爱爱医资源-电子病历模板-湿疹
湿疹门诊病历模板
湿疹门诊病历模板患者基本信息姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________就诊日期：__________________________病史记录人：________________________与患者关系：________________________主诉主要症状及持续时间：_______________________现病史11 症状首次出现时间：111 具体描述症状首次出现的时间及相关背景112 症状发展过程：113 是否伴随其他症状：114 症状变化情况：12 过往治疗经历：121 曾采取的治疗方法：122 治疗效果评估：123 是否有药物过敏史：124 既往用药反应：个人史21 生活习惯：211 饮食偏好：212 居住环境描述：213 职业及工作环境：22 过敏史：221 已知食物过敏：222 药物过敏：223 环境因素过敏：23 其他相关信息：231 家族遗传病史：232 精神状态：233 运动习惯：体格检查31 皮肤状况：311 受影响区域描述：312 皮肤颜色变化：313 红斑、丘疹、水疱等皮损特征：314 皮肤干燥程度：315 是否存在继发感染迹象：32 关节活动度：321 是否受限：322 疼痛感：33 淋巴结检查：331 大小：332 质地：333 是否有压痛：34 其他异常发现：辅助检查41 血常规结果：411 白细胞计数：412 红细胞计数：413 血小板计数：42 过敏源检测报告：421 特异性IgE水平：422 食物过敏源：423 环境过敏源：43 皮肤病病理检查：431 组织学特征描述：432 免疫荧光检查结果：433 其他特殊检查：初步诊断51 主要诊断依据：511 临床表现：512 实验室检查结果：513 辅助检查发现：52 差异诊断考虑：521 可能的其他疾病：522 排除依据：53 最终诊断：治疗方案61 内服药物：611 药物名称：612 用法用量：613 注意事项：62 外用药物：621 药物名称：622 使用部位：623 使用频率：63 生活方式建议：631 饮食调整：632 居住环境改善措施：633 心理支持：64 随访计划：641 下次复诊时间：642 监测指标：643 特殊注意事项：备注71 患者需注意的事项：711 日常护理要点：712 避免接触刺激物：713 定期复查提醒：72 医生建议：721 疾病预防知识普及：722 康复指导：723 心理疏导建议：以上为本次就诊记录，请患者按照医嘱执行，并按时复诊。
慢性湿疹病历书写范文
慢性湿疹病历书写范文# 慢性湿疹病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、初诊日期：[年/月/日]三、主诉。
“大夫啊，我这身上啊，痒得受不了啦，都好长时间了。
就那些疹子啊，反反复复的，跟那打不死的小强似的，怎么赶都赶不走。
”四、现病史。
患者大概在[X]年前，无明显诱因下，双下肢开始出现红斑、丘疹，就像一个个小红豆似的，大小不等，还特别痒。
开始的时候没太当回事儿，以为就是普通的小毛病，自己挠挠，有时候擦点花露水之类的东西。
可是呢，这疹子它不听话啊，不但没好，还逐渐增多，慢慢地蔓延到了双侧的上肢、腰部，甚至脖子上也开始有了。
痒起来的时候，就像有无数只小蚂蚁在身上爬来爬去，忍不住就想挠。
白天还好点，一到晚上，那简直就是折磨，痒得都睡不好觉。
这期间，患者自己也试过不少办法。
在街边小药店买过一些药膏，什么名字也记不太清了，刚开始擦的时候好像有点效果，痒能减轻点，疹子也似乎有点消退，可没几天就又复发了，而且一次比一次厉害。
也用过一些偏方，像用艾叶煮水洗澡之类的，洗的时候感觉挺舒服的，可洗完了该痒还是痒。
患者平时身体还算可以，没得过什么大病。
不过呢，患者自己感觉好像皮肤比较敏感，有时候穿新衣服，皮肤就会有点不舒服。
饮食方面，患者比较喜欢吃辣的，像火锅、麻辣烫这些，几乎每周都要吃个两三次，还喜欢喝点小酒，尤其是啤酒，夏天的时候经常喝。
五、既往史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认药物过敏史，不过患者提到，曾经有一次用了一种新牌子的洗发水，头皮有点发红、发痒，不知道算不算过敏。
六、家族史。
家族中无类似疾病患者。
七、体格检查。
一般情况：神志清楚，精神尚可，体型中等，自主体位，查体合作。
皮肤专科检查：双侧上肢、下肢、腰部及颈部可见散在分布的红斑、丘疹，部分融合成片，皮损边界不清，呈暗红色，表面有少许鳞屑，皮肤粗糙、肥厚，有苔藓样变，尤其是双下肢伸侧较为明显。
湿疹病历模板
湿疹病历模板患者基本信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________就诊日期：________________________1. 主诉1.1 症状描述：______________________________________________________1.2 发病时间：______________________________________________________2. 现病史2.1 初次发病情况：_________________________________________________2.2 近期病情变化：_________________________________________________2.3 治疗经历：_____________________________________________________3. 既往史3.1 其他疾病史：___________________________________________________3.2 手术史：_______________________________________________________3.3 药物过敏史：___________________________________________________4. 个人史4.1 生活习惯：_____________________________________________________4.2 饮食偏好：_____________________________________________________4.3 工作环境：_____________________________________________________5. 家族史5.1 直系亲属健康状况：______________________________________________5.2 遗传性疾病史：_________________________________________________6. 体格检查6.1 皮肤病变部位：_________________________________________________6.2 皮肤病变形态：_________________________________________________6.3 伴随症状：_____________________________________________________7. 辅助检查7.1 实验室检查项目：________________________________________________7.2 影像学检查结果：________________________________________________8. 诊断8.1 初步诊断：_____________________________________________________8.2 诊断依据：_____________________________________________________9. 治疗方案9.1 外用药物：_____________________________________________________9.2 内服药物：_____________________________________________________9.3 物理治疗：_____________________________________________________10. 注意事项10.1 日常护理建议：________________________________________________10.2 饮食指导：____________________________________________________10.3 生活方式调整：________________________________________________11. 随访计划11.1 下次复诊时间：________________________________________________11.2 观察指标：____________________________________________________11.3 应急处理措施：________________________________________________12. 患者签字12.1 患者或家属签字：______________________________________________12.2 日期：________________________________________________________13. 医生信息13.1 就诊医生姓名：________________________________________________13.2 就诊科室：____________________________________________________13.3 日期：________________________________________________________。
湿疹病历模板范文(3篇)
第1篇基本信息姓名：________性别：________年龄：________职业：________联系电话：________就诊日期：____年__月__日主诉患者主诉：皮肤瘙痒、红斑、丘疹，伴有少量渗液，反复发作已1个月。
现病史1. 发病时间：患者于1个月前无明显诱因出现皮肤瘙痒，起初仅局限于手背，随后逐渐蔓延至前臂、小腿、臀部及面部。
2. 症状特点：患者皮肤瘙痒剧烈，夜间尤为明显，影响睡眠。
皮损表现为红斑、丘疹，部分皮损表面出现小水疱，破裂后形成糜烂面，伴有少量渗液。
皮损边界清楚，不融合。
3. 治疗经过：患者曾于当地医院就诊，诊断为湿疹，给予外用激素类药膏治疗，症状有所缓解，但停药后病情反复。
4. 既往史：患者无特殊病史，无药物过敏史。
5. 个人史：患者居住环境潮湿，饮食偏辛辣，睡眠质量差。
6. 家庭史：患者家族中无类似病史。
体格检查1. 皮肤科检查：（1）手背：可见红斑、丘疹，部分皮损表面有小水疱，破裂后形成糜烂面，伴有少量渗液。
（2）前臂、小腿：可见类似手背的皮损表现。
（3）臀部、面部：可见红斑、丘疹，部分皮损表面有小水疱，破裂后形成糜烂面，伴有少量渗液。
2. 全身检查：无特殊异常。
辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常。
2. 血清学检查：无特殊异常。
3. 病理科检查：皮损组织病理学检查示湿疹样改变。
诊断湿疹治疗方案1. 环境因素：（1）保持室内空气流通，避免潮湿。
（2）保持皮肤清洁干燥，避免过度摩擦。
2. 饮食：（1）避免辛辣、刺激性食物。
（2）多食用富含维生素和矿物质的食物。
3. 药物治疗：（1）外用：①0.1%氧化锌软膏：每日2次，涂于患处。
②1%氢化可的松乳膏：每日2次，涂于患处。
（2）内用：①抗组胺药：如西替利嗪片，每次10mg，每日1次。
②维生素C：每次0.2g，每日3次。
4. 物理治疗：（1）紫外线照射：每周2次，每次10分钟。
（2）红外线照射：每周2次，每次10分钟。
5. 心理治疗：（1）心理疏导：帮助患者缓解焦虑、紧张情绪。
爱爱医资源电子病历湿疹
入院记录
姓名：性别：
年龄：婚否：
籍贯：民族：
职务：军兵种：
地址：
工作单位：
入院日期：1999年月日时分
病史采取日期：1999年月日时分
病史记录日期：1999年月日时分
病情陈述者：
主诉：四肢红斑、丘疹、水疱、渗出、痒周
现病史：患者周前无明显诱因于四肢出现点状红斑及粟粒大丘疹,逐渐增多,丘疹很快变为水庖、破溃、糜烂、渗出;自觉瘙痒及灼热感;曾就诊于我院门诊,口服扑尔敏,维生素c,外用皮炎平软膏,症状有所缓解,为进一步治疗入院;病来食欲尚可,睡眠欠佳,二便正常;
过去史：平素体健,否认肝炎及结核病史,无外伤及手术史,无输血史,无药物过敏史;
个人史：生于原籍,无疫区接触史,无烟酒嗜好;
家族史：家族中无遗传及传染病史;
体格检查：体温℃,脉搏80次/分,血压,呼吸18次/分;发育正常,营养良好,神清语明,查体合作;全身皮肤无黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及;双上睑无浮肿,结膜不充血,瞳孔等大同圆,对光反射存在;双耳听力佳,外耳道无溢脓,乳突无压痛,鼻通畅,中隔无偏曲,副鼻窦无压
痛;咽不赤,扁桃体不大;颈软,气管居中,甲状腺不大,胸廓对称,双侧触觉语颤相等;叩诊清音,肺肝界位于右锁骨中线第五肋间;听诊双肺呼吸音清,无干湿罗音;心浊音界在正常范围,心音纯,律齐,心率80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平坦,触之较软,无压痛,肋下肝脾未及,无移动性浊音;肠鸣音正常,肛门及外生殖器未查;脊柱呈生理弯曲,四肢活动自如,关节无红肿,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出;
专科情况：四肢以远端、手足等外露部位为主见密集粟粒大丘疹、水疱,有的融合成片,表面破溃、糜烂、结痂;
辅助检查：
诊断：湿疹
医师：
1999年月日时分。
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入院记录姓名：性别：年龄：婚否：籍贯：民族：职务：军兵种：地址：工作单位：入院日期：1999年月日时分病史采取日期：1999年月日时分病史记录日期：1999年月日时分病情陈述者：主诉：四肢红斑、丘疹、水疱、渗出、痒周现病史：患者周前无明显诱因于四肢出现点状红斑及粟粒大丘疹，逐渐增多，丘疹很快变为水庖、破溃、糜烂、渗出。
自觉瘙痒及灼热感。
曾就诊于我院门诊，口服扑尔敏，维生素c,外用皮炎平软膏，症状有所缓解，为进一步治疗入院。
病来食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常。
过去史：平素体健，否认肝炎及结核病史，无外伤及手术史，无输血史，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区接触史，无烟酒嗜好。
家族史：家族中无遗传及传染病史。
体格检查：体温36.5℃,脉搏80次/分，血压14.7kpa,呼吸18次/分。
发育正常，营养良好，神清语明，查体合作。
全身皮肤无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及。
双上睑无浮肿，结膜不充血，瞳孔等大同圆，对光反射存在。
双耳听力佳，外耳道无溢脓，乳突无压痛，鼻通畅，中隔无偏曲，副鼻窦无压痛。
咽不赤，扁桃体不大。
颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双侧触觉语颤相等。
叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间。
听诊双肺呼吸音清，无干湿罗音。
心浊音界在正常范围，心音纯，律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，触之较软，无压痛，肋下肝脾未及，无移动性浊音。
肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查。
脊柱呈生理弯曲，四肢活动自如，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：四肢以远端、手足等外露部位为主见密集粟粒大丘疹、水疱，有的融合成片，表面破溃、糜烂、结痂。
辅助检查：诊断：湿疹医师：1999年月日时分。
湿疹门诊病历范文
湿疹门诊病历范文
病历编号：XXXXXX
患者基本信息：
姓名：张三年龄：35岁性别：男就诊日期：XXXX年
XX月XX日
主诉：
患者主诉自身出现皮肤瘙痒、红肿、起泡等症状，已持续2周。
现病史：
患者于2周前开始出现皮肤症状，起初仅为局部红肿，以后逐渐发展成瘙痒、有小起泡，且泡破后有渗液，部分皮肤出现糜烂，伴有疼痛感。
患者未使用任何外用药物及范围内的医学措施进行治疗。
既往史：
患者无其他系统疾病史，无过敏史。
家族史：
患者无湿疹、荨麻疹等相关家族史。
个人史：
患者否认接触任何过敏原，近期无特殊饮食、作息习惯的改变。
查体：
患者体温正常，神志清楚，血压正常，心率正常。
皮肤局部可
见红肿、有糜烂及渗液，部分有小起泡。
无其他明显体征。
初步诊断：
根据患者病史和体征，初步诊断为湿疹。
辅助检查：
患者血常规、肝肾功能、血糖等实验室检查未见异常。
皮肤刮片检查示无真菌感染。
治疗方案：
1. 外用药物治疗：开具艾克洛泰乳膏，外用，每日2次。
2. 控制病情加重的因素：避免接触过敏原，保持皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦等刺激。
3. 给予口服抗过敏药：开具扑尔敏片，口服，每日1次。
随访计划：
患者预约下次复诊时间为1周后，在此期间请注意保持治疗上述措施，如有病情加重或其他不适，请及时就诊。
医生签名：日期：XXXX年XX月XX日。
慢性湿疹病历书写范文
慢性湿疹病历书写范文# 慢性湿疹病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如教师、工人等]联系电话：[1XXXXXXXXXX]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这身上啊，痒得不行，都好久好久了。
这疹子啊，老是反反复复的，就像个甩不掉的小尾巴，可把我折磨坏喽。
”三、现病史。
患者自述大约[X]年前，无明显诱因（患者想了半天也没想出啥特殊情况，就说可能是某次吃了海鲜后开始的，但也不太确定），于双侧小腿胫前皮肤出现散在红斑、丘疹，当时没太在意，以为就是小虫子咬了或者过敏了，过几天就会好。
谁知道啊，这就像是打开了潘多拉的盒子，情况越来越糟。
开始的时候呢，只是偶尔有点痒，就像有小蚂蚁在爬似的。
但是慢慢地，痒的程度越来越厉害，尤其是晚上，那简直就是酷刑啊，痒得根本睡不着觉。
患者就忍不住挠啊挠，结果越挠越严重，红斑的范围逐渐扩大，还融合成片了，丘疹也变得更多了，而且有些地方都被挠破了，结了痂又被挠破，感觉这皮肤就没个好的时候。
期间呢，也自己在药店买过一些药膏，什么皮炎平之类的，刚涂上的时候感觉好像有点用，能稍微止痒一会儿，可是过不了多久，就又开始痒了。
就这样，这个疹子一直断断续续的，时好时坏，好的时候也就是看起来没那么红了，疹子稍微瘪下去一点，但过不了多久又卷土重来，这几年就没让患者消停过。
这疹子不仅长在小腿上，后来慢慢地胳膊肘外侧、后腰上也开始有了，不过还是小腿上最严重。
患者平时饮食也比较杂，喜欢吃辣的、海鲜之类的，烟呢，一天能抽半包左右，酒偶尔也会喝一点。
工作压力也有点大，经常要加班，休息不太规律，总感觉自己抵抗力好像也不是很好，动不动就感冒啥的。
四、既往史。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认重大手术、外伤史。
小时候有过一次比较严重的感冒引发了肺炎，在当地医院住院治疗后痊愈。
否认药物过敏史，但是对花粉有点过敏，一到春天花开的时候，就容易打喷嚏、流鼻涕。
湿疹门诊病历范文30份
湿疹门诊病历范文30份English Answer:Patient Name: [Patient Name]Date of Birth: [Date of Birth]Medical Record Number: [Medical Record Number]Chief Complaint: Eczema.History of Present Illness:The patient is a [age]-year-old male/female with a history of eczema since childhood. The patient reports that the eczema typically flares up during the winter months and improves during the summer months. The patient states that the eczema is currently flaring up and is causing significant itching, redness, and dryness. The patient denies any recent changes in medications or exposures thatcould have triggered the flare-up.Past Medical History:The patient has a history of eczema, as well as a history of asthma and hay fever. The patient is currently taking [medication name] for asthma and [medication name] for hay fever.Family History:The patient's mother has a history of eczema.Social History:The patient is a student. The patient lives with their parents and siblings. The patient denies any tobacco or alcohol use.Physical Examination:Skin: The skin examination reveals erythematous, dry,and scaly patches of eczema on the patient's face, arms, and legs. The patient also has excoriations on the affected areas.Diagnostic Impression:Eczema.Plan:The patient was advised to avoid scratching the affected areas. The patient was also prescribed a topical corticosteroid cream to be applied to the affected areas twice daily. The patient was also advised to use a moisturizer on a regular basis. The patient was advised to follow up with the clinic in two weeks.中文回答：患者姓名， [患者姓名]出生日期， [出生日期]病历号， [病历号]主诉，湿疹。
皮肤科慢性湿疹病历模板范文
皮肤科慢性湿疹病历模板范文英文回答：Patient Name: [Patient's Name]Gender: [Patient's Gender]Age: [Patient's Age]Date of Visit: [Visit Date]Chief Complaint:I have been suffering from chronic eczema for the past few years. The main symptoms include red, itchy, and inflamed skin patches that can be quite bothersome. The affected areas are usually on my hands, arms, and legs. The itching sensation is often intense, making it difficult for me to concentrate on daily activities.Medical History:I have a history of allergies, including hay fever and asthma. These conditions have made me more prone to developing eczema. I have tried various treatments in the past, such as topical corticosteroids and antihistamines, but the relief has been temporary. I have also noticed that stress and certain environmental factors, such as exposureto harsh chemicals or extreme temperatures, tend to worsen my symptoms.Current Medications:I am currently using a prescribed topicalcorticosteroid cream to manage the inflammation and itching. However, I try to limit its use due to concerns about potential side effects. I also take over-the-counter antihistamines as needed to alleviate the allergic reactions.Treatment Plan:During this visit, I discussed my concerns andtreatment options with my dermatologist. We agreed to try a combination of lifestyle modifications and targetedtherapies to better manage my eczema. The following treatment plan was recommended:1. Moisturize regularly: I have been advised to apply a fragrance-free moisturizer at least twice a day to keep my skin hydrated and prevent dryness, which can trigger eczema flare-ups.2. Avoid triggers: Identifying and avoiding triggers is crucial in managing eczema. I have been advised to stay away from harsh soaps, detergents, and other irritants. Iam also advised to avoid hot showers or baths, as they can strip the skin of its natural oils.3. Stress management: Stress is known to exacerbate eczema symptoms. I have been encouraged to incorporatestress-reducing activities into my daily routine, such as yoga, meditation, or engaging in hobbies that help me relax.4. Prescription medication: In addition to the topical corticosteroid cream, my dermatologist has prescribed a non-steroidal anti-inflammatory cream to be used in combination with the corticosteroid. This combination therapy aims to reduce inflammation and itching more effectively.5. Follow-up appointments: I have scheduled regular follow-up appointments with my dermatologist to monitor my progress and adjust the treatment plan if necessary.中文回答：患者姓名，[患者姓名]性别，[患者性别]年龄，[患者年龄]就诊日期，[就诊日期]主诉：我已经患有慢性湿疹多年了。
湿疹病历范文
湿疹病历范文
患者基本信息：
姓名：XXX 性别：女年龄：40岁
主诉：皮肤瘙痒，患处红肿，并出现疱疹样水疱
现病史：患者自述皮肤病症状出现已有两个月左右，起初仅为局部皮肤红肿、痒感，后逐渐扩散，形成疱疹样水疱，患处表面糜烂出水，严重影响生活。
过敏史：患者无食物过敏史和药物过敏史。
既往史：患者无其他系统疾病史，家族无湿疹或其他相关疾病。
检查结果：
1.体格检查：患者精神状态良好，一般情况可，体温正常，心率、呼吸正常。
2.皮肤检查：患者双前臂、小腿、手部、足部皮肤均有红斑、
水疱，局部糜烂出水。
初步诊断：湿疹
拟治疗方案：
1.局部使用药物治疗：外用激素药膏，如氢化可的松，局部涂抹，每日两次，连续使用两周。
2.口服抗过敏药物：如抗组胺药物，如氯雷他定，每日一次，
每次10mg，连续使用两周。
3.改善生活方式：避免接触过敏原，保持身体清洁，保持皮肤
湿润，避免过度清洁和摩擦患处皮肤。
4.情绪调节：避免情绪激动，保持乐观心态，有助于缓解病情。
5.随访：每两周进行一次随访，评估病情，根据病情调整治疗
方案。
预后评估：
湿疹是一种常见的皮肤病，多为慢性反复发作。
按照目前的治疗方案，对病情缓解有一定的帮助，但需长期维持治疗，减少复发。
同时，患者须注意疾病的自我管理，保持良好的生活习惯和情绪状态有助于控制病情。
医生签名：XXX 日期：20XX年XX月XX日。
过敏性湿疹病历模板
一、入院记录：患者入院后24小时内完成。
一般情况：内容：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
1.要与首页相符合，尤其是职业，婚否，民族，经常不符。
2.不能空，只有邮编可以写不详，其它没有的填“无”。
3.发病节气：不能写季节，统一写患者入院时的节气（现在：小满）主诉：与现病史不符（时间）。
现病史：记录患者发病后入院前，接受检查治疗的详细经过及效果，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别。
刻下中，完全没有提到瘙痒否（重要症状）。
既往史：1.包括既往一般健康状况、疾病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史。
2.不用写入院主病（ps，白）。
3.“否认”而不用“无”。
*现病史和既往史注意不要漏项。
个人史：出生地及长期居留地，生活习惯，有无烟酒药物等嗜好，职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女。
月经初潮年龄、行经天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况。
家族史：——查体：脉搏心率不一致（有的差的很多）专科查体：要写舌脉。
要写A(+)，不写纳眠二便。
不写瘙痒。
（要明白刻下症和专科查体是有区别的，不要完全一模一样复制黏贴下来。
）辅助检查：分类按检查时间顺序记录（不用写检查时间？），如在其他医疗机构检查，应写明该机构名称及检查号。
初步诊断：多项时，应主次分明。
“风热血热”错误，应为“风盛血热”。
*注意记录补充诊断。
二、再次或多次入院记录：书写要求及内容基本同入院记录。
现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院现病史。
三、首程：入院8小时内完成。
1.首程、入院、中医辨证中三处舌脉要一致。
2.首程、入院中查体，尤其是生命体征要一致。
3.治疗方案：要写明用药的思路目的，及患者具体的使用药物和用法。
入院诊断了HT，DM等病，患者自备药物治疗，也要写入治疗方案。
皮肤科湿疹病历模板
皮肤科湿疹病历模板入院记录姓名：性别：年龄：婚否：籍贯：民族：职务：军兵种：地址：工作单位：入院日期：1999年月日时分病史采取日期：1999年月日时分病史记录日期：1999年月日时分病情陈述者：主诉：四肢红斑、丘疹、水疱、渗出、痒周现病史：患者周前无明显诱因于四肢出现点状红斑及粟粒大丘疹，逐渐增多，丘疹很快变为水庖、破溃、糜烂、渗出。
自觉瘙痒及灼热感。
曾就诊于我院门诊，口服扑尔敏，维生素c，外用皮炎平软膏，症状有所缓解，为进一步治疗入院。
病来食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常。
过去史：平素体健，否认肝炎及结核病史，无外伤及手术史，无输血史，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区接触史，无烟酒嗜好。
家族史：家族中无遗传及传染病史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，血压14.7kpa，呼吸18次/分。
发育正常，营养良好，神清语明，查体合作。
全身皮肤无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及。
双上睑无浮肿，结膜不充血，瞳孔等大同圆，对光反射存在。
双耳听力佳，外耳道无溢脓，乳突无压痛，鼻通畅，中隔无偏曲，副鼻窦无压痛。
咽不赤，扁桃体不大。
颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双侧触觉语颤相等。
叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间。
听诊双肺呼吸音清，无干湿罗音。
心浊音界在正常范围，心音纯，律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，触之较软，无压痛，肋下肝脾未及，无移动性浊音。
肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查。
脊柱呈生理弯曲，四肢活动自如，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：四肢以远端、手足等外露部位为主见密集粟粒大丘疹、水疱，有的融合成片，表面破溃、糜烂、结痂。
湿疹门诊病历范文
湿疹门诊病历范文姓名，张三性别，男年龄，35岁科室，皮肤科。
主诉，全身搔痒、皮肤起红疹半年。
现病史，患者半年前出现全身搔痒，皮肤起红疹，伴有糜烂渗液，病情反复，曾在当地医院就诊，诊断为湿疹，给予外用激素类药膏治疗，病情缓解后又反复。
患者自行使用抗组胺药物口服治疗，症状稍有缓解。
近期搔痒加重，特来就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史，否认过敏史、药物过敏史。
家族史，否认遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，自主体位，全身皮肤可见大片红肿、糜烂渗液，皮肤干燥，局部有结痂，搔痒明显，心肺腹查体未见异常。
辅助检查，血常规、肝肾功能、免疫球蛋白、过敏原筛查等检查正常。
诊断，湿疹。
治疗方案，1. 外用激素类药膏治疗，甲泼尼龙乳膏外用，每日2次，搔痒明显处增至每日3次，连续使用2周后逐渐减量。
2. 口服抗组胺药物治疗，盐酸氯雷他定片，口服，每日1次，睡前服用，连续使用2周。
3. 避免接触过敏原，忌食辛辣刺激性食物，避免接触化学刺激物。
4. 加强皮肤保湿，使用温和无刺激的保湿乳液，每日2次，保持皮肤湿润。
5. 个体化治疗，根据患者具体情况，选择合适的治疗方案。
随访计划，患者每周复诊一次，观察病情变化，调整治疗方案。
注意事项，1. 避免过度搔抓，患者要避免过度搔抓患处，以免引起二次感染。
2. 饮食调理，忌食辛辣刺激性食物，多食用新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。
3. 心理护理，患者要保持乐观心态，避免情绪波动，加强休息，避免过度疲劳。
4. 定期复诊，患者要按时复诊，配合医生治疗，不要擅自停药。
5. 避免接触过敏原，患者要避免接触可能引起过敏的物质，如花粉、尘螨等。
治疗效果，患者遵医嘱规范用药，搔痒明显减轻，皮肤红肿渗液明显减少，病情好转。
以上是患者的门诊病历，患者在规范治疗下病情得到了明显缓解。
希望患者能够继续配合医生治疗，避免诱发因素，保持良好的生活习惯，预防疾病的复发。
湿疹大病历模板范文
湿疹大病历模板范文# 湿疹大病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫，我这身上啊，痒得不行啦，起了好多小红疹子，都好长时间了，折磨死我了。
”三、现病史。
患者大概在[X]月/周/天前，突然发现身体某些部位开始出现皮疹。
最开始是在[首发部位，如手臂外侧]，就那么一小片儿，有点红，当时也没太在意，就以为是被啥小虫子咬了一下。
可是呢，这疹子就像有自己的想法似的，一天比一天多，慢慢地[描述皮疹扩展的过程，如蔓延到了手臂内侧，然后又到了胸口]。
而且那个痒啊，就像有小蚂蚁在身上爬，忍不住就想挠。
白天还好点，忙起来能分散下注意力，可到了晚上，那简直就是灾难，痒得根本睡不着觉。
自己在家用了点[描述用过的药物或处理方式，如花露水、止痒膏之类的，但没什么效果]，这疹子还是该怎么长就怎么长，一点也不给面子。
这期间也没发烧，就是单纯的痒和起疹子，实在没辙了，就赶紧来医院找您看看了。
四、既往史。
1. 以前身体还算是比较健康的，没得过啥大病。
就小时候得过[常见儿童疾病，如感冒、肺炎之类的]，不过早就好了，也没留下啥后遗症。
2. 没有什么药物过敏史，以前吃过的药都挺正常的，没出现过啥不良反应。
3. 也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮摔破了腿，缝过几针，那都是小意思啦。
五、个人史。
1. 生活习惯方面呢，患者平时还算比较爱干净的。
每天都洗澡，不过有时候可能因为工作忙，洗澡就比较匆忙。
2. 饮食上比较爱吃辣的，无辣不欢那种。
像什么火锅啊、辣子鸡丁啊，经常吃。
还特别喜欢吃海鲜，什么虾啊、蟹啊，一周总得吃个两三次。
烟呢，一天抽个[X]根左右，酒偶尔也会喝一点，主要是朋友聚会的时候喝个一两杯啤酒。
3. 工作环境也还可以，在办公室上班，就是空调有时候开得比较低，感觉凉飕飕的。
六、家族史。
家里人身体都还不错，没听说有谁得过像湿疹这种皮肤病的。
湿疹病历模板
湿疹病历模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：患者主诉XX天/月出现皮肤瘙痒、红肿、起泡、渗液、结痂等症状，伴随XX天/月的皮肤干燥、脱屑、色素沉着等情况。
无明显诱因。
现病史：患者XX天/月前出现皮肤症状，自行服用XX药物/外用药物治疗，效果不佳。
未接受过类似治疗，无过敏史、家族史等。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病史，无手术史，无输血史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，饮食均衡，作息规律。
体格检查：皮肤，局部皮肤红肿、瘙痒，可见渗液、结痂，无明显温度升高。
全身情况，一般情况可，心肺腹部检查未见明显异常。
实验室检查：血常规，WBC、NEUT、LYM、Hb、PLT等指标正常。
皮肤刮片，未见真菌、细菌感染。
过敏原检测，未见明显过敏原阳性。
诊断：湿疹。
治疗方案：1. 局部治疗，外用激素类药物控制炎症，局部抗菌药物预防感染，保湿止痒。
2. 全身治疗，口服抗组胺药物减轻瘙痒感。
3. 生活护理，避免接触过敏原，保持皮肤清洁，避免过度清洁和擦洗。
随访计划：患者XX天/月后复诊，观察病情变化，调整治疗方案。
注意事项：1. 避免接触过敏原。
2. 避免过度清洁和擦洗。
3. 避免过度使用激素类药物。
4. 定期复诊，及时调整治疗方案。
以上为患者湿疹病历模板，仅供参考。
具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整，严禁擅自使用药物治疗，如有疑问请咨询医生。
湿疹病历模板
湿疹病历模板
患者基本资料：
姓名：
性别：
年龄：
就诊日期：
主诉：
患者自发现某部位皮肤出现红肿、瘙痒、潮湿、起疱等症状，持续时间较长，影响日常生活。
既往史：
无特殊。
个人史：
无过敏史，无长期接触刺激性物质史。
家族史：
无特殊。
体格检查：
皮肤：（描述患处皮肤的情况）
其他：（如有其他体征或异常情况）
诊断：
湿疹
治疗方案：
1. 局部激素类药物外用
2. 避免接触刺激性物质
3. 注意个人卫生，保持患处清洁干燥
随访：
患者需定期复诊，根据病情调整治疗方案。
遵循医嘱，注意日常护理及避免诱发因素，有问题随时就诊。
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病历续页
姓名：科别：皮肤科床号：住院号：ID号：
入院记录
姓名：性别：
年龄：婚否：
籍贯：民族：
职务：军兵种：
地址：
工作单位：
入院日期：1999年月日时分
病史采取日期：1999年月日时分
病史记录日期：1999年月日时分
病情陈述者：
主诉：四肢红斑、丘疹、水疱、渗出、痒周
现病史：患者周前无明显诱因于四肢出现点状红斑及粟粒大丘疹，逐渐增多，丘疹很快变为水庖、破溃、糜烂、渗出。
自觉瘙痒及灼热感。
曾就诊于我院门诊，口服扑尔敏，维生素c,外用皮炎平软膏，症状有所缓解，为进一步治疗入院。
病来食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常。
过去史：平素体健，否认肝炎及结核病史，无外伤及手术史，无输血史，无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无疫区接触史，无烟酒嗜好。
家族史：家族中无遗传及传染病史。
体格检查：体温36.5℃,脉搏80次/分，血压14.7kpa,呼吸18次/分。
发育正常，营养良好，神清语明，查体合作。
全身皮肤无黄染及出
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病历续页
姓名：科别：皮肤科床号：住院号：ID号：
血点，全身浅表淋巴结未触及。
双上睑无浮肿，结膜不充血，瞳孔等大同圆，对光反射存在。
双耳听力佳，外耳道无溢脓，乳突无压痛，鼻通畅，中隔无偏曲，副鼻窦无压痛。
咽不赤，扁桃体不大。
颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双侧触觉语颤相等。
叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间。
听诊双肺呼吸音清，无干湿罗音。
心浊音界在正常范围，心音纯，律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，触之较软，无压痛，肋下肝脾未及，无移动性浊音。
肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查。
脊柱呈生理弯曲，四肢活动自如，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：四肢以远端、手足等外露部位为主见密集粟粒大丘疹、水疱，有的融合成片，表面破溃、糜烂、结痂。
辅助检查：
诊断：湿疹
医师：
1999年月日时分
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