电子病历模板64409

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电子病历模板64409

1 盘县淤泥彝族乡中心卫生院住院病历首页姓名：

罗卜原籍：

贵州盘县年龄：

28 岁住址（单位）：

淤泥乡下云村 11 组性别：

男入院日期：

2019 年 5 月 12 日职业：

农民病历日期：

2019 年 5 月 12 日婚否：

已婚病史申述者：

患者本人（可靠）主诉：

外伤后头部流血 20 分钟。

现病史：

20 分中前，患者路上行走时时，不幸被车撞倒，跌伤关面部，当即血流不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，患者自行用手压迫止血急来我院，以多处软组织伤收住院。

既往史：

既往体健，否认急慢性床染病，无手术及药物过敏史，生于本地，无外地长期居住史。

个人史：

1 / 4

个人生活规律，无特殊嗜好，家族中无特殊可记。

家族史：

否认家族中有遗传倾向性疾病史及急慢传染性疾病体格检查 T：

36.8℃ R ：

20 次∕ 分 P：

78 次∕ 分 BP：

120∕ 80mmHg 发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散，心界不大，心率次住院号：

107874 床号：

/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经系统生理反应存在，病理反射未引出。

专科情况：

头顶部有一 3cm 大小之皮肤裂伤，创缘整齐，血流不止，深

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 达骨膜，面部挫伤面积约 511 0cm2大小。

辅助检查头颅、腰椎 X 线 DR 未风异常。

初步诊断：

1、头皮裂伤

2、面部软组织挫伤医师签名：

2019 年 5 月 12 日 10AM 首次病程记录患儿，罗卜，女， 38 岁，汉族，家住淤泥乡下云村 11 组。

因外伤后头部流血 20 分钟于 2019 年 5 月 12 日入院。

20 分中前，患者路上行走时时，不幸被车撞倒，跌伤关面部，当即血流不止，伤后无昏迷，无恶心，未呕吐，患者自行用手压迫止血急来我院，以多处软组织伤收住院。

T：

36.8℃ R ：

20 次∕ 分 P：

78 次∕ 分 BP：

120∕ 80mmHg 发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅大小形态如常，头顶部有一 3cm 大小之皮肤裂伤，创缘整齐，血流不止，深达骨

3 / 4

膜，面部挫伤面积约 511 0cm2大小。

双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺呼吸动度及触觉语颤正常，叩诊清音，肺呼吸音清，未闻及干，湿鸣音，心尖搏动不弥散，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肠平软，未见肠型及蠕动波，未扪及异常包块，无压痛，肝脾肋下无触及，肝肾区无叩击痛，脊柱，四肢无畸形，神经系统生理反应存在，病理反射未引出。

入院诊断：

1、头皮裂伤

2、面部软组织挫伤治疗方案：

1、清创缝合、抗感染、对症及支持。

3、完善相关检查。

医师签字：