛。
体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重。
X线透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。
3.急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。
腹部体检可有上腹压痛、肌紧张。
B超检查可有胰腺形态变化。
血、尿淀粉酶升高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。
[进一步检查]1.血、尿淀粉酶、尿常规。
2.腹部平片。
3.腹部CT。
[治疗原则]抗炎症治疗同时急诊手术。
思考题:1.CHARCOT三联征是什么?2.本病的主要病因是什么?第28节急腹症消化道穿孔[病例摘要]XXX,男,40岁。
主诉:间断发作性上腹疼痛8年余,近一周加重,突发性上腹刀割样痛6小时。
现病史:8年前经常出现上腹隐痛不适,以饱食后加重,每年的春秋季好发,曾诊断为胃溃疡,服用胃药疼痛可缓解。
6小时前饱食后突感上腹部剧痛,呈持续性刀割样,向右肩及背部放散,恶心未呕,上腹部疼痛自上转移至右下腹,很快感到全腹痛,现自觉发烧,发病后未排大小便。
既往史:否认肝炎、结核等传染病史。
个人史:生于本地,嗜酒每日1~2两。
家族史:其父患胃溃疡病史10年,家族其他成员无特殊记载。
体格检查:体温37。
5,脉搏112次/分,呼吸20次/分,血压90/60MMHG。
急性痛苦病容,面色苍白,被动体位。
皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。
气管居中,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺叩诊清音,听诊无异常。
心界叩诊不大,心率112次/分,心律齐,各瓣膜区未听到杂音。
腹部见外科情况。
四肢无畸形。
双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基征阴性。
外科情况:腹胀,腹式呼吸减弱,全腹压痛,反跳痛及肌紧张。
压痛以上腹部为著,腹部呈板状硬。
肝脾未触及,肝浊音界未叩出,肝区无叩击痛。
移动性浊音阳性,无振水音,听诊肠鸣音消失。
辅助检查:1.血常规WBC15。
0X10`9/L,中性粒细胞80%,淋巴细胞占20%,血淀粉酶128温氏单位。
2.腹部B超示腹部可见液性暗区。
3.右下腹穿刺抽得黄色混浊液体约5ML。
初步诊断:胃溃疡急性穿孔感染性休克[诊断依据]间断发作性上腹疼痛8年余,近一周加重,突发性上腹刀割样疼痛6小时。
体温37。
5,脉搏112次/分,血压90/60MMHG。
全腹压痛、反跳痛及肌紧张,压痛以上腹部为著,全腹呈板状硬。
肝浊音业余时间消失,腹部移动性浊音阳性。
白细胞增高。
腹部B超可见液性暗区,腹穿抽出黄色混浊液体5ML。
[鉴别诊断]1.急性胰腺炎相似之处为突发性上腹剧烈疼痛,血压下降、面色苍白、脉细数,伴有呕吐。
但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹,早期腹膜刺激体征一般不明显。
发病前有暴饮暴食史,检查时没有气腹征,且血淀粉酶测定超过256温氏单位。
2.急性阑尾炎胃十二指肠穿孔是内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹,引起右下腹疼痛和压痛,可与阑尾炎相混淆,但急性阑尾炎一般没有溃疡穿孔那么严重,起病时逐渐加重,不伴休克体征,也无气腹征。
[进一步检查]1.腹部X线检查肺下游离气体。
2.血尿淀粉酶。
[治疗原则]立即行急诊手术治疗。
手术前积极抗休克对症治疗。
思考题:1.手术治疗应采取何种术式?2.术后可能出现的并发症有哪些?急性胰腺炎[病例摘要]XXX,男,28岁。
主诉:饮酒后上腹部疼痛5小时。
现病史:5小时前于聚餐大量饮酒后,感到上腹部偏左不适,既而出现疼痛,呈刀割样,放散至左肩背部,伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,含有胆汁样物,无咖啡样液。
共呕吐2次,呕吐后腹痛不缓解,并感腹痛逐渐扩散至全腹,逐渐出现腹胀,发热,无寒战,无手足麻木感,因而来院就诊。
发病后,有少量排气、排便,腹胀加剧后排气、排便停止,尿少而黄。
既往史:既往健康,否认肝炎、结核等传染病史。
个人史:有饮酒嗜好,每日2~3两,吸烟每日20支左右。
家族史:家族其他成员无特殊病史记载。
体格检查:体温38。
5,脉搏90次/分,呼吸28次/分,血压120/80MMHG。
急性痛苦病容,神志清,抬入病房,被动体位。
皮肤巩膜无黄染。
心肺检查无明显异常。
四肢无畸形,双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基征阴性。
外科情况:腹胀明显,未见胃肠型。
全腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性,肝区无叩痛,肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,听诊肠鸣音减弱消失。
辅助检查:1.血常规WBC12X10`9/L。
2.腹部X线检查见小肠及旨肠均积气,并可见数个小液气平面。
3.腹部B超检查肝胆未见异常,胰腺弥漫性肿大,呈弱回声,边缘轮廓不规则、不清。
腹部可探及液性暗区。
4.CT检查示胰腺弥漫性肿大,密度不均匀,边界模糊,胰周脂肪间隙消失,胰周积液。
5.腹穿液外观呈血性混浊,且可见脂肪小滴,腹穿液淀粉酶测定为512温氏单位。
初步诊断:急性出血性坏死性胰腺炎[诊断依据]大量饮酒后5小时感到上腹部偏左不适,继而出现刀割样疼痛。
全腹胀,压痛、反跳痛阳性,腹部移动性浊音阳性。
WBC增高12X10`9/L,腹部B 超检查:胰腺增大,边缘回声不清,腹部可探及液性暗区。
腹部CT检查:胰腺弥漫性肿大,胰周脂肪间隙消失。
腹部穿刺抽出血性混浊液,淀粉酶测定为512温氏单位。
[鉴别诊断]1.急性胆囊炎、胆石症、胆绞痛这几种疾病均有寒战、高热,MURPHY征阳性、胆囊肿大之表现。
2.胃十二指肠急性穿孔溃疡前几天史,腹肌呈板状硬,肝浊音区缩小或消失,膈下游离气体。
3.急性肠梗阻阵发性腹痛,听诊有气过水音和金属音,肠腔有气液面、闭袢影像等。
4.急性肾绞痛阵发性绞痛,腰部为重。
向下腹、腹股沟和阴部放射。
腹肌软。
且伴有血尿、尿频、尿痛。
5.急性胃肠炎有饮食不洁史。
阵发性腹痛伴恶心、呕吐、腹泻,腹肌软。
无明显触痛,肠鸣音亢进或正常。
6.冠心病发作胸闷、胸痛,向颈部和左上臂放射。
腹部无体征。
心电图异常表现。
[进一步检查]1.血、尿淀粉酶。
2.心电图。
3.立位腹平片。
[治疗原则]1.手术疗法清除坏死组织,灌洗引流。
2.术后消炎、对症治疗及抗胰酶治疗。
思考题:1.本病的病理类型临床如何判定?2.急性胰腺炎常见的病因有哪些?粘连性绞窄性肠梗阻[病例摘要]XXX,男,32岁。
主诉:腹部阵发性绞痛1天,持续性疼痛4小时。