普外科电子病历模板

住院病历

病史

主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。

现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，1 0年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前

发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）

1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，

大小便正常，体重无明显变化。

既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，育二女，配偶已故。

妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情：

月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。

体格检查

生命征：体温 36.8 ℃脉搏86 次/分呼吸 20 次/分血压140/101 mmHg

一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分

胸部：

及大血管枪击音。

腹部：

视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。

触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤， 未及振水声。未及腹部包块。 肝脏：肝脏未触及。

胆囊：胆囊未触及，Murphy 征(－)。 脾脏：脾脏未触及。

肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）, 肋腰点(－）。 膀胱：

叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V 肋间， 肝区未及叩击痛，Traube 区未及异常， 移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。 听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

生殖器：

未查

直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢:

四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。

神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 Hoffmann 征（－），Babinski 征（－），Kerning 征（－）。 其他：无。

专 科 检 查

站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm ×10cm ×4cm ，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。

辅助检查

B 超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。

最后诊断: 诊断：

病程记录

患者以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院。

(一) 病例特点：

1、老年女性，慢性病程，急性发作。

2、10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。既往有“风湿”病史10余年。

3、入院体检:体温：36.8 ℃脉搏: 86次/分呼吸: 20 次/分血压: 140/101mmHg。

4、专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。

5、辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。

(二) 诊断依据及鉴别诊断:

一、诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝

诊断依据：1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:体温：36.8 ℃，脉搏: 86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg。专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。

二、鉴别诊断：

1、腹股沟直疝：多见于老年人，体征同为腹股沟区突出肿块，但由直疝三角突出，回纳疝环压住深环疝块仍可突出。

（三）诊疗计划：

1、完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等检查；

2、急诊行左侧腹股沟股疝复位修补术。

姓名: 何XXX 科室: 外二区床号: 5 住院号: 0000040780 2010-01-04 20:01:38 术前小结

患者何润当，女，82岁。

入院诊断: 左侧腹股沟嵌顿性疝

病历摘要: 1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:体温：36.8 ℃，脉搏: 86次/分，呼吸: 20 次/分，血压: 140/101mmHg。专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查：腹部立位片：心、肺、膈未见明确异常。腹部立位平片未见明确肠梗阻或气腹征象。CT检查(中下腹部) ：右肾区巨大肿块（中心液化坏死），建议CT增强扫描。

术前诊断: 左侧腹股沟嵌顿性疝

拟手术日期:2010-01-04

拟施手术名称:左股疝嵌顿疝还纳修复术

麻醉方式: 连硬外

注意事项:

相关术前检查的结果已回，无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者家属交待，表示同意手术并签字为证。

医师签名：XXX

手签：