外科完整病历范文(完整)[2]
外科住院病历书写范文
外科住院病历书写范文
右侧上肢疼痛，肿胀。
现病史：
患者于一周前，因右侧手臂疼痛、肿胀去当地医院就诊，被诊断为上肢静脉血栓，并予以抗凝治疗，但疗效不佳，症状加重。
转诊到我院进行进一步治疗。
既往史：
无特殊疾病史。
个人史：
吸烟史10年，平均每天10支；饮酒史10年，平均每周2次，每次饮酒量约250毫升。
体格检查：
患者神志清醒，生命体征平稳。
右上肢肿胀，手指发紫，无感染症状。
心肺听诊正常。
辅助检查：
1.上肢超声：右上肢深静脉血栓。
2.血常规：白细胞计数12×10^9/L。
3.凝血功能：凝血酶原时间17秒，国际标准化比值1.4，纤维蛋白原2.5克/升，D-二聚体1000ug/L。
4.肝、肾功能及心电图正常。
诊断：
右上肢深静脉血栓。
治疗：
1.抗凝治疗：诺和龙1mg/kg静脉推注，随后以1mg/kg/d口服，分2次服用；华法林口服，每日剂量依据凝血酶原时间调整，目标国际标准化比值
2.0-
3.0。
2.对症治疗：右上肢抬高，使用加压袜，预防静脉曲张；予以止痛、消炎治疗。
3.生活方式干预：戒烟戒酒，避免长时间保持同一姿势，适当运动。
随访：
患者住院期间，肿胀逐渐缓解，手指颜色变得正常。
出院时，患者症状得到明显改善，建议继续抗凝治疗和生活方式干预，定期随访。
外科完整病历范文(完整)
外科完整病历范文(完整)
一、患者基本情况
患者李某，男，41岁，家庭病史无相关病史，入院前病症比较轻，发病以来就诊一次。
二、临床表现
发病前患者无明显诱因，出现右上腹部绞痛，伴有恶心，畏寒，呕吐。
患者发热，查
血常规有轻度白细胞增高，肝功欠佳，血尿酸偏高，体温超过37.5℃，出现黄疸。
三、诊断
根据患者症状，实验室检查结果、影像检查结果，结合临床初步诊断为右上腹外科综
合征（包括右侧胆管炎、肝炎、胰腺炎等），体温大于37.5℃。
四、治疗
针对上述诊断，给予患者包括疏散抗胆炎、抗肝炎、镇痛、清热凉血等联合治疗，外
科配合行局部灌注消炎或引流治疗，同时给予营养支持，目的是促进胰腺恢复及正常肠功能。
五、治疗效果
患者接受治疗后，体温恢复正常，综合症状基本控制，炎症标志物显著下降，完成治
疗后，全身状况良好，无不良反应。
六、医嘱
治疗期间，患者应注意适当休息，多喝水；接受完治疗后，需要定期复查，要注意保
淅清洁，避免使用含激素及免疫抑制药；食谱上要保证营养摄入，补充维生素，平衡膳食。
胸外科门诊病历书写范文
胸外科门诊病历书写范文# 胸外科门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]主诉：患者一进门就捂着胸口，皱着眉头说：“大夫啊，我这胸口就像被人打了一拳似的，疼得很呢，尤其是这几天，喘气都觉得费劲。
”现病史：患者大概在[X]周前开始觉得胸口有点隐隐作痛，就像有个小蚂蚁在里面咬似的。
当时没太当回事儿，以为是累着了或者岔气了。
可是呢，这疼痛越来越厉害，从原来偶尔疼一下，变成现在一天能疼上好几次。
而且啊，疼起来的时候，感觉胸口像被什么东西紧紧箍住了一样，喘气都不顺畅，就像有个小风箱在里面，呼啦呼啦的。
这几天还感觉特别容易累，以前能一口气上五楼，现在走到二楼就得歇一歇。
也没有什么明显的诱因，没受过外伤，没感冒发烧啥的。
自己在家吃了点止痛片（具体药名：[止痛片名字]），刚开始还管点用，现在是一点效果都没有了。
既往史：患者以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是有个老毛病，高血压，已经有[X]年了，一直在吃降压药（具体药名：[降压药名字]），血压控制得还凑合。
小时候得过肺炎，不过早就治好了。
也没有做过什么手术，除了拔过智齿，那都不算是啥大手术啦。
个人史：患者烟龄可有点长了，从十几岁就开始抽烟，平均一天能抽[X]根烟，用他自己的话说，那是“烟不离手”啊。
偶尔也会喝点小酒，不过量不大，就是朋友聚会的时候喝个一两杯。
工作环境也不算太好，在一个工厂里上班，灰尘有点大，虽然戴着口罩，但也不知道管不管用。
家族史：家里人身体还都比较健康，就是他老爸有冠心病，一直在吃药治疗。
其他的亲属没有什么遗传性疾病。
体格检查：一般情况：患者看起来有点疲惫，精神状态不是特别好。
体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸频率稍微有点快，[具体数值]次/分。
胸部：胸廓对称，无畸形。
胸壁没有压痛，但是在左侧胸部（大概在乳头下方）能摸到一个小肿块，大概有[具体大小]，质地有点硬，边界不是特别清楚，活动度也比较差。
外科完整病历范文（完整）[2]
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外科完整病历范文（完整）[2]普外科大病历姓名：恰xx 住址：福贡县上帕镇xxx村性别：女工作单位：无年龄：43岁入院日期：20xx年10月21日11:20婚否：已婚病史采集日期：20xx年10月21日11:10籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：20xx年10月21日14:50民族：傈僳族病情叙述者：患者本人主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。
现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。
曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。
为进一步诊治收住我科。
自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。
个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。
家族史：父因胃癌于1968年病故。
母因“脑溢血于1976年逝世。
有二弟二妹，均健在。
女儿健在。
否认家庭遗传病史。
家庭中无类似疾病患者。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
神经外科入院大病历书写范文
神经外科入院大病历书写范文一、一般项目。
姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]岁。
民族：[民族]婚姻：[婚姻状况]出生地：[出生地]职业：[职业]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：[与患者关系]二、主诉。
[主要症状及持续时间，例如：头痛伴呕吐3天]三、现病史。
患者于[发病时间]前无明显诱因出现[首发症状]，表现为[详细描述症状，如头痛为双侧颞部搏动性疼痛，程度中等，间断发作]。
随后逐渐出现[伴随症状，如呕吐，为非喷射性，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次]。
无发热、寒战，无肢体抽搐，无大小便失禁等症状。
发病后患者未予特殊处理，上述症状持续不缓解且有逐渐加重趋势，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断，如颅内压增高待查]”收入我科。
患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。
四、既往史。
1. 既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
3. 否认重大外伤、手术史。
4. 否认输血史。
5. 预防接种史随当地。
五、个人史。
1. 生于[出生地]，久居本地，否认疫区居住史。
2. 吸烟史：[有/无]，[若有：吸烟[X]年，平均[X]支/日]；饮酒史：[有/无]，[若有：饮酒[X]年，平均[X]两/日]。
3. 否认药物等不良嗜好。
4. 职业及工作环境：[具体描述工作内容及环境是否存在有害因素]。
5. 否认冶游史。
六、婚育史。
[结婚年龄]结婚，配偶体健。
育有[X]子/女，均体健。
七、家族史。
1. 家族中无类似疾病患者。
2. 否认家族中有遗传性疾病史，如癫痫、神经纤维瘤病等。
3. 家族成员健康状况：[描述父母及兄弟姐妹等主要家庭成员健康情况]。
八、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
2. 一般状况。
- 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
外科病历范文(共3页)
外科病历范文(共3页)外科病历范文
病史
个人基本信息
- 姓名：XXX
- 性别：女
- 年龄：50岁
- 职业：家庭主妇
主诉
患者主诉右侧乳房肿块，伴有疼痛。
现病史
患者于两个月前发现右侧乳房出现肿块，并伴有间歇性疼痛。
肿块大小逐渐增大，患者感到担忧并前来就诊。
既往史
- 无乳腺疾病史
- 无高血压、糖尿病等慢性病史
个人史
- 未吸烟、饮酒史
- 家族中无类似疾病史
检查结果
体格检查
- 一般情况：患者精神状态良好，体力正常。
- 乳房检查：右侧乳房可见一个直径约3cm的实质性肿块，质地较硬，可移动，与周围组织无粘连感，未见明显红肿。
影像学检查
- 乳腺超声：右侧乳腺实质内可见异常回声，边界清晰，结构紊乱。
实验室检查
- 乳腺组织穿刺活检：右侧乳腺组织中可见恶性细胞浸润。
诊断
经过乳腺超声和乳腺组织穿刺活检结果，结合临床症状表现，诊断为右侧乳腺癌。
治疗方案
手术治疗
计划行右侧乳房癌根治术。
化疗
计划术后行化疗，具体药物和方案待术后进一步确定。
支持治疗
术后将进行疼痛控制和营养支持等支持治疗措施。
随访计划
计划术后定期随访，包括体格检查、影像学检查和实验室检查，以及生活质量评估等。
结论
该患者经过综合检查和诊断，确诊为右侧乳腺癌，并计划行手
术治疗，术后考虑化疗。
预后和生活质量将在术后随访中进一步评估。
普外科一份完整病历范文
普外科一份完整病历范文姓名：张三年龄：44岁性别：男主诉：腹痛、恶心、呕吐2天病史回顾：患者张三，男，44岁，因突发腹痛、恶心、呕吐于2019年3月10日晚间来我院急诊就诊。
患者平素无特殊嗜好、无长期慢性病史。
患者于2019年3月8日因突然腹痛、恶心、呕吐于本院神经内科就诊，诊断为颅内出血，行紧急手术治疗。
因腹痛、恶心、呕吐，于2019年3月10日晚间由神内科转入本院普外科就诊治疗。
身体检查：体温：37.0℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
患者神志清楚，面色苍白，消瘦。
腹部轻度胀痛、可触及一定压痛点，未扪及明显的肝、脾肿大，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规：白细胞10.5×10^9/L，中性粒细胞占78.0%。
HBsAg、HIV、HAV、HEV、梅毒抗体均阴性。
血电解质，血糖尿素、肝肾功能检查均未见异常。
辅助检查：腹部CT检查显示肠壁强化、增厚，盲肠处可见结肠套叠，肝、胆、脾未见明显异常。
结直肠镜检查显示肠道节段受压，但未见明显肿物。
诊断：考虑结肠套叠，待进一步诊断。
治疗：于2019年3月11日上午行紧急手术治疗。
手术中发现，患者盲肠处有肠套叠现象，套叠长10cm，缺血时间约2h，行切除术。
术后患者恢复良好，无并发症并于2019年3月15日出院。
出院医嘱：1.遵医嘱继续口服药物，包括：抗感染药、止痛药等；2.避免剧烈运动，注意休息，按医嘱进行康复训练，恢复消化功能；3.定期复查肠功能及腹部影像学检查，观察动态。
4.诱导排泄，保证排便通畅。
以上病例通过检查、实验室检查与辅助检查后，初步得出结肠套叠的诊断，并及时进行了紧急手术治疗，治疗效果良好。
出院后，需要患者在医生的指导下继续口服药物和注意身体的运动与休息，同时定期复查肠功能和腹部影像学检查，以及保证排泄通畅。
在这里提醒广大患者，一旦出现类似的病症应及时就医，避免病情加重，同时进行科学合理的治疗，加速康复。
外科病历汇编
外科病历汇编病例1：颈部肿瘤患者男性，55岁。
近期发现颈部有一个肿块，逐渐增大，伴有疼痛和发热。
经过详细的体格检查和影像学检查，诊断为颈部肿瘤。
经过手术治疗，切除肿瘤并送病理检查，最终确定为恶性肿瘤。
病例2：骨折患者男性，30岁。
在运动中不慎摔倒，导致左臂骨折。
经过医生的诊断和治疗，患者接受了骨折复位和固定手术。
手术后，患者需要休息和康复治疗。
经过一段时间的治疗和康复，患者恢复良好，可以正常活动。
病例3：阑尾炎患者女性，25岁。
出现腹痛、发热和恶心等症状，经过医生的初步检查，诊断为阑尾炎。
经过进一步的影像学检查和血液化验，确定为急性阑尾炎。
经过手术治疗，切除阑尾并送病理检查，最终确定为阑尾腺癌。
病例4：疝气患者男性，65岁。
发现腹部有一个包块，逐渐增大并伴有疼痛。
经过医生的诊断和治疗，诊断为疝气。
经过手术治疗，患者接受了疝气修补手术。
手术后，患者恢复良好，可以正常生活和工作。
病例5：皮肤癌患者女性，70岁。
发现皮肤上有一个黑色斑块，逐渐增大并伴有瘙痒和疼痛。
经过医生的诊断和治疗，诊断为皮肤癌。
经过手术治疗和放疗，患者接受了皮肤癌切除手术和放射治疗。
经过一段时间的治疗和康复，患者恢复良好，可以正常生活和工作。
以上是外科病历汇编的部分病例，这些病例涵盖了各种外科疾病，包括肿瘤、骨折、阑尾炎、疝气和皮肤癌等。
这些病例表明外科医生需要具备丰富的临床经验和专业知识，才能准确诊断和治疗各种疾病。
同时，这些病例也表明外科医生需要关注患者的整体健康状况，包括其他疾病的存在和患者的身体状况，才能制定出最佳的治疗方案。
外科完整病历范文(完整)[2]
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普外科大病历姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村性别：女工作单位：无年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50民族：傈僳族病情叙述者：患者本人主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。
现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。
曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。
为进一步诊治收住我科。
自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。
个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。
家族史：父因胃癌于1968年病故。
母因“脑溢血于1976年逝世。
有二弟二妹，均健在。
女儿健在。
否认家庭遗传病史。
家庭中无类似疾病患者。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
普外科病历书写范文
普外科病历书写范文# 普外科病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如工人、教师等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，疼得厉害，就像有人在里面打架一样，都好几天了，还恶心，老想吐，可就是吐不出来多少东西。
”三、现病史。
患者在入院前[X]天，无明显诱因下突然出现腹部疼痛，疼痛位于[具体腹部位置，比如右上腹]，呈持续性钝痛，偶尔会有一阵剧痛，就像被谁突然狠狠拧了一把似的。
这疼痛还不老实，有时候会往周围窜一窜，像个调皮的小鬼。
刚疼起来的时候，患者以为是吃坏肚子了，就没太在意，心想拉个肚子就好了呗。
可是啊，这疼痛不但没减轻，还越来越严重，而且还开始恶心了。
看到食物就觉得反胃，吃啥吐啥，吐出来的都是些胃液啊，还有一些没消化的食物残渣，吐完了也没觉得舒服多少。
患者自己在家吃了点胃药，什么[具体胃药名称]，可一点用都没有，就像给老虎喂了颗糖豆，根本不起作用。
这几天患者的食欲是直线下降，看到啥都不想吃，整个人也没精神，感觉就像霜打的茄子一样。
而且肚子还感觉胀胀的，就像吹满气的气球，又难受又难受的。
大小便也不太正常，大便好几天才一次，干结得很，小便量也比以前少了，颜色还黄得像浓茶一样。
实在是熬不住了，这才来到咱们医院。
四、既往史。
患者过去身体还算可以，就像一辆经常保养的汽车，虽然有些小毛病，但总体还能跑。
小时候得过[具体疾病，如麻疹]，早就好了，就像一场暴风雨过去了，啥痕迹都没留下。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术，就拔过一次智齿，那也是好多年前的事儿了，就像一段被遗忘的小插曲。
平时也不抽烟，因为闻不了那烟味，觉得像烧焦的破抹布一样难闻。
偶尔会喝一点酒，但是不多，也就逢年过节的时候和亲戚朋友小酌一杯，不像那些酒鬼整天抱着酒瓶子。
外科完整病历范文
外科完整病历范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁科室，外科住院号，123456789。
主诉，右侧腹痛2天。
现病史，患者自述2天前开始出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
无发热、腹泻、便血、黑便等症状。
未就诊或治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史。
否认过敏史。
有吸烟史20年，无酗酒史。
个人史，职业为建筑工人，工作性质为重体力劳动。
饮食习惯不规律，偏好辛辣食物。
睡眠情况良好，无夜尿、多尿等症状。
家族史，父母健在，否认家族遗传性疾病。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及皮疹。
生命体征，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
腹部，腹壁柔软，未见明显肿胀，压痛明显，未见腹肌紧张，肝、脾未及及，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10^9/L。
C反应蛋白，阳性。
肝功能、肾功能及电解质正常。
影像学检查，腹部B超，右侧腹部见一直径约5cm的囊性结节，内部无明显回声。
诊断，右侧腹痛，待排除肠系膜淋巴结炎可能。
治疗方案，予以禁食、静脉输液，给予抗生素治疗及止痛治疗。
安排腹部CT检查，待明确诊断后给予相应治疗。
观察记录，患者给予禁食、静脉输液及抗生素治疗后，疼痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。
腹部CT检查显示右侧腹部囊性结节，符合肠系膜淋巴结炎。
给予手术治疗，术后恢复良好，出院。
出院医嘱，1.避免辛辣刺激食物，多食新鲜蔬菜水果，保持良好的饮食习惯。
2.避免剧烈运动，适当休息。
3.定期复查，遵医嘱进一步治疗。
4.保持心情舒畅，避免情绪波动。
5.避免吸烟，限制饮酒。
6.注意个人卫生，避免感染。
以上病历为真实病例，经患者本人同意并授权。
神经外科完整病历范文
神经外科完整病历范文病历。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁科室，神经外科。
主诉，右侧头痛伴恶心、呕吐3天。
现病史，患者自3天前开始出现右侧头痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胃液，每天约3-4次，呕吐后头痛稍有缓解。
头痛为持续性跳痛，疼痛部位位于右侧颞部，疼痛程度为6-7分，无放射痛。
伴有头晕、视物模糊，无耳鸣、耳聋。
无发热、头晕、抽搐、意识障碍等症状。
患者无既往头部外伤史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史、输血史，无过敏史。
既往史，否认。
个人史，否认吸烟、酗酒史。
家族史，否认家族遗传疾病史。
体格检查，T36.5℃ P80次/分 R18次/分 BP 130/80mmHg。
神志，清楚，对答切题。
皮肤粘膜，无黄染、紫绀。
淋巴结，未及肿大。
头部检查，头部无外伤，无局部压痛，颅神经无异常。
四肢肌力，5级。
生理反射，正常。
病理反射，未引出。
脑膜刺激征，阴性。
心肺腹，未见异常。
辅助检查：1.头颅MRI，右侧颞叶占位性病变。
2.头颅CT，右侧颞叶占位性病变。
3.脑电图，无异常。
4.血常规、生化、凝血功能，正常。
诊断，右侧颞叶肿瘤。
治疗方案，拟行右侧颞叶肿瘤切除术。
医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是一份典型的神经外科病历范文，患者主要症状为右侧头痛伴恶心、呕吐3天，经过详细的询问和检查，最终诊断为右侧颞叶肿瘤。
在治疗方面，拟行右侧颞叶肿瘤切除术。
希望患者能够配合治疗，早日康复。
外科护理病历范文
外科护理病历范文患者信息：姓名：李性别：女年龄：55岁入院日期：2024年1月1日诊断：左肺中叶肺腺癌主诉：患者自述因咳嗽咳痰，咳痰带血，体重下降，乏力等症状，于2个月前前往社区医院就诊。
胸部CT检查发现左肺中叶可疑恶性肿瘤。
患者经行肺纤维支气管镜活检，病理结果为肺腺癌。
入院体检：患者一般情况可，精神状态良好。
皮肤黏膜无黄染，呼吸平稳，四肢温暖，无浮肿。
心率为80次/分钟，血压为130/80mmHg。
呼吸音正常，无明显干湿罗音。
肺部听诊：左肺中下区可闻及湿性啰音。
辅助检查：1.胸部影像学检查：胸部X线显示左肺中叶密度增加，边界模糊。
胸部CT显示左肺中叶低密度影，密度不均，可见斑点状高密度影。
2.血常规：血红蛋白123g/L，白细胞计数8.5×10^9/L，血小板计数260×10^9/L。
3.肝功能及肾功能正常。
4. 甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）检测：AFP5.6 ng/mL（正常范围＜9.3 ng/mL），CEA 8.4 ng/mL（正常范围＜5.0 ng/mL）。
诊断：左肺中叶肺腺癌（未转移）。
治疗方案：1.放疗：计划行左肺中叶肿瘤放疗，总剂量为6000cGy，每日200cGy，连续治疗30次。
2.化疗：方案为奥沙利铂+卡铂，每3周为一个周期，共6个周期。
护理计划：1.呼吸护理：a.观察患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律，及时发现异常呼吸情况。
b.维持呼吸道通畅，嘱患者适当咳嗽，并配合进行气管抽吸。
c.加强患者的营养支持，保证充足的热量和蛋白质摄入，预防体力消耗过大。
2.食管护理：a.观察患者的饮食摄入情况，及时纠正饮食不足，避免营养不良。
b.提供适合患者的饮食，如软食、半流质饮食，避免食物进入气管导致误吸。
c.监测患者的体重变化，及时调整饮食方案。
3.心理护理：a.倾听患者的痛苦和不安，积极与患者沟通，提供心理支持。
b.教育患者及家属了解病情，提醒患者合理处理自己的情绪。
外科完整病历范文(完整)[2]
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普外科大病历工作单位：无主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。
现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一 块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大, 约有“核桃”大小。
曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗 效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B 超提示：“左乳房均质性肿块, 有恶变可能”。
为进一步诊治收住我科。
自发病以来，患者无高热、午后低热, 无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦, 食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫 苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。
个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、 麻风等传染病接触史。
月经史:13岁初潮，经期5到7 天,周期28到30 天,量中等无血块，无痛经, 40岁绝经 家族史：父因胃癌于1968年病故。
母因“脑溢血于1976年逝世。
有二弟二妹, 均健在。
女儿健在。
否认家庭遗传病史。
家庭中无类似疾病患者。
系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻 塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环姓名: 恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村性别: 年龄: 43岁 入院日期：2013年10月21日11:20婚否: 已婚 病史采集日期：2013年10月2111:10 籍贯: 怒江州福贡县 病史记录日期：2013年10月2114:50 民族：傈僳族病情叙述者：患者本人 “蚕豆”大小之肿系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。
外科病历范文
外科病历范文
病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，外科住院号，1234567。
主诉，右膝关节疼痛3个月。
现病史，患者3个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，疼痛性质为钝痛，伴有活动受限，无放射痛。
无明显外伤史，未予以特殊处理。
近期疼痛加重，出现夜间疼痛，伴有关节肿胀，活动受限，就诊于我院门诊，行右膝关节MRI检查示，右膝关节髌骨下软骨损伤。
既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无输血史。
个人史，饮食起居可，体重无明显变化。
家族史，无特殊。
体格检查，查体，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，
心率80次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，未扪及包块，
肝脾未及，双下肢无水肿，右膝关节压痛明显，活动受限，右膝关
节肿胀，右膝关节髌骨下压痛明显。
实验室检查，血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂等正常。
诊断，右膝关节髌骨下软骨损伤。
处理，给予右膝关节局部冷敷，口服非甾体抗炎药治疗，建议
手术治疗。
医嘱，患者需住院行右膝关节髌骨下软骨损伤手术治疗，手术
后需密切观察，避免剧烈运动，遵医嘱定期复查。
以上为患者的病历记录，希望患者能按照医生的建议进行治疗，配合医生的治疗措施，祝患者早日康复。
普外科门诊病历模板
普外科门诊病历模板
就诊日期：xxxx年xx月xx日
就诊科室：普通外科门诊
病历号：xxxxxx
主诉：患者xx岁，主诉xx天以来出现腹痛不适。
现病史：患者xx天前开始出现右上腹痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退等症状。
未经任何治疗，症状逐渐加重，无发热、寒战、腹泻等症状。
最近2天，腹痛加重，伴有右上腹肿块。
既往史：无特殊外科手术史，无过敏史，无长期用药史。
个人史：戒烟戒酒，体重维持正常，生活作息规律。
家族史：无特殊外科疾病史。
体格检查：
一般情况：患者意识清醒，神情痛苦。
皮肤黏膜：苍白，无黄疸。
胸廓：正常形态，无畸形。
腹部：腹壁无红肿，轻压有明显压痛，右上腹可触及质软较大肿块，边界不清，无反跳痛，无腹肌紧张，肝浊音界增宽。
肠鸣音：正常。
初步诊断：右上腹肿块、急性腹痛待明确诊断。
辅助检查：
1. 实验室检查：血常规、肝功能、胆固醇、乙型肝炎五项、血糖等常规血液检查。
2. 影像学检查：B超、腹部CT等进一步明确诊断。
治疗方案：
1. 卧床休息，禁食，静脉输液补充水分和营养支持。
2. 对症处理：如给予止痛药物缓解腹痛。
3. 根据辅助检查结果，进一步明确诊断后，采取相应治疗措施。
随访计划：根据患者病情，定期复查，并根据辅助检查结果调整治疗方案。
以上为患者普外科门诊病历，请遵医嘱配合治疗。
外科护理整体病历范文(3篇)
外科护理整体病历范文第1篇随着x月来到了xxx医院后的工作和学习，时间一点一点的在忙碌的工作中过去了。
一转眼，我们本次的实习也已经接近尾声了。
作为一名实习护士，在这段工作时间里，我严格履行自身的职责和义务，在xx科室的护理工作中，严格按照领导要求完成工作，积极仔细的打磨自身能力，提高作为一名护理人员的水准。
虽说就目前的情况来看，我与科室中的前辈们还有很大的差距，但比起实习之前的我，如今已经有了大不一样的改进！现将这段实习时期的自我鉴定如下：一、思想方面作为一名医护人员，我深知思想对工作的重要性。
为此，在这次的实习中，我积极发挥自身的学习能力，认真听取领导的教诲和引导。
在工作中努力培养了自身对病人对“关心、耐心、爱心”，以及对工作的“细心、小心、责任心”。
虽然我在实习阶段负责的大部分都是简单的任务，但我从未放松过对自己思想和行动上的要求，因为我知道，作为护士，思想是我们的根本，是必须严谨负责的存在！这段时间的锻炼，让我在思想上成长了许多。
二、工作方面在实习工作中，我一边积极的体会并累积临床的工作经验，一边也不忘钻研自己的能力和本领。
工作方面，我能严格按照规章制度完成自己的任务，并经常对自己进行反思、检讨。
巩固自己对工作的每一个行动，做到每次工作都再三确定，保证自己不会的因为疏忽犯下错误。
而在工作的锻炼中，我会经常去请教前辈和护士长。
且在有空的时候，大家都非常乐于给我指点和帮助，这让我在工作中的技巧变得越发的老练和熟悉，但我仍不忘自身的职责！在工作中绝不懈怠，保证了工作的准确和严谨。
三、生活方面实习阶段，我们离开了校园的生活。
虽然进入社会之后，无论是住所还是其他生活问题都给我带来了不少的困扰。
但同时，也锻炼了我的应变能力，让我能更加适应社会的生活，并大大增强了自身的独立能力。
如今，无论是在工作还是生活上，我都得到了较好的成长进步，但这还不能算是一名出色的护士，我还要继续努力，继续完善自己！让自己能在护理工作中独当一面，为病人、为医院做出更大的贡献，实现自己作为“白衣天使”的理想！外科护理整体病历范文第2篇1、该生在实习期间遵守医院和本科室的规章制度，护理操作规范，在实习中，能很好的将儿科护理学理论与实践相结合，反应灵敏，但又不擅自主张，称得上老师的好帮手。
中医外科病历范文
中医外科病历范文患者资料：姓名：王先生性别：男年龄：45岁职业：工人主诉：右侧膝盖疼痛2个月现病史：在工作中不慎跌伤右侧膝盖，疼痛逐渐加重，行走、上下楼梯都受到影响。
现病史：患者于两个月前在工作中不慎跌倒，导致右侧膝盖受伤，之后出现轻微肿胀和疼痛。
但未引起患者太大重视，没有及时治疗。
近一段时间膝盖疼痛逐渐加重，行走、上下楼梯都受到影响，尤其是在起床时、长时间静坐时和天气变冷时疼痛更加明显，严重影响了其日常生活和工作。
患者未有其他临床症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病和心脏病等慢性疾病史，无手术史，也无药物过敏史。
平时饮食和睡眠正常，精神状态一般良好。
个人史：患者从事体力劳动工作多年，日常健康状况较好，无过度饮酒等不良嗜好。
小学文化程度，对中医有一定认识。
体格检查：患者全身查体无明显异常，右膝部有明显压痛和肿胀，触诊时感觉明显受限，屈曲和伸展有困难。
活动受限已达20度左右。
胫前肌、股四头肌等肌肉萎缩明显，感觉正常。
神经系统查体和肝肾功能等方面无明显异常。
中医证候辨证：属于风湿冷痹证。
证属夹风寒湿，膝关节受凉，经气不畅，骨节气化，气滞血瘀，导致膝关节气滞血瘀、营卫失调。
临床表现为局部疼痛难忍，活动受限，关节红肿，肌肉萎缩，常有寒湿体质倾向。
中医治疗方案：方药：桂枝苏打汤加减。
方药组成：桂枝9克，白芍9克，炙甘草6克，生姜9克，苏叶9克，大枣10枚，粳米100克。
服法：将桂枝、白芍、甘草、大枣、生姜加水先煎取汁，再用10倍左右的清水煮粥，待粥煮成时先放苏叶，再下熟地，煮20分钟即可。
针灸：运用针灸辅助治疗，以疏通经络，活血化痰，消肿止痛为主要治疗手段，选取的主穴为：阳关、风市、委阳、足三里、下三丘等，加上热敷和艾灸，配合用药治疗，以加速康复进程。
其他治疗：建议患者注意保暖，避免寒湿刺激，注意饮食，多食用些富含营养的食物，以增强体质。
医师建议：该患者由于受伤后未及时治疗，病情加重，已经发展成为风湿冷痹病。
普外科病历范文
普外科[病例摘要]XXX,女性,50岁。
主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。
现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。
自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38。
5,故急诊来院。
病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。
既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。
个人史:无烟酒嗜好。
家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。
体格检查:体温38。
5,脉搏98次/分,血压120/75MMHG,呼吸20次/分急性痛苦病容,发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染。
锁骨上淋巴结无肿大。
气管居中,胸廓无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。
心率98次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。
腹部见外科情况。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。
外科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。
肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音。
肠鸣音无异常。
肛门指诊未见异常。
辅助检查:血常规:WBC18。
0X10`9/L。
腹部B超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。
胆总管直径0。
9CM。
胆囊明显增大,13CMX7。
5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。
5CM的强回声光团伴后方声影。
腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。
初步诊断:急性胆囊炎[诊断依据]右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。
寒战、发热,体温38。
5。
右上腹触到肿大胆囊,墨菲氏征阳性。
B超显示胆囊明显增大13X7。
5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。
5CM强回声光团,其后可见声影。
[鉴别诊断]1.胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。
一般穿孔前有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。
体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。
外科完整病历范文
我要一份完整的外科护理病历范本
外科护理病历
丁某，男性，18岁，高三学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶
囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮
肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d，到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg），尿常规检查示红细胞满视野/HP，蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心，头晕。
视力
模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
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外科完整病历范文(完整)[2]
普外科大病历
姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村
性别：女工作单位：无
年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20
婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10
籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50
民族：傈僳族病情叙述者：患者本人
主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。
现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。
曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。
为进一步诊治收住我科。
自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。
个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无烟、酒嗜好。
无食生鱼、生肉史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。
家族史：父因胃癌于1968年病故。
母因“脑溢血于1976年逝世。
有二弟二妹，均健在。
女儿健在。
否认家庭遗传病史。
家庭中无类似疾病患者。
系统回顾
五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
体格检查
一般状况 T:36.5℃， P:80次/分，呼吸20次/分，血压：125/80mmHg 发育正常：一般情况可，营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤及浅表淋巴结：全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。
无肝掌及血管蛛。
左腋下可触及三枚肿大之淋巴结，最大约1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。
颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅：头颅外形正常，无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。
轻度脱发。
眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。
巩膜无黄染。
角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。
双侧瞳孔等大同圆。
对光反射敏感，调节反应正常。
晶状体有轻度混浊。
视力粗测正常。
耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。
耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。
乳突无压痛。
鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。
通气良好。
鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。
口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。
牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。
牙发育正常。
无缺齿及义齿。
伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。
悬雍垂居中，扁
桃体不肿大，表面无脓性分性物。
咽部无充血及滤泡。
咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部：对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。
甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。
胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。
肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。
语音传导双侧相等。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
叩诊：左右心界正常，如右表所示。
左锁骨中线距前距正中线10cm 。
右(cm) 肋间左(cm)
1.0 Ⅰ 2
1.0. Ⅱ 3.5
1.5 Ⅳ 6
1.5 Ⅴ 8
听诊：心率80次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。
A2＞P2，未闻及心包摩擦音，
腹部
视诊：呈肥胖体型，腹式呼吸存在。
无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
脐外形位置正常，未见异常分泌物。
触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。
叩诊：腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，
听诊：肠鸣音正常2-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。
外阴及肛门：外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。
脊柱及四肢：脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。
活动好。
四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。
神经系统：四肢运动及感觉正常。
膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
专科检查：
视诊：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。
左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。
触诊：左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。
与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。
双乳头压之无溢液。
左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。
最大的约1.5×1×1cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。
右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。
辅助检查：
血常规Hb：116g/L,WBC：9.3×109/L,N：68%,L：32%,BT：1分CT:2分
尿常规：未见异常。
大便常规：未见异常。
X线检查：胸透及胸片见异常；钼靶摄片，左乳外上象限肿块呈不规则状，中心区密度较高，恶变可能性大，
B超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。
肝脏无占位性病变。
EKG：大致正常。
病历摘要：
患者女性，53岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5月余，近月来明显增大入院。
自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。
曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。
患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。
入院检查：一般情况佳。
皮肤、巩膜无黄染。
心、肺、腹无异常发现。
右乳房无异常。
左乳略小于右乳，
乳头偏向外上方，外上象限有轻度“桔皮样”改变，并可触及5×4×4cm之肿块，质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。
左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。
钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块，恶变可能性大。
最后诊断: 初步诊断：
1.左乳房包块性质待查（乳癌可能） 1.左乳房包块性质待查（乳癌可能）
病历书写者：
病历完成时间 2013年10月21日15：20。